Tác động của HIV/AIDS đối với phát triển chủ yếu xuất phát từ sự tổng hợp các tác động của dịch về kinh tế vi mô và kinh tế xã hội ở cấp hộ gia đình. Việc phân tích tác động của HIV/AIDS đối với kinh tế vi mô có ý nghĩa quan trọng vì một số lý do. Thứ nhất, hộ gia đình là tuyến phòng thủ đầu tiên vì họ là những ng−ời đầu tiên hứng chịu hậu quả của HIV/AIDS nếu nh− một trong những ng−ời thân của họ bị nhiễm hoặc chịu ảnh h−ởng (Hunter và Williamson 1998). Thứ hai, các đánh giá về tác động của dịch HIV/AIDS đối với kinh tế vĩ mô đ−a ra giả định về các mảng kinh tế vi mô làm cơ sở cho tác động về mặt vĩ mô. Không có đủ bằng chứng thực nghiệm về tác động kinh tế vi mô và đặc biệt là quy mô và cơ chế của tác động ở cấp hộ gia đình21. Thứ ba, nơi nào mà tác động về kinh tế vĩ mô không nhiều, nh− ở Việt Nam, thì cần phải tập trung đánh giá các tác động về kinh tế vi mô, vốn là những tác động khá lớn và trở nên tồi tệ hơn do sự kỳ thị và phân biệt đối xử. Cuối cùng và không kém phần quan trọng, các nghiên cứu ở cấp vĩ mô cung cấp ít thông tin về tác động phân bố của dịch HIV/AIDS, trong khi các phân tích về kinh tế vi mô sử dụng dữ liệu về hộ gia đình có thể làm sáng tỏ tác động của HIV/AIDS đối với tình trạng nghèo đói và bất bình đẳng trong các nhóm dân c− khác nhau.
Có một số thách thức về ph−ơng pháp khi nghiên cứu tác động của HIV/AIDS đối với hộ gia đình. Các thách thức này tr−ớc hết là liên quan đến một thực tế là HIV/AIDS bị kỳ thị rất nhiều và không chỉ có ở Việt Nam. Ph−ơng pháp nghiên cứu tr−ờng hợp đ−ợc chọn thay cho ph−ơng pháp điều tra vì một lý do kỹ thuật: vì tỷ lệ nhiễm HIV ở Việt Nam còn thấp, nên cần một mẫu hộ gia đình rất lớn cho việc điều tra mẫu thì mới có đủ con số hộ gia đình có ng−ời chung sống với HIV/AIDS. Hơn nữa, chi phí xét nghiệm HIV/AIDS cho số ng−ời lớn nh− vậy sẽ cực kỳ cao. Ngoài ra, do sự kỳ thị HIV/AIDS và khả năng ng−ời chung sống với HIV/AIDS từ chối tham gia trong một nghiên cứu nh− vậy, nên có thể là một cuộc điều tra với cỡ mẫu lớn sẽ có sai số lớn trong chọn mẫu. Cuối cùng nh−ng không kém phần quan trọng, việc xét nghiệm
19 Donahue (1998) xác định ba giai đoạn quản lý về thiệt hại/mất mát dựa trên các chiến l−ợc đối phó có thể đảo ng−ợc và không thể đảo ng−ợc: (1) Các cơ chế có thể đảo ng−ợc và hủy bỏ các tài sản tự bảo hiểm; (2) Hủy bỏ các công cụ sản xuất; và (3) Tình cảnh cơ cực.
20 Một nghiên cứu của Thái Lan cho thấy việc bán tài sản (kể cả các công cụ sản xuất nh− đất đai, gia súc và xe cộ) là biện pháp đối phó của gần 20% hộ gia đình bị ảnh h−ởng bởi HIV/AIDS, và 10% hộ gia đình vay m−ợn tiền (Pitayanon và cộng sự 1994).
