Độ Lâm sàng của bệnh nhân
0/5 Khơng có sự vận động cơ
1/5 Có sự vận động cơ nhưng khơng thắng được trọng lực
2/5 Có sự vận động cơ thắng được trọng lực nhưng khơng thắng được lực cản.
3/5 Có sự vận động cơ thắng được lực cản nhẹ
4/5 Có sự vận động cơ thắng được lực cản khá mạnh 5/5 Vận động bình thường
Các biểu hiện của rối loạn vận động: phản xạ gân xương tăng hay giảm, liệt có hay khơng liệt cứng hay mềm, liệt ngọai vi hay trung ương, tăng hay giảm trương lực cơ.
Đánh giá sự tiến triển của vận động sau mổ dựa trên sự thay đổi của sức cơ và sự thay đổi của khu vực bị rối loạn so sánh với giai đoạn trước mổ.
* Teo cơ được đánh giá có hay khơng.
* Cơ trịn được ghi nhận có hay khơng có rối loạn cơ trịn.
Đánh giá sự tiến triển của rối loạn cơ trịn sau mổ có hay khơng và số lượng cơ trịn bị rối loạn. Biểu hiện của rối loạn cơ trịn: bí đái, táo bón đại tiểu tiện không tự chủ.
* Rối loạn hô hấp được đánh giá theo 4 mức độ.
Bảng 2.2. Đánh giá tình trạng hơ hấp
Mức độ rối loạn hơ hấp Tình trạng lâm sàng Khơng rối loạn hơ hấp Hơ hấp bình thường
Rối loạn hơ hấp nhẹ Thường có cơn khó thở nhẹ gây mệt
Rối loạn hơ hấp trung bình Thường có đợt khó thở kéo dài hoặc thở bụng hoặc nhịp thở bất thường
Rối loạn hô hấp nặng Tự thở rất yếu hoặc ngừng thở, phải hô hấp hỗ trợ bằng thở máy hay bóp bóng
Đánh giá chức năng thần kinh
Đánh giá chức năng thần kinh dựa trên thang chia độ của Mac Cormick
Bảng 2.3. Thang điểm Mac Cormick
Độ Lâm sàng của bệnh nhân
Độ I: Chức năng thần kinh bình thường
Sự khiếm khuyết hạn chế ở mức độ nhẹ, tác động ít liên quan đến chi, tăng trương lực cơ nhẹ hoặc phản xạ bất thường, đi lại bình thường
Độ II: Có thiếu hụt cảm giác và vận động tác động lên chức năng của chi.
Đi lại khó khăn ở mức độ nhẹ, đến vừa, đau nhiều hoặc hội chứng biến dạng (tư thế) làm giảm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, vẫn còn tự đi lại được và thực hiện các chức năng khác.
Độ III: Thiếu hụt chức năng thần kinh trầm trọng hơn
Cần phải chống gậy hoặc nẹp (chân) mới đi lại được hoặc suy giảm trầm trọng chức năng hai tay. Có hay khơng có khả năng tự phục vụ
Độ IV: Thiếu hụt chức năng trầm trọng hơn
Phải di chuyển bằng xe lăn hoặc chống gậy hoặc nẹp (chân) cùng suy giảm chức năng hai tay, không thể tự phục.
2.3.4. Đặc điểm chẩn đoán trên cộng hưởng từ
Tất cả các bệnh nhân đều có phim cộng hưởng từ và kết quả phim. Chẩn đoán xác định u dựa trên cộng hưởng từ T1,T2 và hình ảnh sau tiêm thuốc đối quang từ. Hình ảnh cộng hưởng từ được khảo sát trên các mặt phẳng dọc, mặt phẳng trán và mặt phẳng ngang. U trên phim cộng hưởng từ được đánh giá theo các tiêu chí sau:
- Vị trí u trên phim cộng hưởng từ.
- Độ dài u được tính theo số lượng đốt sống có sự hiện diện của u. - Mật độ u: đồng nhất hay không đồng nhất.
- Ranh giới u: rõ ràng hay không rõ ràng.
