CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN
1.4. Cỏc phương phỏp đỡnh chỉ thai nghộn
1.4.2. Cỏc phương phỏp ĐCTN từ 13 đến hết 22 tuần tuổi
1.4.2.1. Phương phỏp ngoại khoa.
Phương phỏp nong và gắp đơn thuần
Tiến hành nong rộng CTC bằng cỏch sử dụng nong bằng kim loại, sau đú dựng kẹp gắp thai và rau, nạo lại BTC bằng dụng cụ. Phương phỏp này chỉ ỏp dụng với những thai ở giai đoạn đầu của ba thỏng giữa.
Phương phỏp này cú nhiều nhược điểm như nong rộng CTC khú khăn, gõy đau, thường gặp tai biến như rỏch CTC, thủng tử cung, tổn thương cỏc tạng lõn cận, nhiễm khuẩn, dớnh BTC… dẫn đến vụ sinh sau này. Hiện nay khụng cũn sử dụng.
Phương phỏp nong và gắp cú chuẩn bị CTC
Phương phỏp nong và gắp thai (D & E) ỏp dụng lần đầu tiờn khoảng những năm 1970. Để thuận lợi cho nong và gắp thai cỏc bỏc sỹ Chõu Âu như Van Lith đó sang chế ra cỏc kẹp gắp thai dài, khỏe và dễ dàng sử dụng để gắp cỏc mụ trong BTC. Phương phỏp D & E thực sự được hỡnh thành từ đú. Từ những năm đầu thập kỷ 80 của thế kỷ trước đến nay phương phỏp D & E được sử dụng chủ yếu để ĐCTN ba thỏng giữa ở nhiều quốc gia như Anh, Hoa Kỳ…
Nong và gắp cú chuẩn bị CTC là phương phỏp chấm dứt thai nghộn bằng cỏch sử dụng thuốc để chuẩn bị CTC, sau đú nong CTC và dựng bơm hỳt chõn khụng kết hợp với kẹp gắp thai để lấy thai ra, thường ỏp dụng cho tuổi thai từ 13 đến 18 tuần [2],[33]. Làm mềm và mở rộng CTC bằng ngậm cạnh mỏ hoặc ngậm dưới lưỡi hoặc đặt õm đạo MSP 200 - 400 mcg [2],[34]. Gần đõy người ta cũn dựng 200 mg MFP đường uống hoặc kết hợp uống MFP và MSP để làm mềm mở CTC, họ thấy rằng mang lại hiệu quả cao [35],[36]. Ngoài ra cú thể chuẩn bị CTC bằng que nong Laminaria và Dilapan, que nong hỳt nước từ niờm dịch CTC và tăng kớch thước đường kớnh lờn 03 - 04 lần, ngoài ra chỳng cũn tỏc động lờn CTC để
tăng giải phúng PG giỳp CTC mềm và gión ra [37],[38]. Ưu điểm là làm cho nong CTC dễ dàng và ớt sang chấn, ớt gõy đau cho bệnh nhõn, tuy nhiờn nú cú một số tỏc dụng khụng mong muốn (TDKMM) như khú thở, buồn nụn, tụt huyết ỏp, đặc biệt là nguy cơ nhiễm khuẩn.
Tai biến của phương phỏp cú thể gặp là choỏng, thủng tử cung, rỏch CTC, chảy mỏu, nhiễm khuẩn…
Phương phỏp mổ lấy thai hoặc cắt tử cung cả khối
Phương phỏp mổ lấy thai được chỉ định cho những trường hợp cú chống chỉ định với ĐCTN đường dưới, hoặc ĐCTN đường dưới thất bại hay cú tai biến. Tuy nhiờn khi mổ gặp nhiều khú khăn do đoạn dưới tử cung chưa thành lập và cơ tử cung rất dầy nờn thường phải rạch dọc đoạn dưới tử cung để lấy thai vỡ vậy làm tăng nguy cơ chảy mỏu và vỡ tử cung ở lần cú thai sau.
Phương phỏp cắt tử cung cả khối là cắt bỏ tử cung hoàn toàn hoặc cắt tử cung bỏn phần mà khụng cần lấy thai ra trước. Áp dụng cho cỏc trường hợp cú chống chỉ định với ĐCTN đường dưới và bệnh nhõn cú bệnh lý kốm theo nếu để tử cung thỡ khụng cú lợi cho bệnh nhõn [1],[2].