21 Với con số bằng chứng về tác động kinh tế vĩ mô hiện có, việc tiếp tục điều tra tổng hợp khó có thể thu nhận đ−ợc nhiều thông tin bổ sung hơn (Greener 2002). Một trong những mảng thông tin bổ sung chủ yếu sẽ có tác dụng tăng c−ờng giá trị của việc đánh giá tác động về kinh tế vĩ mô là tác động của HIV/AIDS đối với hộ gia đình và tình trạng nghèo đói, và tìm hiểu các biện pháp can thiệp về xoá đói giảm nghèo có thể áp dụng tr−ớc những tác động về kinh tế vĩ mô (Greener và cộng sự 2000).
HIV cần phải giữ kín và trên tinh thần tự nguyện vì các lý do đạo đức, nên không thể xác định đ−ợc tình trạng nhiễm HIV của các thành viên trong hộ gia đình - dữ liệu cần thiết cho phân tích điều tra.
Phần III: Các phát hiện
Tác động trực tiếp của HIV/AIDS đối với hộ gia đình 3.1.1 Tác động qua kênh I - ảnh h−ởng chi tiêu
3.1.1.1 Chi tiêu cho dịch vụ y tế
Cuộc điều tra đã ghi lại tất cả các giai đoạn bệnh tật mà ng−ời chung sống với HIV/AIDS đã trải qua trong những tháng tr−ớc khi điều tra hoặc tr−ớc khi qua đời. 60% số ng−ời đ−ợc điều tra đã sử dụng dịch vụ y tế trong tháng tr−ớc cuộc điều tra hoặc tháng tr−ớc khi qua đời. Trong tổng số những ng−ời đ−ợc điều tra, trung bình mỗi ng−ời có 2,2 lần đi thăm khám sức khỏe tại cơ sở y tế, dao động từ 0 đến 10 lần đối với ng−ời bị nhiễm HIV/AIDS còn sống và đã qua đời. 1/3 số ng−ời chung sống với HIV/AIDS đã cho biết là đã đi khám chữa bệnh tại cơ sở y tế ít nhất là 1 lần trong tháng tr−ớc khi điều tra hoặc tr−ớc khi qua đời và 1/3 số ng−ời nhiễm cho biết là đã đi khám chữa bệnh tại cơ sở y tế 2 lần trong cùng thời gian đó. Khoảng 15% đã đi khám chữa bệnh ở cơ sở y tế trên 4 lần trong tháng tr−ớc khi điều tra hoặc tr−ớc khi qua đời. Không có sự khác biệt về số lần đi khám chữa bệnh trung bình giữa những ng−ời bị nhiễm HIV/AIDS còn sống và đã qua đời.
Điều thú vị là trung bình một ng−ời dân Việt Nam có 4,2 lần đi khám chữa bệnh ngoại trú và 0,062 lần đi nằm viện trong một năm22, dẫn đến số lần khám chữa bệnh trung bình hàng tháng là 0,33 lần (số liệu thô). Việc sử dụng dịch vụ y tế của những ng−ời nhiễm HIV/AIDS trong nghiên cứu tr−ờng hợp này là cao hơn 6 lần so với mức trung bình toàn quốc.
Biểu đồ d−ới đây cho thấy vấn đề sức khỏe th−ờng gặp nhất trong tháng tr−ớc khi điều tra hoặc trong tháng tr−ớc khi qua đời (trong tr−ờng hợp ng−ời đã qua đời do HIV/AIDS). Các vấn đề sức khỏe th−ờng gặp nhất là ho (36%), ỉa chảy (19%), sốt và ra mồ hôi trộm (13%) và nổi mụn trên da (10%). Biểu đồ 4: các vấn đề sức khỏe th−ờng gặp nhất Choáng váng Ho 36% Tiêu chảy 19% Nổi mụn trên da 10% Sút cân 6% Sốt/ra mồ hôi trộm 13% 2% Headache 8% Nôn 2% Khác 4%
Những ng−ời đã qua đời do các bệnh liên quan tới HIV/AIDS nằm liệt gi−ờng tr−ớc khi chết trung bình là 11 ngày (dao động từ 0 đến 30 ngày). Không có gì đáng ngạc nhiên khi con số này cao hơn trong số những ng−ời đang sống chung với HIV/AIDS, mà chỉ có 50% trong số họ thông báo không nằm liệt gi−ờng dù chỉ một ngày.