- Mức độ khu trú của u: đồng tâm hay lệch tâm. - Bắt thuốc: ngấm mạnh, ngấm vừa, không ngấm.
- Tín hiệu u trên T1, T2 so với tổ chức xung quanh: tăng tín hiệu, giảm tín hiêu, đồng tín hiệu, hay hỗn hợp.
/
Hình 2.1: U trong tủy sống C1 – C2 U màng ống nội tủy trên cộng hưởng từ
/
/
Hình 2.3: Hình ảnh U nguyên bào mạch máu trên cộng hưởng từ
/ Hình 2.4: U nguyên bào mạch máu nhìn đại thể
2.4. Phẫu thuật
2.4.1. Các phương tiện phục vụ phẫu thuật
Bộ dụng cụ vi phẫu dành cho phẫu thuật tủy sống. Kính vi phẫu.
Dao siêu âm
/
Hình 2.5: Dụng cụ vi phẫu thuật mổ u trung tủy
Hình 2.6: Kính vi phẫu mổ u trong tủy
Điều trị phẫu thuật được chỉ định khi phát hiện u.Tuy nhiên việc tiến hành phẫu thuật cần có sự đồng ý của bệnh nhân. Một số trường hợp u năm ở vị trí “hiểm ác” thì việc chỉ định phẫu thuật dựa vào tình trạng lâm sàng của bệnh nhân và tiến triển của u. Tất cả các trường hợp đều được mổ lấy u bằng vi phẫu sử dụng kính hiển vi phẫu thuật.
Khối lượng lấy u được chia làm 4 mức độ theo McComick: (1) Lấy hết u: khi lấy hết 99% khối lương u.
(2) Lấy gần hết u: khi chỉ để lại một lượng nhỏ u thâm nhễm vào mô tủy sống. (3) Lấy một phần u:lấy đi tối thiểu hơn một nửa khối lượng u.
(4) Sinh thiết u.
Nhất định khối lượng u dựa trên nhận xét của phẫu thuật viện hoặc trên hình ảnh cộng hưởng từ chụp sau mổ.
2.4.3. Theo dõi bệnh nhân
Các bệnh nhân được khám và đánh giá kết quả sau mổ vào các thời điểm sau: trong thời gian nằm viện tính từ lúc bệnh nhân nhập viện điều trị nội trú đến lúc phẫu thuật xong và ra viện. Tại thời điểm khám lại. Chấm dứt theo dõi khi bệnh nhân tử vong.
Các bệnh nhân được khám trực tiếp các dấu hiệu lâm sàng và chức năng hoặc phỏng vấn qua điện thoại về các yếu tố chức năng.
2.4.4. Tai biến và biến chứng sau mổ
Tai biến ngay sau mổ: chảy máu, phù tủy…kiểm tra bằng lâm sàng và cộng hưởng từ.
Biến chứng sớm: Nhiễm khuẩn vết mổ, viêm tủy- màng tủy, viêm não – màng não.
2.4.5. Đánh giá kết quả phẫu thuật
- Đánh giá tiển triển lâm sàng các triệu chứng và lâm sàng chung sau mổ theo 3 tiêu chuẩn của Guidetti:
Bảng 2.4. Đánh giá tiến triển lâm sàng
Mức độ Lâm sàng
Hồi phục sau mổ (hay còn gọi là hồi phục)
Mọi mức độ hồi phục sau mổ (có sự cải thiện của các triệu chứng lâm sàng).
Không thay đổi sau mổ (hay cịn gọi là khơng đổi)
Khơng có sự thay đổi của các triệu chứng lâm sàng
Suy giảm sau mổ (hay còn gọi là suy giảm)
Mọi mức độ xấu hơn sau mổ (có sự gia tăng các rối loạn sẵn có hay xuất hiện các triệu chứng lâm sàng mới).
- Biến chứng sau mổ. - Thời gian nằm viện.