1.4.2.2. Phương phỏp ĐCTN nội khoa.
Là phương phỏp tạo CCTC giống như cuộc chuyển dạ nhằm mục đớch tống thai và rau ra khỏi BTC.
Làm tăng thể tớch buồng ối
- Bơm chất gõy sẩy vào trong buồng ối để gõy sẩy thai: dung dịch muối ưu trương, ure, ethacridin lactat… Phương phỏp này ngày nay khụng dựng vỡ hiệu quả thấp, nguy cơ nhiễm khuẩn cao và gõy nhiều tai biến.
- Phương phỏp bơm huyết thanh mặn vào khoang màng ngoài ối để làm tăng kớch thước buồng ối dẫn đến kớch thớch tạo CCTC gõy sẩy thai. Đõy là phương phỏp dễ thực hiện tuy nhiờn nguy cơ nhiễm khuẩn cao và tỷ lệ thất
- Phương phỏp đặt tỳi nước BTC: ở Việt Nam sử dụng nhiều vào những năm 90 của thế kỷ trước và thường ỏp dụng cho thai khoảng 18 - 24 tuần. Tuy nhiờn hiện nay ĐCTN bằng thuốc cú nhiều ưu điểm nờn nú dần thay thế cho phương phỏp này.
+ Ưu điểm: dễ thực hiện, giỏ thành rẻ.
+ Nhược điểm: nguy cơ nhiễm khuẩn cao và tỷ lệ thành cụng khụng cao. Hiện nay phương phỏp này khụng cũn sử dụng phổ biến, chỉ sử dụng trong một số trường hợp khụng cú chỉ định ĐCTN bằng thuốc.
Phương phỏp gõy sẩy thai bằng thuốc
Là phương phỏp dựng thuốc toàn thõn hay tại chỗ gõy CCTC.
Gõy sẩy thai bằng truyền oxytocin tĩnh mạch
Từ năm 1906 nhà sinh lý học người Anh Henry Dale đó núi đến tỏc dụng kớch thớch co búp tử cung ở động vật cú vỳ của tinh chất chiết xuất từ thựy sau tuyến yờn bũ. Tới năm 1928 cỏc nhà khoa học Parke - Davis tạo ra thuật ngữ oxytocin và vasopressin. Nhưng đến năm 1953 Du Vigneaud nhà húa học người Mỹ mới tổng hợp được chất oxytocin và đó đưa vào sử dụng. Kể từ đú oxytocin được ỏp dụng rộng rói trong sản phụ khoa [39].
Với thai ba thỏng giữa cơ tử cung cú ớt cơ quan cảm thụ (receptor) với oxytocin, đoạn dưới cơ tử cung chưa thành lập và CTC lại dài nờn cần phải cú nồng độ, liều lượng oxytocin cao hơn so với thai đủ thỏng để gõy sẩy thai. Tuy nhiờn tỷ lệ thành cụng khụng cao và thời gian thường kộo dài. Hiện nay thường chỉ ỏp dụng trong cỏc trường hợp cú sẹo mổ cũ ở tử cung và một số trường hợp khụng dựng được cỏc thuốc gõy sẩy thai khỏc.
Phương phỏp Stein
- Phương phỏp Stein cổ điển
Cho bệnh nhõn tắm nước ấm trước, thụt thỏo, dựng estrogen và trước khi truyền tĩnh mạch oxytocin gõy sẩy thai.
- Phương phỏp Stein cải tiến
Dựng estrogen (benzogynestryl 10mg/ngày) trong 03 ngày liờn tiếp. Đến ngày thứ 04 truyền tĩnh mạch oxytocin gõy sẩy thai, liều tối đa là 30 đơn vị/ ngày, truyền từng đợt 03 ngày liờn tục, mỗi đợt cỏch nhau 07 ngày.
- Ưu điểm: dễ thực hiện, giỏ thành rẻ.
- Nhược điểm: hiệu quả khụng cao, nhiều TDKMM và thời gian ĐCTN kộo dài.
Gõy sẩy thai bằng MSP đơn thuần hoặc kết hợp MFP
Nghiờn cứu lõm sàng đầu tiờn về một thuốc gõy sẩy thai được khởi đầu ở Geneva năm 1981.