Trong số những ng−ời có biểu hiện bệnh và không đi khám chữa,1/3 (34,1%) đã nói là chỉ ốm đau nhẹ và không cần phải có sự chăm sóc chuyên môn. Trên 1/4 (27,3%) đã không có đủ
tiền, và hầu hết mọi ng−ời nói rằng bệnh tật không cứu chữa đ−ợc vì vậy đã không đi khám chữa.
Biểu đồ d−ới đây đã cho biết cơ sở y tế mà ng−ời nhiễm HIV/AIDS đã th−ờng sử dụng. Trong số những ng−ời đã sử dụng dịch vụ chăm sóc y tế tr−ớc khi qua đời 4 tuần hoặc tr−ớc khi điều tra, nơi chọn để th−ờng đi khám chữa nhiều nhất là bệnh viện tỉnh, thành phố (40,5%) và trung tâm y tế huyện (24,3%). Các cơ sở y tế t− nhân chỉ chiếm 1/10 số lựa chọn cho chăm sóc y tế. Tuy tỷ lệ này nhỏ hơn nh−ng vai trò của nó không phải là không quan trọng.
Không hề ngạc nhiên là trong các giai đoạn cuối của bệnh AIDS, mọi ng−ời có xu h−ớng sử dụng các cơ sở y tế nhiều hơn bình th−ờng. Các bệnh viện tỉnh chiếm 61% tổng số lần đã đi khám chữa bệnh trong tháng tr−ớc khi qua đời so với chỉ 33% trong nhóm những ng−ời sống với HIV/AIDS. Những ng−ời nhiễm HIV/AIDS ch−a biểu hiện bệnh d−ờng nh− muốn đến các cơ sở y tế ở gần nơi họ sống nh− trạm y tế xã, ph−ờng và phòng khám t− nhân.
Biểu đồ 5: Ng−ời nhiễm HIV/AIDS đến điều trị tại cơ sở y tế tr−ớc khi qua đời
Phòng khám hay bệnh viện huyện
26%
Bệnh viện tỉnh, khu vực hay trung −ơng 61% Bệnh viện hoặc bác sĩ t− nhân 9% Khác 4%
Biểu đồ 6: Những ng−ời nhiễm HIV/AIDS đến điều trị tại cơ sở y tế
Phòng khám hoặc bệnh viện huyện
41%
Bệnh viện tỉnh, khu vực hoặc trung −ơng
33% Bệnh viện hoặc bác sĩ t− nhân 15% Other 11%
Những ng−ời trong cuộc điều tra đã đ−ợc hỏi về lý do chọn dịch vụ. Tiêu chí đ−ợc đề cập nhiều nhất là sự tin t−ởng trong công bằng, tiếp đó là sự phù hợp về thời gian và địa điểm.
3.1.1.2 Chi tiêu cho chăm sóc sức khỏe
Hộ gia đình có ng−ời nhiễm HIV/AIDS bị ảnh h−ởng mặt này mặt kia đến tổng chi tiêu cho chăm sóc sức khỏe của hộ gia đình. Chắc chắn mà nói, chi phí chăm sóc y tế cho ng−ời nhiễm HIV/AIDS có xu h−ớng làm gia tăng tổng chi tiêu hộ gia đình cho vấn đề sức khỏe. Các thành viên khác trong gia đình, đặc biệt trong những hộ gia đình nghèo đói hay hạn chế về tài chính có lẽ phải dành một phần chi phí cho chăm sóc sức khỏe của chính họ cho ng−ời nhiễm.
Chi tiêu hộ gia đình cho chăm sóc sức khỏe đã đ−ợc tính và so với mức chi tiêu cho chăm sóc sức khỏe của hộ gia đình đ−ợc báo cáo trong các cuộc điều tra quốc gia. Thông tin về chi tiêu cho chăm sóc sức khỏe là chi phí liên quan đến sức khỏe của tất cả các thành viên trong hộ gia đình gồm chi cho chăm sóc nội trú, ngoại trú, tự điều trị, thăm khám sức khỏe chung và mua thuốc men. Dữ liệu chi phí trong bốn tuần đ−ợc thu thập hồi cứu.
