1. Triệu chứng xuất hiện đầu tiên: Đau Yếu chi Tê bì
4.4.6. Kết quả phẫu thuật đối với chức năng thần kinh
Kết quả bảng 3.13 cho thấy hồi phục chức năng thần kinh chiếm tỷ lệ 55%, không thay đổi chiếm tỷ lệ 35% và suy giảm chiếm 10%. Võ Xuân Sơn (2006), kết quả phẫu thuật về mặt chức năng thần kinh có tỷ lệ tương ứng là hồi phục 65,1%, khơng đổi 20,9%, suy giảm 14% [7], tỷ lệ hồi phục trong nhóm nghiên cứu của Võ Xuân Sơn cao hơn và tỷ lệ suy giảm cũng thấp hơn so với nhóm nghiên cứu của chúng tơi.
Theo Fischer (1996) thì kết quả hồi phục chức năng thần kinh là 18,6% không đổi 52,2% và suy giảm 29,2%, nếu so sánh từng tỷ lệ thì thấy kết quả trong nhóm nghiên cứu của chúng tơi có khả quan hơn [48].
Đối với nhóm u mạch (u nguyên bào mạch máu và u mạch thể hang) có tỷ lệ phục hồi là 71%. So với nhóm U thần kinh đệm, chúng tơi thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (α=0,05). Đặc biệt khơng có bệnh nhân nào suy giảm chức năng thần kinh sau mổ. Đây là tỷ lệ phục hồi khá cao và cũng phù hợp với các nghiên cứu trên thế giới, theo Sandalcioglu và cộng sự (2005) đã phẫu thuật 17 bệnh nhân nhóm u mạch (9 u mạch thể hang và 8 u nguyên bào mạch máu) tỷ lệ phục hồi chức năng thần kinh 16/17 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 94,1% [89].
4.4.7. Kết quả phẫu thuật với khả năng lấy u
Kết quả bảng 3.14 cho thấy,lấy hết u và gần hết u có kết quả điều trị hồi phục cao hơn so với chỉ lấy một phần u và sinh thiết, tuy nhiên sự khác biệt này khơng có ý nghĩa thống kê với p = 0,11 (χ2 Test).
Điều này đã được nhiều tác giả khăng định rằng việc cố gắng lấy u hết u của bệnh nhân u trong tủy là mục đích của cuộc mổ u trong tủy, việc lấy hết u cần được thực hiện khi có thể, nhất là khi thấy được ranh giới giữa u và mơ tủy sống, cịn khơng thì việc lấy hết u là rất khó khăn, đơi khi nguy hiểm và vơ nghĩa.
Ý nghĩa của lấy hết u đóng vai trị quan trọng trong hầu hết các phẫu thuật nói chung, trừ một số loại u ác tính cao. Với u trong tủy càng có ý nghĩa hơn khi xạ trị và hóa chất hầu như khơng có tác dụng với u (xạ tri đã được chứng minh là thường gây ra hoại tử tủy sống, ở trẻ em còn gây biến dạng tủy, tổn hại đến phát triển tủy sống, ngồi ra nó cịn được chứng minh là ngun nhân gây ra u ác tính thứ phát ở não, Epstein (1993) [15], McComick (1996) [9], Hobbs (2016) [2].
Những yếu tố thuận lợi lấy hết u bao gồm: u lành tính, ranh giới rõ, vị trí ống tủy rộng, ít chức năng (tủy sống thắt lưng). Vai trị phát hiện sớm có ý nghĩa quan trọng khi kích thước u chưa quá lớn cũng dễ lấy toàn bộ u.
Lấy u toàn phần trước hết làm giảm kích thước chèn ép tủy và rễ thần kinh, hơn nữa làm tuần hoàn mạch máu tủy lưu thơng lại, giảm thời gian tái phát u. Đó là cơ sở khẳng định làm cải thiện các triệu chứng sớm sau mổ (đau, liệt..). Khi so sánh gián tiếp sẽ thấy nhóm bệnh nhân lấy một phần hay sinh thiết sẽ khơng có mối liên quan có ý nghĩa với các triệu chứng lâm sàng cải thiện sau mổ cải thiện chức năng thần kinh sau mổ.
