1. Triệu chứng xuất hiện đầu tiên: Đau Yếu chi Tê bì
1.7. Điều trị phẫu thuậ tu trong tủy sống
1.7.5. Vai trò của các phương tiện hỗ trợ phẫu thuật khác
Ngày nay, những phương tiện hỗ trợ phẫu thuật kĩ thuật cao sử dụng để mổ u trong tủy sống như máy đốt lưỡng cực, kính hiển vi phẫu thuật, dao siêu âm, theo dõi điện thế gợi trong khi mổ... khơng cịn là mới đối với các nước phát triển. Tuy nhiên, ở nước ta, ngoài máy đốt lưỡng cực đã được sử dụng rộng rãi, kính hiển vi phẫu thuật cũng mới chỉ có ở một vài trung tâm lớn, các phương tiện khác vẫn còn chưa được sử dụng trong lĩnh vực phẫu thuật thần kinh nói chung và phẫu thuật u trong tủy sống nói riêng.
Dao siêu âm, một dụng cụ hỗ trợ phẫu thuật dùng sóng siêu âm phá hủy mơ u thành dạng nhũ tương và hút chất nhũ tương ấy đi, là một công cụ “không thể thiếu” trong các cuộc mổ lấy u trong tủy sống đối với các tác giả ở các nước
phát triển trong giai đoạn hiện nay. Dao siêu âm được dùng để lấy đi phần ruột của u, tạo ra một khoảng khơng gian an tồn cho việc lấy phần vỏ của u, giảm các tác động lên tủy sống do động tác lôi kéo trong khi mổ gây ra [67],[25].
Việc theo dõi điện thế gợi trong khi mổ dựa trên nguyên lý tế bào thần kinh sẽ thể hiện sự thay đổi tính chất dẫn truyền trước khi xảy ra thương tổn không phục hồi, với việc ghi nhận thay đổi đó, phẫu thuật viên sẽ được cảnh báo sớm khi các tế bào thần kinh mới chỉ bị mất chức năng tạm thời, còn thời gian để cho phẫu thuật viên có thể đảo ngược được tình thế. Theo dõi điện thế gợi trong khi mổ giúp cho phẫu thuật viên tránh được việc gây thêm thương tổn cho tủy sống, kịp thời điều chỉnh các động tác làm nguy hại cho tủy sống. Ngày nay, phần lớn các tác giả có kinh nghiệm trong việc mổ u trong tủy sống đều cho rằng theo dõi điện thế gợi trong lúc mổ là một việc làm cần thiết Kothbauer (1997) [63], Stechison (1996) [69].
Nhiều phẫu thuật viên thần kinh sử dụng siêu âm khi mổ u trong tủy sống. Siêu âm giúp xác định vị trí khối u, vị trí của phần nang và phần đặc trong khối u, hạn chế số lượng bản sống phải cắt đi, hạn chế độ dài của khu vực mở tủy sống và đặc biệt là việc nhận định chính xác việc khối u đã được lấy hết chưa Lunardi (1994) [70], Mutsazaki H. (1992) [71].
1.7.6. Kĩ thuật mổ u trong tủy sống hiện đại
Việc đánh giá hình ảnh cộng hưởng từ trước mổ có vai trị rất quan trọng. Vị trí phần đặc của khối u, mối liên quan của khối u với tủy sống, đặc biệt là độ lớn của khối u sang hai bên và độ sâu của khối u cùng với mức độ xâm lấn của u vào mô tủy sống, mức độ rõ ràng của ranh giới u – mô tủy sống là những yếu tố cần được đánh giá [2],[3],[25].
Việc theo dõi điện thế gợi được tiến hành trong suốt cuộc mổ. Đường mổ được chọn là đường sau. Sau khi rạch da, siêu âm được dùng để xác định chính xác vị trí phần đặc của khối u, từ đó quyết định số lượng bản sống cần cắt đi. Một số tác giả chủ trương mở cung sau rồi đậy trở lại với mục đích
giảm thiểu các sang chấn cho tủy sống, ngăn ngừa dò dịch não tủy, bảo tồn độ vững của cột sống sau mổ [3],[25].
Sau khi bản sống đã được mở ra hoặc cắt đi, kính hiển vi phẫu thuật bắt đầu được sử dụng. Ban đầu chỉ cần phóng đại khoảng 4 – 6 lần. Màng cứng được mở suốt chiều dài của khu vực bản sống đã được cắt đi. Màng nhện được bóc tách ra khỏi màng ni. Khi bóc tách màng nhện cần bảo vệ các động mạch có khẩu kính lớn và các nhánh tận của các động mạch. Đến đây độ phóng đại của kính vi phẫu thuật được tăng lên đến 16 – 20 lần và đường giữa, vị trí của vách sau giữa, sẽ được nhìn thấy rõ ràng sau khi tĩnh mạch sau được tách ra. Tủy sống được mở ngay tại vách sau giữa. Việc mở tủy sống đúng đường giữa đôi khi quyết định sự thành công của cuộc mổ. Đối với một số u có phần “nổi” trên bề mặt tủy sống, thường là các u nguyên bào mạch máu, khơng cần mở theo đường giữa mà bóc tách ngay từ bao u vào. Sau khi mở tủy vào tới nơi có mơ u thì việc xác định được ranh giới u – mơ tủy sống có giá trị quyết định khả năng lấy hết u. Thường thì ranh giới của u có thể xác định được ở một điểm nào đó, đơi khi ranh giới của u khó xác định được ở phía bên này nhưng lại dễ dàng ở phía bên kia của khối u. Việc cố gắng bảo vệ ranh giới ở khu vực đã được xác định rất quan trọng vì cơ hội tìm ra ranh giới để bóc tách sẽ rất khó khăn khi đi vào bên trong phần ruột của khối u. Trong đa số trường hợp không nên lấy u nguyên khối mà chỉ nên lấy từng phần để tránh các tác động do lôi kéo khối u gây ra cho tủy sống. Mở vào bên trong u và dùng dao siêu âm lấy đi phần ruột của khối u đặc. Một số tác giả sử dụng laser để đốt cháy phần ruột của u. Sau khi lấy đi một phần ruột u, bắt đầu tiến hành bóc tách lấy bao u. Nhiều tác giả chủ trương dùng siêu âm xác định xem đã lấy hết u chưa. Nếu khi mổ mà không xác định được ranh giới tiếp xúc giữa u và tủy sống, cần lấy u từ từ dưới sự theo dõi sát sao của điện thế gợi. Ngoại trừ các u mỡ và một số u di căn, hiện nay các tác giả đều chủ trương lấy hết u Maroon J.C (1995) [72], McCormick (1998) [25].