- Đánh giá kết quả phẫu thuật về mặt chức năng thần kinh sau mổ dựa trên thang chia độ của Mac Cormick: được đánh giá có hồi phục (giảm độ McCormick), khơng thay đổi (khơng thay đổi độ McCormick) hay suy giảm (tăng độ McCormick) so với trước mổ.
- Đánh giá kết quả về mặt chức năng thần kinh đối với mô bệnh học của hai loại u thường gặp.
- Đánh giá kết quả về mặt chức năng thần kinh với khả năng lấy u. 2.5. Chẩn đốn mơ bệnh học
Dựa vào kết quả mô bệnh học sau phẫu thuật của khoa giải phẫu bệnh bệnh viện Việt Đức và Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.
2.6. Đánh giá tử vong
Bệnh nhân tử vong được ghi nhận theo tiêu chuẩn của Guidetti:
- Những bệnh nhân tử vong được xác định là có lý do hồn tồn khơng liên quan đến phẫu thuật như tự sát hoặc bị sát hại, chấn thương… hoặc do
bệnh lý khác không do ảnh hưởng của bệnh lý u trong tủy và quá trình điều trị u trong tủy sống gây ra được cho là tử vong do nguyên nhân khác.
- Những bệnh nhân tử vong trong thời gian 4 tuần đầu sau mổ được coi là tử vong do biến chứng phẫu thuật.
- Những bệnh nhân tử vong trong thời gian 4 tuần sau mổ được tính vào kết điều trị chung.
2.7. Thu thập và xử lí số liệu
- Phân tích số liệu dựa trên phần mềm thống kê y học SPSS 16.0.
- Tính tỷ lệ các biến định tính, các biến danh mục, biến thứ hạng.Tính giá trị trung bình (TB), độ lệch chuẩn (SD), giá trị tối thiểu (Min), tối đa (Max).
2.8. Đạo đức nghiên cứu
- Các thông tin của bệnh nhân trong hồ sơ bệnh án hoàn toàn bảo mật và chỉ sử dụng trong nghiên cứu.
- Bệnh nhân và người nhà đồng ý tham gia nghiên cứu, có thể đề nghị chấm dứt nghiên cứu.
- Bệnh nhân không tham gia nghiên cứu không bị đối xử phân biệt trong q trình điều trị.
- Luận văn được thơng qua hội đồng xét duyệt của trường Đại học Y Hà Nội.
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu 40 trường hợp u trong tủy sống được phẫu thuật và điều trị tai Bệnh viện Việt Đức và Bệnh viện Đại học Y từ 01/2014 đến 12/2015 chúng tôi thu được kết quả sau:
3.1. Đặc điểm chung
3.1.1. Tỷ lệ phần trăm u trong tủy sống trong số u tủy chung
/
Biểu đồ 3.1. Tần xuất u trong tủy sống trong u tủy chung
Nhận xét:
Trong thời gian nghiên cứu chúng tơi thấy có 40 trường hợp mắc u trong tủy trong số 196 trường hợp u tủy nghiên cứu chiếm tỷ lệ 20,4%.
3.1.2. Tuổi
Biểu đồ 3.2. Tuổi mắc bệnh trung bình của u trong tủy sống
Nhận xét:
Tuổi mắc bệnh trung bình của u trong tủy sống là 41,4 ± 15,16 tuổi, bệnh nhân nhỏ nhất gặp trong nghiên cứu là 14 tháng, tuổi cao nhất là 74 tuổi.
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ mắc u trong tủy sống theo nhóm tuổi
Nhận xét:
U trong tủy gặp nhiều nhất ở độ tuổi 36 - 55 tuổi chiếm tỷ lệ 50 nhóm tuổi 17 – 35 chiếm tỷ lệ 20%.
Nhóm tuổi ít gặp u trong tủy là 16 tuổi chiếm tỷ lệ 10%, có 1 trường hợp trên 70 tuổi.
3.1.3. Giới
/
Biểu đồ 3.4. Phân bố mắc bệnh theo giới
Nhận xét :
Tỷ lệ mắc u trong tủy sống ở nam có 14 trường hợp chiếm tỷ lệ 35% , trong khi đó có 26 trường hợp là nữ chiếm tỷ lệ là 65%.