Lấy hết u hay gần hết không là nhiệm vụ q khó khăn, tuy nhiên cũng địi hỏi phẫu thuật viên chuyên sâu, nhiều kinh nghiệm trong chuyên nghành
phẫu thuật thần kinh. Đặc biệt, ngày nay được trang bị các phương tiện hiện đại như dao siêu âm, kính vi phẫu làm tiên lượng mổ ấy u tốt hơn rất nhiều.
Tuy nhiên, những khó khăn cũng khơng nhỏ. Trước hết là thời điểm phát hiện trên bệnh nhân nước ta là chậm, u to, xâm lấn. Các vị trí cũng quan trọng, u ở cổ đặc biệt những trường hợp u lan đến hành tủy dễ nguy cơ suy hô hấp (trong nghiên cứu này là u tủy cổ và % lan tới hành tủy), khi lấy u hết sức lưu ý biến chứng này. Khi u ở tủy ngực, trong ống tủy rất hẹp, khả năng liệt nặng hơn sau mổ rất cao. Nhiều trường hợp chỉ là sinh thiết, mở ống tủy giải ép cũng dẫn đến liệt tăng sau mổ. Một số trường hợp thực sự khó khăn như u ác tính, di căn, chảy máu…, làm tiên lượng xấu sau mổ rất cao.
Tóm lại, nhiệm vụ lấy hết u là mục đích chính khi mổ u trong tủy. Mặc dầu khơng phải lúc nào cũng đạt được nhưng sự cố gắng đó có cơ sở và là dấu hiệu tiên lượng tốt cho bệnh nhân.
4.4.8. Kết quả phẫu thuật với hai loại u thường gặp
Kết quả bảng 3.13. Tỷ lệ hồi phục của u màng ống nội tủy là 66,67% không đổi 38% suy giảm là 14,33%, các tỷ lệ tương ứng đối với u tế bào hình sao là hồi phục 44,44%, khơng đổi 44,44%, suy giảm 11,11%.
Trong nghiên cứu của chúng tôi u màng ống nội tủy phát triển chậm, do đó khả năng lấy hết u là khả thi. Khi mổ, khối thấy khá rõ ranh giới, ít chảy máu và dễ hút. Trong mổ dùng kính vi phẫu là bắt buộc, các phương tiện khác như dao siêu âm giúp cho việc lấy toàn bộ u diễn ra thuận lợi hơn. Kỹ thuật góp phần quan trọng, khi mở vào tủy theo khe giữa trung tâm ở tủy sau làm hạn chế tổn thương và phá hủy mạch máu nuôi tủy. Aghakhani (2008) và cộng sự đã phẫu thuật 82 ca u màng tế bào ống nội tủy chỉ có 30% số ca cải thiện chức năng thần kinh sau mổ, 60% giữ nguyên và 10% tiến triển xấu hơn[90]. Theo Hsu W (2009), 55/68 (81%) u tế bào ống nội tủy đã được lấy tồn bộ trong đó chỉ có 16 bệnh nhân (25%) cải thiện chức năng thần kinh, 42 bệnh nhân (66%) giữ nguyên và 6 bệnh nhân (9%) xấu hơn sau mổ[91].
Trong cả 2 nghiên cứu trên các tác giả đều công nhận rằng việc lấy hết u đối với u màng tế bào ống nội tủy có liên quan với tiên lượng chức năng thần kinh sau mổ.
Đối với nhóm U tế bào hình sao tỷ lệ phục hồi chức năng thần kinh trong nghiên cứu của chúng tôi là cao hơn so với nghiên cứu của Karikari (2011) chỉ có 4,8% là hồi phục, 47,6% giữ nguyên và 47,6% tiến triển xấu hơn so với trước mổ [92]. Graces-Ambrossi (2009) theo dõi trên 101 bệnh nhân mổ U tế bào hình sao, tỷ lệ thiếu hụt chức năng thần kinh về mặt cảm giác và vận động đối với lấy hết u hoặc lấy một phần u, tiên lượng về mặt chức năng sau mổ là như nhau, khơng có sự khác biệt về ý nghĩa thống kê. Để giải thích về kết luận này, ơng cho rằng U tế bào hình sao có ranh giới khơng rõ ràng với tủy sống, việc cố lấy hết u sẽ làm thương tổn thêm cho tủy. Do đó, đối với u tế bào hình sao, chỉ nên lấy một phần chứ khơng nên lấy tồn bộ [93].
