1. Triệu chứng xuất hiện đầu tiên: Đau Yếu chi Tê bì
4.4.1. Chỉ định phẫu thuật
Trước đây theo McCormick vì tính chất phát triển khơng ngừng của đại đa số u trong tủy, nên việc phẫu thuật lấy u cần được tiến hành ngay sau khi phát hiện có u. Mục đích của cuộc mổ là ngăn ngừa những tổn thương thần kinh tiếp theo sẽ có nếu chưa mổ lấy u ngay, vì kết quả mổ cho thấy trong nhiều trường hợp, các chức năng thần kinh sau mổ chỉ dừng lại ở mức giống như tình trạng trước mổ.
Chỉ định mổ chỉ được cân nhắc trong một số trường hợp như u nội tủy di căn, nếu tình trạng lâm sàng còn tốt và xác định được thời gian sống cịn được kéo dài thì bệnh nhân mới được chỉ định mổ Goh K.Y (1997) [86], McCormick (1996) [9].
Trong nghiên cứu của Võ Xuân Sơn, thì đa số các trường hợp được chỉ định phẫu thuật ngay khi phát hiện u.
Theo ghi nhận của McComick (1996) và Connolly (1996) thì tình trạng chức năng thần kinh của bệnh nhân vẫn ổn định trong giai đoạn các triệu chứng lâm sàng còn đang ở mức mơ hồ, nhưng khi các triệu chứng lâm sàng đã rõ rệt thì chức năng thần kinh của người bệnh u trong tủy sẽ suy giảm nhanh chóng [9]. Vì vậy việc can thiệp phẫu thuật đối với bệnh nhân u trong tủy khi tình trạng chức năng thần kinh cịn ổn định là cần thiết.
Ngày nay với sự phát triển không ngừng của các phương tiện hỗ trợ cho phẫu thuật cũng như trình độ phẫu thuật viện khơng ngừng được cải thiện, tại bệnh viện Việt Đức, Đại học Y Hà Nội thì việc chỉ định phẫu thuật cũng được tiến hành ngay sau khi có chẩn đốn xác định u trong tủy, nhưng với một số
trường hợp như u nằm ở vị trí “ hiểm” (u vùng hành tủy), hay loại u mà phẫu thuật không đem lại kết quả nhiều như mong đợi của người bệnh cũng như phẫu thuật viên thì việc chỉ định mổ chủ yếu lại dựa vào tình trạng tiến triển lâm sàng của bệnh.
4.4.2. Khả năng lấy u
Trong số 40 trường hợp nghiên cứu thì tỷ lệ lấy hết u và gần hết u chiếm 55% (kết quả bảng 3.9) thì kết quả của mẫu nghiên cứu này thấp hơn so với tỷ lệ lấy hết u và gần hết u của Võ Xuân Sơn (2006) là 95,45% [7].
Kết quả bảng 3.10 cho thấy mức độ lấy hết u và gần hết u ở u ống màng tủy cao hơn so với ở u tế bào hình sao (66,66% so với 44,44%).
Kết quả lấy hết u, gần hết u đối với hai loại u màng ống nội tủy và u tế bào hình sao của Võ Xuân Sơn (2006) là 100% đối với u màng ống nội tủy và 94,7% đối với u tế bào hình sao cao hơn so với kết quả lấy u của hai loại u trong nghiên cứu của chúng tôi.
Các tác giả đều nhận thấy rằng, việc lấy u trong tủy triệt để là cần thiết và cho kết quả tốt hạn chế khả năng tái phát, nhưng cũng cần lưu ý rằng việc lấy triệt để u chỉ được thực hiện khi có thể, nhất là khi thấy được ranh giới giữa u và tổ chức tủy lành. Cịn khi khơng thấy được ranh giới thì việc lấy bỏ u triệt để là rất khó khăn và nguy hiểm, nhiều khi việc lấy hết u sẽ trở nên vô nghĩa Fischer (1996), Hobbs (2016) [2],[87].