Điều tra đã thu thập các thông tin về tất cả các loại chi phí y tế cho ng−ời nhiễm HIV/AIDS trong tháng tr−ớc khi tiến hành điều tra hoặc trong tháng tr−ớc khi qua đời. Trung bình chi phí cho y tế mỗi tháng là 1.012.000 đồng (67 USD), dao động từ 0 đến trên 6 triệu đồng (400 USD). Chi tiêu trung bình cho ng−ời nhiễm HIV/AIDS còn sống (846.000 đồng; 56 USD) thấp hơn chi cho ng−ời đã qua đời (1.570.000 đồng; 105 USD). Điều này không ngạc nhiên vì mức sử dụng dịch vụ chăm sóc y tế cao nhất th−ờng là tr−ớc lúc qua đời. Hơn nữa, thực tế là những ng−ời nhiễm HIV/AIDS trong tất cả các giai đoạn của ốm đau th−ờng đến điều trị ở bệnh viện tỉnh, thành phố cũng đóng góp cho sự chi tiêu này cao hơn. Hơn một nửa (52,5%) những ng−ời qua đời đã đến điều trị ở bệnh viện tỉnh, thành phố so với chỉ 1/4 (26,5%) của những ng−ời còn sống.
Trên một nửa (55,8%) các chi phí cho chăm sóc sức khỏe là thuốc men và 39,6% là chi tiêu từ túi cá nhân cho lệ phí khám bệnh. Chi tiêu đi lại không thấp - 125.000 đồng (8 USD) cộng thêm cho gánh nặng đối với hộ gia đình. Chi tiêu trung bình cho chăm sóc sức khỏe của ng−ời nhiễm HIV/AIDS trong tháng tr−ớc điều tra hoặc tháng tr−ớc khi qua đời đ−ợc trình bày trong bảng 5.
Bảng 5: Chi tiêu trung bình hàng tháng cho sức khỏe cho ng−ời nhiễm HIV/AIDS trong tháng tr−ớc khi điều tra hoặc tr−ớc khi qua đời23
Chi phí trung bình cho sức khỏe trong tháng tr−ớc
Đồng USD
Ng−ời nhiễm
HIV/AIDS đã qua đời 1.326.000 88
Ng−ời nhiễm
HIV/AIDS còn sống 765.000 51
Tổng 1.012.000 67
Điều tra y tế quốc gia của Việt Nam năm 2001 – 2002 báo cáo là trung bình mỗi năm ng−ời Việt Nam chi tiêu 217.000 đồng (15 USD) từ túi cá nhân cho y tế. Điều này nghĩa là mỗi tháng chi xấp xỉ 18.000 đồng (1,2 USD)24. Nếu một hộ gia đình có 4,4 thành viên nh− đã xác định trong Điều tra mức sống Việt Nam năm 2002, chi tiêu hộ gia đình hàng năm cho y tế t−ơng đ−ơng là 954.000 đồng (64 USD). Điều này t−ơng ứng với khoảng 80.000 đồng (5,3 USD) mỗi tháng. Nói một cách khác, chi phí cho chăm sóc sức khỏe cho một ng−ời nhiễm HIV/AIDS cao gấp m−ời ba lần chi phí trung bình cho chăm sóc sức khỏe của hộ gia đình Việt Nam không có ng−ời nhiễm HIV/AIDS.
Một câu hỏi khác cần quan tâm là liệu các hộ gia đình có cộng các chi tiêu lũy tích của hộ gia đình cho ng−ời nhiễm HIV/AIDS từ khi phát hiện tình trạng HIV cho tới lúc điều tra hay cho đến lúc qua đời không. Sai số do nhớ có lẽ đóng một vai trò trong trả lời những câu hỏi nh− vậy, đặc biệt khi ng−ời ta đã nhiễm HIV/AIDS trong nhiều năm. Do đó, dữ liệu đ−ợc báo cáo chỉ có thể đ−a ra một chỉ báo về quy mô t−ơng đối về chi tiêu lũy tích cho chăm sóc sức khỏe. Con số này dao động từ 0 đến 300 triệu đồng (20.000 USD) cho các hộ gia đình có ng−ời nhiễm HIV/AIDS và từ 50.000 đồng (3,33 USD) đến 70 triệu đồng (4.667 USD) cho các hộ gia đình có ít nhất một thành viên đã qua đời vì AIDS. Đây là số tiền khá lớn thậm chí đối với cả những hộ gia đình khá giả hơn.