Trong nhóm u thần kinh đệm độ ác tính cao, chỉ có 1/7 bệnh nhân chức năng thần kinh tốt hơn sau mổ từ độ IV thành độ III. Còn lại 6/7 bệnh nhân kết quả giữ nguyên hoặc xấu hơn. Theo Nakamura (2008) có 12/68 bệnh nhân chẩn đốn u thần kinh đệm độ ác tính cao, về tiên lượng chức năng thần kinh sau mổ kém hơn so với trước mổ rất nhiều. Tất cả nhóm bệnh nhân trên, chức năng thần kinh sau mổ đều giảm so với trước mổ, đặc biệt có 5/12 bệnh nhân từ độ II giảm xuống độ IV sau mổ [88]. Cũng theo Brotchi và cộng sự (2006), đối với u thần kinh đệm có độ ác tính cao, việc điều trị sau mổ tốt nhất là chăm sóc giảm nhẹ. Nhóm bệnh nhân sau mổ của ơng đều được chỉ định hóa chất, xạ trị bổ trợ. Tuy nhiên tất cả bệnh nhân của ơng đều tử vong trong vịng từ 9 tháng tới 3 năm [76].
Với kết quả nghiên cứu như trên, chúng tơi cũng khuyến khích trong khi lấy u nên sinh thiết tức thì. Khi biết được qua giải phẫu bệnh, kết hợp với lâm sàng làm phẫu thuật viên có được chiến lược tốt hơn với cuộc mổ.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 40 trường hợp u trong tủy sống được nhập viện điều trị và phẫu thuật tai Bệnh viện Việt Đức và Bệnh viện Đại học Y Hà Nội chúng tôi rút ra được một số kết luận sau:
1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
1.1. Đặc điểm lâm sàng của u trong tủy sống
- U trong tủy chiếm tỷ lệ 20,4% trong tổng số u tủy chung.
- Tuổi mắc bệnh trung bình là 41,4 ± 15,16 tuổi, tuổi nhỏ nhất mắc u trong tủy sống là 14 tháng, tuổi cao nhất là 74 tuổi.
- Khởi phát bệnh thường là triệu chứng đau chiếm 60%, nhưng triệu chứng lâm sàng khi nhập viện chủ yếu là rối loạn vận động chiếm 87,5%.
-Tiến triển bệnh âm thầm, thời gian ủ bệnh trung bình là 13,43 ± 19,2 tháng, ngắn nhất là 15 ngày, dài nhất là 84 tháng. Bệnh nhân đến nhập viện trong thời gian 6 tháng chiếm tỷ lệ 57,5%.
- Các triệu chứng lâm sàng của u trong tủy thương thấy là đau, rối loạn vận động, rối loạn cảm giác, rối loạn cơ tròn, rối loạn hô hấp, với các đặc điểm sau:
+ Đau thường là đau tại một điểm cố định tại cột sống.
+ Rối loạn cảm giác và rối loạn vận động thường biểu hiện lâm sàng bằng hội chứng cắt ngang tủy sống (rối loạn cảm giác dưới tổn thương chiếm 60%, rối loạn vận động dưới tổn thương chiếm 70%).
1.2. Đặc điểm cận lâm sàng
- U thường gặp ở vùng tủy cổ và tủy ngực (tủy cổ chiếm 37,5%, tủy cổ- ngực 15%, tủy ngực chiếm 20%). Chiều dài u tính theo đốt sống trung bình là 3,51 ± 1,67 đốt sống, dài nhất là 7 đốt sống.
- Hình ảnh học của u: ranh giới u rõ và không rõ trên cộng hưởng từ khơng thấy có sự khác biệt lớn (u màng ống nội tủy: rõ chiếm 57,14%, không rõ 42,86%).