3.1.4. Triệu chứng khởi phát bệnh
Bảng 3.1. Triệu chứng khởi phát
Triệu chứng n Tỷ lệ %
Đau 24 60
Rối loạn vận động 9 22,5
Rối loạn cảm giác 7 17,5
Tổng 40 100
Nhận xét:
Khởi phát bệnh bằng triệu chứng đau chiếm tỷ lệ 60% rối loạn vận động chiếm tỷ lệ 22,5% rối loạn cảm giác chiếm tỷ lệ 17,5%.
Có 3 trường hợp dưới 16 tuổi, khởi phát bệnh bằng rối loạn đau, rối loạn vận động và rối loạn cảm giác mỗi loại gặp 1 trường hợp chiếm 2,86%. Khơng có trường hợp nào khởi phát bệnh bằng triệu chứng rối loạn cơ tròn.
3.1.5. Lý do vào viện
Bảng 3.2. Tần xuất các lý do vào viện
Lý do vào viện n Tỷ lệ %
Đau 10 25
Rối loạn vận động 17 42,5
Rối loạn cảm giác 8 20
Rối loạn cơ tròn 3 7,5
Rối loạn hô hấp 2 5
Tổng số 40 100
Nhận xét:
Lý do khiến bệnh nhân nhập viện nhiều nhất là rối loạn vận động chiếm tỷ lệ 42,5% và đau là 20%.
Còn lại rối loạn cảm giác chiếm 20%, rối loạn cơ trịn 7,5%, rối loạn hơ hấp chiếm tỷ lệ thấp nhất là 5%.
3.1.6. Thời gian ủ bệnh
Thời gian ủ bệnh trung bình là 13,43 ± 19,2 tháng, ngắn nhất là 15 ngày, dài nhất là 84 tháng.
/
Biểu đồ 3.5. Số bệnh nhân có thời gian ủ bệnh theo tháng
Đa số bệnh nhân mắc u trong tủy đến nhập viện từ khi có triệu chứng đầu tiên là ≤ 6 tháng chiếm tỷ lệ 57,5%.
Bệnh nhân đến nhập viện trong thời gian > 6 tháng chiếm tỷ lệ 42,5%, chỉ có 10% đến nhập viện trong thời gian 1 tháng đầu ủ bệnh.
3.1.7. Kết quả giải phẫu bệnh
Bảng 3.3: Tỷ lệ các loại u theo giải phẫu bệnh sau mổ
Loại u Số lượng Tỷ lệ %
U tế bào hình sao Độ I và II 9 7 22,5 17,5
Độ III và IV 2 5
U màng ống nội tủy Độ I và II 21 17 52,5 42,5
Độ III và IV 4 10
U nguyên bào mạch máu 4 10
U thần kinh đệm ít nhánh 1 4
U mạch thể hang 3 7,5
U mỡ 1 4
U nang bì 1 4
Nhận xét:
Có 21 trường hợp u màng ống nội tủy chiếm tỷ lệ cao nhất 52,5%. Có 9 trường hợp u tế bào hình sao chiếm tỷ lệ 22,5%.
U mạch thể hang chiếm 7,5%, u nguyên bào mạch máu chiếm 10%, u mỡ 4%, u nang bì 4% và u thần kinh đệm ít nhánh 4%.
3.2. Triệu chứng lâm sàng
3.2.1. Triệu chứng lâm sàng khi vào viện
3.2.1.1. Triệu chứng lâm sàng
/
Biểu đồ 3.6. Triệu chứng lâm sàng khi nhập viện
Nhận xét:
Rối loạn vận động là triệu chứng hay gặp nhất khi bệnh nhân nhập viện chiếm tỷ lệ 87,5%, sau đó là rối loạn cảm giác chiếm 75%, đau chiếm 62,5%.
Rối loạn cơ tròn và teo cơ chiếm tỷ lệ lần lượt là 37,5% và 47,5%, rối loạn hô hấp chiếm tỷ lệ thấp nhất 5%.