Tuy nhiên, trong thực tế lâm sàng thì việc phẫu thuật lấy tồn bộ u, hay lấy một phần cũng như sinh thiết u cịn phụ thuộc vào vị trí của u, tính chất của u, ranh giới giữa u và phần tủy lành (việc này phụ thộc vào đánh giá trực tiếp của phẫu thuật viên), tình trạng người bệnh và khơng phải lúc nào cũng làm được. Chính vì thế việc chỉ định lấy bỏ tồn bộ u là điều cần thiết khi u nằm ở vị trí thuận lợi, tình trạng bệnh nhân cho phép.
Mặt khác cũng cần cân nhắc đến những di chứng hay những thiếu hụt thần kinh có thể do tác động của phẫu thuật gây ra cho người bệnh.
4.4.3. Thời gian phẫu thuật
Thời gian phẫu thuật trung bình là 181,71 ± 54,91 phút, thời gian phẫu thuật ngắn nhất là 120 phút, dài nhất là 300 tương đồng với kết quả nghiên cứu của Võ Xuân Sơn (2006) là thời gian phẫu thuật trung bình 214,7 phút, ngắn nhất là 120. Tác giả Võ Xuân Sơn gặp trường hợp thời gian phẫu thuật dài nhất là 660 phút lý do này là do có trường hợp u tồn tủy kéo dài 22 đốt sống, trong nhóm nghiên cứu của chúng tơi khơng có trường hợp nào độ dài u quá 7 đốt sống.
4.4.4. Biến chứng sau phẫu thuật
Khơng có bệnh nhân nào tử vong sau mổ trong thời gian nằm viện, Võ Xuân Sơn (2006) có tỷ lệ tử vong là 2,27% [7], Fischer (1996) tỷ lệ tử vong là 2,93% [48].
Kết quả bảng 3.12. có 8 biến chứng sớm:
Trong đó có 6 trường hợp phải thở máy > 1 tuần tại phịng hồi sức. Có 3 bệnh nhân mổ u tại vị trí hành tủy và tủy cổ sao. Sau mổ bệnh nhân phải thở máy >7 ngày tại phòng hồi sức ngoại và xuất hiện viêm phổi. Võ Xuân Sơn (2006) cũng gặp trường hợp u lan tới vùng hành tủy, sau mổ bệnh nhân tự thở được nhưng ngày thứ 3 xuất hiện viêm phổi, xẹp phổi dẫn đến suy hô hấp. Sau khi qua giai đoạn suy hơ hấp thì bệnh nhân lại bị viêm phổi hít và dẫn đến suy hô hấp trở lại và tử vong sau phẫu thuật 14 ngày. Đa số các tác giả cũng cho răng việc can thiệp đối với bệnh nhân u trong tủy lan đến vùng hành tủy ít nhiều cũng ảnh hưởng đến hô hấp của người bệnh.
Hai trường hợp nhiễm khuẩn vết mổ chiếm 5%, sau khi ra viên tình trạng vết mổ cũng ổn định.
Một trường hợp biến chứng muộn là dò dịch tủy sống chiếm 2,5%. Theo Nakamura và cộng sự (2008) có 8/68 tỷ lệ 12% bệnh nhân xuất hiện các biến chứng. Trong đó có 2 bệnh nhân dị dịch não tủy sau mổ, 1 được
xử lý bằng dẫn lưu dịch ra ngồi tạm thời, ca cịn lại phải tiến hành mổ lại vá dị. 2 ca nhiễm khuẩn hơ hấp phải thở máy và mở khí quản. 3 trường hợp viêm đường tiết niệu và được điều trị khỏi bằng kháng sinh đường uống. 1 trường hợp còn lại bị viêm màng não. Trong nghiên cứu của ơng khơng có trường hợp nào tử vong trong thời gian nằm viện [88].
4.4.5. Thời gian nằm viện
Biểu đồ 3.7 cho kết quả thời gian nằm viện trung bình 7,14 ± 3,52, thời gian nằm viện dài nhất là 22 ngày thuộc về bệnh nhân Trần Văn T sau mổ có rối loạn hơ hấp, sau đó viêm phổi kèm theo phải thở máy trong phòng hồi sức 15 ngày, mặc dù trước mổ hơ hấp hồn bình thường.