- Giải phẫu bệnh: chủ yếu gặp hai loại u là u màng ống nội tủy và u tế bào sao chiếm tới 75% tống số u trong tủy (Ependymoma chiếm 52,5% và u tế bào sao chiếm 22,5%).
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật u trong tủy
- Thời gian nằm viện trung bình là 7,14 ± 3,52 ngày.
- Khả năng lấy hết u và gần hết chiếm 55%
- Biếm chứng sớm 20%, biến chứng muộn 2,5%, khơng có trường hợp nào tử vong sau phẫu thuật.
- Kết quả hồi phục chức năng thần kinh 55%, không đổi 35%, suy giảm 10%.
-Khả năng lấy hết u và gần hết u cho kết quả hồi phục tốt hơn so với lấy một phần u hay chỉ sinh thiết u.
- Kết quả phẫu thuật nhóm u mạch tốt hơn nhóm u thần kinh đệm về mặt phục hồi chức năng.
- Nhóm u thần kinh đệm ác tính trong tủy sống tiên lượng sau mổ rất kém, chỉ có 14,2% chức năng thần kinh là tốt hơn so với trước mổ.
KIẾN NGHỊ
Qua những kết luận trên, chúng tôi xin đưa ra một số đề xuất như sau: - Trong chẩn đoán lâm sàng, cần chỉ định rộng chụp cộng hưởng từ cho bệnh nhân nhằm chẩn đoán sớm u trong tủy sống. Khi đã chẩn đoán u trong tủy sống cần tiến hành phẫu thuật sớm nhất có thể.
- Tăng tỷ lệ sinh thiết tức thì đối với u trong tủy sống. Từ đó có chiến lược phẫu thuật và điều trị hỗ trợ sau mổ cho bệnh nhân đạt được hiệu quả cao nhất.
- Áp dụng nhiều hơn điện thế gợi thần kinh trong mổ, để tránh làm thương tổn tủy sống trong lúc phẫu thuật.
- Với tiên lượng sau mổ rất tồi, chúng tôi kiến nghị cần thêm những nghiên cứu đối với U thần kinh đệm ác tính trong tủy sống.
1. Barker DJ, Weller RO, Garfield JS (1976), Epidemiology of primary tumors of the brain and spinal cord: a regional survey in southern England. J Neurol Neurosurg Psychiatry 39:290-296.
2. JG Hobbs et al (2016), Intramedullary Spinal Cord Tumors: A Review and Discussion of Surgical Rationale, World Spinal Column Journal, Volume 7(2), 65-83
3. Brotchi J., Dewitte O., Levivier M., Bal’eriaux., Vandesteene A., Raftopoulos C., Flament – Durand J., Noterman J., (1991), A survey of 65 tumors within the spinal cord: surgical results and the importance of preoperative magnetic resonance imaging, Neurosurgery 29(5): 651 – 6, discussion 656 – 657.
4. Elsberg CA (1925), Tumors of the spinal cord and the symptoms of
irritation and compression of the spinal cord and nerve roots:
Pathology, symptomatology, diagnosis and treatment. New York, Hoeber.
5. Elsberg CA BE: The operability of intramedullary tumor of the spinal
cord: A report of two operations with remarks upon the extrusion of intraspinal tumors. Am J Med Sci: 636 – 689, 1911.
6. Greenwood J.,(1963), Intramedullary tumors of the spinal cord. A follow- up study after total surgical removal, J Neurosurgery 20, 665 – 668.
7. Võ Xuân Sơn (2006), Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị u trong tủy
sống bằng vi phẫu thuật, Luận án Tiến sĩ y học. Đại học Y dược thành
phố Hồ Chí Minh
8. Daniel Kim, Ung-kyu Chang, Se-Hoon Kim, et al (2008), Tumors
10. Cooper P.R., (1989), Outcome after operative treatment of intramedullary spinal cord tumors in adults: intermediate and long-term results in 51 patients, Nerosurgery 25(6), 855 – 859.
11. Wood E.H., Berne A.S., Taveras J.M., (1954), The value of radiation therapy in the management of intrinsic tumors of the spinal cord
Radiology, 63, 11-24.
12. Greenwood J.(1967), Sugical removal of intramedullary tumor, J
Neurosurgery 26, 276 – 282.