3.2.1.2. Đặc điểm của các triệu chứng lâm sàng
Ngoài những biểu hiện rối loạn của đường dẫn truyền tủy sống, đau và rối loạn cảm giác có thể ở một vị trí xa so với sự phân bố thần kinh khu vực bị ảnh hưởng.
Bảng 3.4. Đặc điểm của các triệu chứng lâm sàng trước mổTriệu chứng n % Triệu chứng n % Đau Tại cột sống 25 18 62,5 45 Theo rễ 5 12,5 Tại một vị trí xa 2 5 Rối loạn cảm giác Dưới tổn thương 30 24 75 60 Theo rễ 3 7,5 Nửa người 2 5 Tại một vị trí xa 1 2,5 Rối loạn vận động Dưới tổn thương 35 28 87,5 70 Theo rễ 5 12,5 Nửa người 2 5 Rối loạn cơ trịn Bí đái 15 10 37,5 25 Táo bón 2 5
Đại tiểu tiện không tự chủ 3 7,5
Nhận xét:
Đau tại cột sống chiếm tỷ lệ 45%, theo rễ 12,5%, tại một vị trí xa chiếm 5%.
Rối loạn cảm giác dưới tổn thương chiếm tỷ lệ 60%, theo rễ 7,5%, nửa người 5%, tại một vị trí xa 2,5%.
Rối loạn vận động dưới tổn thương chiếm 70%, theo rễ 12,5%, nửa người 5%.
Bí đái gặp 25%, táo bón 5%, và đai tiểu tiện khơng tự chủ chiếm 7,5%.
3.2.2. Đánh giá chức năng thần kinh trước mổ
Bảng 3.5. Phân độ lâm sàng McCormick trước mổ
Phân độ lâm sàng McCormick n Tỷ lệ %
II 8 20
III 7 17,5
IV 5 12,5
Tổng 40 100
Nhận xét:
Bệnh nhân mắc u trong tủy đến nhập viện có độ I theo phân độ lâm sàng McCormick chiếm tỷ lệ 50%, độ II và độ III có tỷ lệ lần lượt là 20% và 17,5%, độ IV chiếm 12,5%.
3.3. Đặc điểm u trong tủy trên cộng hưởng từ
3.3.1. Vị trí trên cộng hưởng từ
Bảng 3.6. Vị trí khối u trên cộng hưởng từ
Vị trí u trên cộng hưởng từ n Tỷ lệ % Hành tủy cổ 3 7,5 Cổ 15 37,5 Cổ ngực 6 15 Ngực 8 20 Ngực chóp tủy 3 7,5 Chóp tủy 5 12,5 40 100 Nhận xét:
U xuất hiện ở vùng hành tủy chiếm tỷ lệ 7,5%
U ở vị trí vùng tủy cổ chiếm 37,5%, vùng tủy ngực 20%.
Số lượng u nằm ở vùng ngực chóp tủy chiếm tỷ lệ 7,5%, ở vị trí chóp tủy có 7,5%.
3.3.2. Chiều dài u
Chiều dài của u tính theo số lượng đốt sống tương ứng với vị trí có sự hiện diện của khối u dao động từ 1 đến 7 (hành tủy được coi như một đốt sống)
Bảng 3.7. Chiều dài trung bình của u tính theo đốt sống
U màng ống nội tủy 3,24 ± 1,55 1 7
U tế bào hình sao 4,14 ± 1,77 2 7
U nguyên bào mạch máu 4,50 ± 2,12 3 6
U mạch thể hang 2,23 ± 0,6 2 3 U thần kinh đệm ít nhánh 3 U lipoma 2 U nang bì 2 Tất cả các loại u 3,51 ± 1,67 1 7 Nhận xét:
Chiều dài trung bình của u là 3,51 ± 1,67 đốt sống, khoảng dao động từ 1 – 7 đốt sống.
3.3.3. Tính chất của u
Bảng 3.8. Một số đặc điểm hình ảnh học trên phim cộng hưởng từ của hai