Đa số các tác giả chủ trương đóng tủy sống bằng cách khâu màng ni hai bên mép chỗ mở tủy sống. Động tác này ngăn ngừa các rối loạn huyết động học của tủy sống và cho một hình ảnh đẹp khi chụp kiểm tra sau này. Tuy nhiên, vì sau mổ có một giai đoạn tủy sống phù nhiều nên động tác này đôi khi gây hậu quả ngược lại với mong đợi. Màng cứng được đóng kín hồn tồn, cung sau được đậy lại và cố định (nếu trước đó được mở), vết mổ được đóng lại theo từng lớp [73],[3],[25].
1.8. Xạ trị với u trong tủy sống
Marcus RB(1990) đã chứng minh rằng xạ trị đối với u trong tủy sống trước mổ sẽ gây viêm tủy, tổn thương đến những vi mạch trong tủy sống do đó gây ra thêm sự thiếu máu trong tủy sống [74]. Woodworth GF và cộng sự (2007) cũng đưa ra quan điểm đối với U thần kinh đệm bậc cao việc xạ trị trước hay sau mổ đều đưa đến những tiên lượng tồi sau mổ [75].
Brochi J và cộng sự (2006) 165 bệnh nhân được phẫu thuật lấy toàn bộ u: 104 bệnh nhân u tế bào ống nội tủy bậc thấp chỉ có 1 bệnh nhân tái phát sau 18 năm và có 3 ca tái phát trong số 61 u tế bào hình sao bậc thấp. Trong cả 2 nhóm bệnh nhân trên đều khơng được điều trị bổ trợ xạ trị sau mổ. Theo nghiên cứu của ơng nhóm bệnh nhân u thần kinh đệm bậc thấp chỉ được sinh thiết hoặc lấy một phần u có 7 bệnh nhân được chỉ định xạ trị, kết quả tất cả bệnh nhân đều tiến triển xấu hơn về mặt lâm sàng so với nhóm khơng được xạ trị. Đối với nhóm bệnh nhân u thần kinh đệm bậc cao dù có chỉ định xạ trị bổ trợ sau mổ hay không tất cả các bệnh nhân đều tử vong trong khoảng thời gian từ 9 tháng cho tới 3 năm [76].
Đối với trẻ em, xạ trị còn gây nên sự biến dạng tủy sống và gây tổn hại cho quá trình phát triển tủy sống của trẻ em. Ngoài ra, xạ trị đã được chứng minh là nguyên nhân sinh ra các u ác tính thứ phát ở não cũng như ở trong tủy sống Mut M (2004) [77], Narayan P (2003) [78]. Trong những năm gần đây với sự ra đời của nhiều loại hoá chất mới đã cho thấy hiệu quả cải thiện chất lượng sống và thời gian sống thêm cho trẻ. Do vậy, quan điểm xạ trị cho trẻ
em hiện nay là xạ trị trường chiếu nhỏ với liều xạ trị vừa phải nên các biến chứng của xạ trị cũng ít hơn.
1.9. Hóa trị đối với u trong tủy sống
Theo Hobbs và cộng sự (2016), trước đây hóa chất được chỉ định cho những trường hợp mà phẫu thuật và xạ trị khơng có hiệu quả hoặc chống chỉ định. Đối với u trong tủy ở trẻ em, hóa trị hiện nay đóng vai trị ngày càng quan trọng bởi vì những tác dụng phụ của việc xạ trị và sự nhạy cảm của u với hóa chất. Để tránh những tác dụng phụ của hóa chất lên trẻ em, các nhà khoa học đã sử dụng chiến lược mới điều trị hóa chất chỉ tác dụng lên một vùng mà có u trong tủy sống. Đối với u trong tủy ở người lớn, nhóm nghiên cứu cho thấy khơng có bằng chứng nào được đưa ra về việc dùng hóa chất trước hay sau mổ mà tăng thêm thời gian sống của bệnh nhân [2].
Đối với nhóm u lympho trong tủy sống, đầu tiên phẫu thuật được chỉ định lấy u sinh thiết. Về hóa chất methotrexate được chỉ định đầu tiên, tuy nhiên sự tái phát thường xảy ra sau 2 tháng điều trị[79]. Kasenda B và cộng sự (2015) đã chỉ ra phác đồ điều trị hóa chất khác cũng được cân nhắc là sử dụng dùng Methotrexate liều cao có phối hợp với temozolomide ở nhóm người cao tuổi làm tăng thêm tỷ lệ sống thêm [80].
Ngồi ra, một số hóa chất sử dụng trong điều trị u trong tủy sống lại có thể là tác nhân sinh ra u [9],[81].