13. Yasargil MG, De Preux J (1975) Experiences microchirurgicales dans 12 cas d’hemangioblastomes intramedullaires, Neurochirurgie
21: 425 – 434.
14. Dewitte O Brotchi J và Levivier M (1991), A survey of 65 tumors within the spinal cord: sursical results and the importance of preoperative magnetic resonance imaging, Neurosurgery, 29, 652– 657.
15. Epstein F.J., Farmer J.P., Freed D., (1993), Adult intramedullary spinal cord ependymomas: the result of surgery in 38 patient, J Neurogugery 79(2), 204 – 209.
16. Dương Chạm Uyên (1980), Chèn ép tuỷ do u, Bệnh học ngoại khoa,
Nhà xuất bản Y Học, Hà Nội.
17. Trần Mạnh Dũng (1995), Đặc điểm lâm sàng, điều trị ngoại khoa u rễ
thần kinh và u màng tuỷ tại bệnh viện 103, Luận văn thạc sỹ y học,
học viện Quân Y, 22-24.
18. Phạm Đức Hiệp (2003), Nghiên cứu đặc điêm hình ảnh cộng hưởng từ
của u rễ thần kinh tuỷ sống , Luận văn thạc sỹ y học, Đại học Y Hà
20. Trịnh Văn Minh (2012), Giải phẫu người-hệ thần kinh-nội tiết tập 3,
Nhà xuất bản y học, Hà Nội, 50-84.
21. Phạm Gia Triệu (1998), Chẩn đốn u tuỷ sống, Tạp chí y học quân sự, 4, 49-50.
22. Nguyễn Hùng Minh (1994), Nghiên cứu chẩn đoán sớm và điều
trị ngoại khoa u tuỷ tại bệnh viện 103, Luận án PTS y học, Học
viện Quân Y, Hà Nội.
23. Nettter F.H (1999), Atlas giải phẫu người, Nhà xuất bản Y học, in lần thứ 3, Hà Nội, 171 – 173
24. Brassier G., Destrieux C.,Mercier P., Velut S., (1996), Anatomy of the
spinal cord, Intramedullary Spinal Cord, Thieme, New York, 1-8.
25. McCormick P.G., Prestigiacomo C.J., Stein B.M., (1998),
Microsurgery for intramedullary Cervical Spinal Cord Tumor,
Essentials of Spinal Microsurgery, Lippincott – Raven, Philadelphia, 569 – 583.
26. Truex R.C., Carpenter M.B., (1969), Gross consideration of the central
nervous system, Human neuroanatomy, The Williams & Wilkins
Company, Baltimore, 26 – 58. 142.
27. Mauguiere F., Ibanes V., Turano G., Garaussus P., (1996), Neurophysiology, Intramedullary Spinal Cord Tumors, Thieme, New York, 24 – 32.
28. Ruch T.C., (1969), Neural basis of somatic sensation, Neurophysiology, W.B. Saunders Company, Philadelphia 318 – 344. 29. Connolly, E.S., (1982), Neural basis of somatic sensation,
tumors. Report of three cases, J Neurosurg 69(2), 295 – 300.
31. Brotchi J., Fischer G.,(1996), Treatment, Intramedullary Spinal Cord
Tumors, Thieme, New York, 60 – 84.
32. Jouvet A., Salmon I., Tommasi M., Saint-Pierre G., Rousselet M.C., (1996), Neuropathology, Intramedullary Spinal Cord Tumors, Thieme, New York, 21 – 23.
33. Kleihues P., Cavennee K., (2000), World Health Organization
Classification of Tumors: Pathology & Genetics Tumors of the Nervous System. International Agency for Research on Cancer, WHO, 1- 253.
34. Ferrante L., Mastronardi L., Celli P., Lunardi P., Acqui M., Fortuna A., (1992), Intramedullary spinal cord ependymomas – A study of 45 cases with long-term follow-up, Acta Neurochir Wien 119(1-4), 74-79.
35. Guidetti B., Fortuna A., (1967), Surgical treatment of intramedullary hemangioblastoma of the spinal cord, J Neurosurg 27: 530 – 540.135