Bảng 6: Chi tiêu cho chăm sóc sức khỏe lũy tích trung bình hàng năm (Đồng)
Thái Bình Hạ Long TP. HCM An Giang Tất cả các tỉnh Ng−ời đã qua đời do
HIV/AIDS 14.825.000 3.638.000 7.273.000 9.975.000 8.101.000 Ng−ời nhiễm HIV/AIDS
còn sống 5.334.000 2.207.000 20.542.000 4.126.000 9.013.000 Chi tiêu lũy tích cho chăm
sóc sức khỏe hàng năm tính theo tỉnh
8.146.000 2.827.000 16.003.000 5.739.000 8.704.000
Thực tế là những hộ gia đình có ng−ời nhiễm HIV/AIDS báo cáo đã chi tiêu cao hơn những hộ gia đình có thành viên qua đời vì HIV/AIDS. Điều này d−ờng nh− ng−ợc với thực tế. Tuy vậy, điều này có thể do thực tế là nhiều ng−ời qua đời do HIV/AIDS trong cuộc điều tra đã đ−ợc chẩn đoán vào giai đoạn muộn của bệnh (trong một số tr−ờng hợp đ−ợc chẩn đoán 9 hay 10 năm sau khi nhiễm bệnh). Do vậy, tổng chi tiêu cho chăm sóc y tế khó có thể −ớc tính đ−ợc. Khi nhận thức về HIV/AIDS tăng lên, t− vấn xét nghiệm tự nguyện và bí mật ngày càng sẵn có nhiều, thì khoảng thời gian từ lúc chẩn đoán đến lúc qua đời sẽ tăng lên và tác động thực sự
23 Có sự khác nhau lớn giữa các tỉnh. Số quan sát nhỏ nhất có giá trị trung bình nằm xa giá trị chung và vì vậy không báo cáo riêng chi phí của từng.
24
So sánh cần phải l−u ý vì Điều tra y tế quốc gia Việt Nam đã dựa vào trí nhớ trong 12 tháng qua, điều này th−ờng báo cáo không đầy đủ.
của HIV/AIDS đến hộ gia đình sẽ trở nên dễ đánh giá hơn và có lẽ sẽ lớn hơn so với ghi nhận hiện nay.
3.1.1.3 Chi tiêu cho tang lễ
Các gia đình có xu h−ớng mai táng nhanh chóng thành viên gia đình sau khi qua đời do HIV/AIDS và không tổ chức tang lễ lớn (th−ờng là một tục lệ ở Việt Nam). Điều này là do một vài yếu tố nh− kỳ thị và phân biệt đối xử của cộng đồng và lo sợ bị lây bệnh trong một số tr−ờng hợp. Các hộ gia đình đã nói rằng họ không tổ chức tang lễ lớn cho ng−ời nhiễm HIV/AIDS quá cố nh− họ đã tổ chức cho thành viên khác trong gia đình. Vì thế chi tiêu tang lễ cho ng−ời qua đời do HIV/AIDS có lẽ ít hơn cho lễ tang của ng−ời khác. Tuy nhiên, dữ liệu để khẳng định giả định này là ch−a có.
Bảng d−ới đây cho thấy khoảng dao động và giá trị trung bình của chi tiêu tang lễ cho 44 thành viên hộ gia đình đã qua đời do HIV/AIDS trong nghiên cứu. Rất thú vị là số tiền chi tiêu tang lễ cho ng−ời qua đời do HIV/AIDS là nam giới cao hơn gần hai lần số tiền chi tiêu cho nữ. Số tiền chi tiêu trung bình là 3.380.000 đồng (225 USD) và có thể đ−ợc coi là đáng kể, đặc biệt cho những hộ gia đình nguồn lực kiệt quệ sau khi chi trả cho việc điều trị chăm sóc y tế cho thành viên gia đình tr−ớc khi qua đời.
Bảng 7: Chi phí tang lễ cho ng−ời qua đời do HIV/AIDS
Trung bình (Đồng)
Giá trị tối thiểu