4.4.6. Kết quả phẫu thuật đối với chức năng thần kinh
Kết quả bảng 3.13 cho thấy hồi phục chức năng thần kinh chiếm tỷ lệ 55%, không thay đổi chiếm tỷ lệ 35% và suy giảm chiếm 10%. Võ Xuân Sơn (2006), kết quả phẫu thuật về mặt chức năng thần kinh có tỷ lệ tương ứng là hồi phục 65,1%, không đổi 20,9%, suy giảm 14% [7], tỷ lệ hồi phục trong nhóm nghiên cứu của Võ Xuân Sơn cao hơn và tỷ lệ suy giảm cũng thấp hơn so với nhóm nghiên cứu của chúng tơi.
Theo Fischer (1996) thì kết quả hồi phục chức năng thần kinh là 18,6% không đổi 52,2% và suy giảm 29,2%, nếu so sánh từng tỷ lệ thì thấy kết quả trong nhóm nghiên cứu của chúng tơi có khả quan hơn [48].
Đối với nhóm u mạch (u nguyên bào mạch máu và u mạch thể hang) có tỷ lệ phục hồi là 71%. So với nhóm U thần kinh đệm, chúng tơi thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (α=0,05). Đặc biệt khơng có bệnh nhân nào suy giảm chức năng thần kinh sau mổ. Đây là tỷ lệ phục hồi khá cao và cũng phù hợp với các nghiên cứu trên thế giới, theo Sandalcioglu và cộng sự (2005) đã phẫu thuật 17 bệnh nhân nhóm u mạch (9 u mạch thể hang và 8 u nguyên bào mạch máu) tỷ lệ phục hồi chức năng thần kinh 16/17 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 94,1% [89].
4.4.7. Kết quả phẫu thuật với khả năng lấy u
Kết quả bảng 3.14 cho thấy,lấy hết u và gần hết u có kết quả điều trị hồi phục cao hơn so với chỉ lấy một phần u và sinh thiết, tuy nhiên sự khác biệt này khơng có ý nghĩa thống kê với p = 0,11 (χ2 Test).
Điều này đã được nhiều tác giả khăng định rằng việc cố gắng lấy u hết u của bệnh nhân u trong tủy là mục đích của cuộc mổ u trong tủy, việc lấy hết u cần được thực hiện khi có thể, nhất là khi thấy được ranh giới giữa u và mơ tủy sống, cịn khơng thì việc lấy hết u là rất khó khăn, đơi khi nguy hiểm và vô nghĩa.
Ý nghĩa của lấy hết u đóng vai trị quan trọng trong hầu hết các phẫu thuật nói chung, trừ một số loại u ác tính cao. Với u trong tủy càng có ý nghĩa hơn khi xạ trị và hóa chất hầu như khơng có tác dụng với u (xạ tri đã được chứng minh là thường gây ra hoại tử tủy sống, ở trẻ em còn gây biến dạng tủy, tổn hại đến phát triển tủy sống, ngồi ra nó cịn được chứng minh là ngun nhân gây ra u ác tính thứ phát ở não, Epstein (1993) [15], McComick (1996) [9], Hobbs (2016) [2].
Những yếu tố thuận lợi lấy hết u bao gồm: u lành tính, ranh giới rõ, vị trí ống tủy rộng, ít chức năng (tủy sống thắt lưng). Vai trị phát hiện sớm có ý nghĩa quan trọng khi kích thước u chưa quá lớn cũng dễ lấy toàn bộ u.
Lấy u toàn phần trước hết làm giảm kích thước chèn ép tủy và rễ thần kinh, hơn nữa làm tuần hồn mạch máu tủy lưu thơng lại, giảm thời gian tái phát u. Đó là cơ sở khẳng định làm cải thiện các triệu chứng sớm sau mổ (đau, liệt..). Khi so sánh gián tiếp sẽ thấy nhóm bệnh nhân lấy một phần hay sinh thiết sẽ khơng có mối liên quan có ý nghĩa với các triệu chứng lâm sàng cải thiện sau mổ cải thiện chức năng thần kinh sau mổ.
Lấy hết u hay gần hết không là nhiệm vụ q khó khăn, tuy nhiên cũng địi hỏi phẫu thuật viên chuyên sâu, nhiều kinh nghiệm trong chuyên nghành
phẫu thuật thần kinh. Đặc biệt, ngày nay được trang bị các phương tiện hiện đại như dao siêu âm, kính vi phẫu làm tiên lượng mổ ấy u tốt hơn rất nhiều.
Tuy nhiên, những khó khăn cũng khơng nhỏ. Trước hết là thời điểm phát hiện trên bệnh nhân nước ta là chậm, u to, xâm lấn. Các vị trí cũng quan trọng, u ở cổ đặc biệt những trường hợp u lan đến hành tủy dễ nguy cơ suy hô hấp (trong nghiên cứu này là u tủy cổ và % lan tới hành tủy), khi lấy u hết sức lưu ý biến chứng này. Khi u ở tủy ngực, trong ống tủy rất hẹp, khả năng liệt nặng hơn sau mổ rất cao. Nhiều trường hợp chỉ là sinh thiết, mở ống tủy giải ép cũng dẫn đến liệt tăng sau mổ. Một số trường hợp thực sự khó khăn như u ác tính, di căn, chảy máu…, làm tiên lượng xấu sau mổ rất cao.
Tóm lại, nhiệm vụ lấy hết u là mục đích chính khi mổ u trong tủy. Mặc dầu không phải lúc nào cũng đạt được nhưng sự cố gắng đó có cơ sở và là dấu hiệu tiên lượng tốt cho bệnh nhân.
4.4.8. Kết quả phẫu thuật với hai loại u thường gặp
Kết quả bảng 3.13. Tỷ lệ hồi phục của u màng ống nội tủy là 66,67% không đổi 38% suy giảm là 14,33%, các tỷ lệ tương ứng đối với u tế bào hình sao là hồi phục 44,44%, khơng đổi 44,44%, suy giảm 11,11%.
Trong nghiên cứu của chúng tôi u màng ống nội tủy phát triển chậm, do đó khả năng lấy hết u là khả thi. Khi mổ, khối thấy khá rõ ranh giới, ít chảy máu và dễ hút. Trong mổ dùng kính vi phẫu là bắt buộc, các phương tiện khác như dao siêu âm giúp cho việc lấy toàn bộ u diễn ra thuận lợi hơn. Kỹ thuật góp phần quan trọng, khi mở vào tủy theo khe giữa trung tâm ở tủy sau làm hạn chế tổn thương và phá hủy mạch máu nuôi tủy. Aghakhani (2008) và cộng sự đã phẫu thuật 82 ca u màng tế bào ống nội tủy chỉ có 30% số ca cải thiện chức năng thần kinh sau mổ, 60% giữ nguyên và 10% tiến triển xấu hơn[90]. Theo Hsu W (2009), 55/68 (81%) u tế bào ống nội tủy đã được lấy tồn bộ trong đó chỉ có 16 bệnh nhân (25%) cải thiện chức năng thần kinh, 42 bệnh nhân (66%) giữ nguyên và 6 bệnh nhân (9%) xấu hơn sau mổ[91].
Trong cả 2 nghiên cứu trên các tác giả đều công nhận rằng việc lấy hết u đối với u màng tế bào ống nội tủy có liên quan với tiên lượng chức năng thần kinh sau mổ.
Đối với nhóm U tế bào hình sao tỷ lệ phục hồi chức năng thần kinh trong nghiên cứu của chúng tôi là cao hơn so với nghiên cứu của Karikari (2011) chỉ có 4,8% là hồi phục, 47,6% giữ nguyên và 47,6% tiến triển xấu hơn so với trước mổ [92]. Graces-Ambrossi (2009) theo dõi trên 101 bệnh nhân mổ U tế bào hình sao, tỷ lệ thiếu hụt chức năng thần kinh về mặt cảm giác và vận động đối với lấy hết u hoặc lấy một phần u, tiên lượng về mặt chức năng sau mổ là như nhau, khơng có sự khác biệt về ý nghĩa thống kê. Để giải thích về kết luận này, ơng cho rằng U tế bào hình sao có ranh giới khơng rõ ràng với tủy sống, việc cố lấy hết u sẽ làm thương tổn thêm cho tủy. Do đó, đối với u tế bào hình sao, chỉ nên lấy một phần chứ khơng nên lấy tồn bộ [93].
Trong nhóm u thần kinh đệm độ ác tính cao, chỉ có 1/7 bệnh nhân chức năng thần kinh tốt hơn sau mổ từ độ IV thành độ III. Còn lại 6/7 bệnh nhân kết quả giữ nguyên hoặc xấu hơn. Theo Nakamura (2008) có 12/68 bệnh nhân chẩn đốn u thần kinh đệm độ ác tính cao, về tiên lượng chức năng thần kinh sau mổ kém hơn so với trước mổ rất nhiều. Tất cả nhóm bệnh nhân trên, chức năng thần kinh sau mổ đều giảm so với trước mổ, đặc biệt có 5/12 bệnh nhân từ độ II giảm xuống độ IV sau mổ [88]. Cũng theo Brotchi và cộng sự (2006), đối với u thần kinh đệm có độ ác tính cao, việc điều trị sau mổ tốt nhất là chăm sóc giảm nhẹ. Nhóm bệnh nhân sau mổ của ơng đều được chỉ định hóa chất, xạ trị bổ trợ. Tuy nhiên tất cả bệnh nhân của ơng đều tử vong trong vịng từ 9 tháng tới 3 năm [76].
Với kết quả nghiên cứu như trên, chúng tơi cũng khuyến khích trong khi lấy u nên sinh thiết tức thì. Khi biết được qua giải phẫu bệnh, kết hợp với lâm sàng làm phẫu thuật viên có được chiến lược tốt hơn với cuộc mổ.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 40 trường hợp u trong tủy sống được nhập viện điều trị và phẫu thuật tai Bệnh viện Việt Đức và Bệnh viện Đại học Y Hà Nội chúng tôi rút ra được một số kết luận sau:
1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
1.1. Đặc điểm lâm sàng của u trong tủy sống
- U trong tủy chiếm tỷ lệ 20,4% trong tổng số u tủy chung.
- Tuổi mắc bệnh trung bình là 41,4 ± 15,16 tuổi, tuổi nhỏ nhất mắc u trong tủy sống là 14 tháng, tuổi cao nhất là 74 tuổi.
- Khởi phát bệnh thường là triệu chứng đau chiếm 60%, nhưng triệu chứng lâm sàng khi nhập viện chủ yếu là rối loạn vận động chiếm 87,5%.
-Tiến triển bệnh âm thầm, thời gian ủ bệnh trung bình là 13,43 ± 19,2 tháng, ngắn nhất là 15 ngày, dài nhất là 84 tháng. Bệnh nhân đến nhập viện trong thời gian 6 tháng chiếm tỷ lệ 57,5%.
- Các triệu chứng lâm sàng của u trong tủy thương thấy là đau, rối loạn vận động, rối loạn cảm giác, rối loạn cơ tròn, rối loạn hô hấp, với các đặc điểm sau:
+ Đau thường là đau tại một điểm cố định tại cột sống.
+ Rối loạn cảm giác và rối loạn vận động thường biểu hiện lâm sàng bằng hội chứng cắt ngang tủy sống (rối loạn cảm giác dưới tổn thương chiếm 60%, rối loạn vận động dưới tổn thương chiếm 70%).
1.2. Đặc điểm cận lâm sàng
- U thường gặp ở vùng tủy cổ và tủy ngực (tủy cổ chiếm 37,5%, tủy cổ- ngực 15%, tủy ngực chiếm 20%). Chiều dài u tính theo đốt sống trung bình là