- Gõy sẩy thai bằng MSP đơn thuần
Năm 1980, nhiều chất tương tự của PG đó được bỏo cỏo là cú hiệu quả cho ĐCTN như sulprostone, gemeprost... Tuy nhiờn, cỏc thuốc này cú nhiều TDKMM và chi phớ cao nờn khụng thớch hợp cho ĐCTN [40]. Năm 1987 bỏo cỏo đầu tiờn về hiệu quả của MSP cho việc chấm dứt thai nghộn ba thỏng đầu và năm 1989 cho ĐCTN ba thỏng giữa được cụng bố. Từ đú đến nay cỏc nhà khoa học trờn thế giới đó cú nhiều nghiờn cứu nhằm tỡm ra phỏc đồ sử dụng MSP với liều lượng, đường dựng, khoảng cỏch giữa cỏc liều phự hợp để mang lại hiệu quả và tớnh an toàn cao nhất trong lĩnh vực ĐCTN [41],[42],[43].
Tại Việt Nam đó cú những nghiờn cứu được cụng bố về tỏc dụng của MSP trong ĐCTN ba thỏng giữa cú hiệu quả cao [44, 45],[46]. Phương phỏp chấm dứt thai kỳ trong tử cung bằng cỏch sử dụng MSP đơn thuần gõy sẩy thai cho tuổi thai từ 13 đến 22 tuần vẫn được khuyến cỏo trong hướng dẫn quốc gia về cỏc dịch vụ chăm súc sức khỏe sinh sản năm 2016 [2]. Hiện nay tại một số cơ sở y tế tuyến tỉnh trong cả nước cũn ỏp dụng phương phỏp dựng MSP đơn thuần vỡ chi phớ thấp.
- Gõy sẩy thai bằng cỏch sử dụng MFP kết hợp với MSP
Vào 1985, cỏc nhà nghiờn cứu đó bỏo cỏo rằng sự kết hợp với một chất đồng vận của PG (phổ biến là MSP) đó làm tăng hiệu quả gõy sẩy thai của MFP [47]. Đến năm 1988, Phỏp đó trở thành quốc gia đầu tiờn cấp phộp cho dựng MFP kết hợp cựng một chất đồng vận với PG trong sẩy thai sớm. Kể từ thời điểm đú hàng triệu phụ nữ đó sử dụng phương phỏp này trờn tồn thế giới. Cỏc phỏc đồ ngày càng đơn giản hoỏ và đa dạng làm cho việc ĐCTN nội khoa được chấp nhận hơn đối với người phụ nữ và thầy thuốc.
Trong những thập kỷ qua đó cú nhiều tiến bộ trong ĐCTN bằng nội khoa. Nhiều nghiờn cứu trờn thế giới cho thấy phỏc đồ MFP kết hợp với MSP cho thấy hiệu quả vượt trội so với phỏc đồ MSP đơn thuần trong ĐCTN, tỷ lệ thành cụng trờn 95% trong vũng 24 giờ và trung bỡnh thời gian ĐCTN chỉ khoảng 06 giờ.
Ở Việt Nam đó cú những nghiờn cứu được cụng bố về sự phối hợp giữa MFP và MSP trong ĐCTN ba thỏng giữa cú hiệu quả vượt trội so với phỏc đồ dựng MSP đơn thuần [6],[7]. Phương phỏp chấm dứt thai kỳ trong tử cung bằng cỏch sử dụng phối hợp MFP và MSP gõy sẩy thai cho tuổi thai từ 13 đến 22 tuần đó cú trong hướng dẫn quốc gia về cỏc dịch vụ chăm súc sức khỏe sinh sản năm 2009 [1]. Tuy nhiờn, phỏc đồ phối hợp MFP và MSP này được thay đổi theo hướng tăng liều lượng MSP và giảm khoảng cỏch giữa cỏc liều MSP trong hướng dẫn quốc gia về cỏc dịch vụ chăm súc sức khỏe sinh sản năm 2016 [2].
Nghiờn cứu đó xỏc định liều 200 mg MFP cho hiệu quả rất cao từ 92% – 98% và đó trở thành liều thụng dụng khi kết hợp với MSP trong ĐCTN.
1.4.2.3. ĐCTN trong cỏc trường hợp cú sẹo mổ đẻ cũ tại BVPSTƯ
Hiện nay cú nhiều phương phỏp ĐCTN ba thỏng giữa, tuy nhiờn những trường hợp cú sẹo mổ cũ ở tử cung thỡ chưa cú phương phỏp nào thực sự hiệu
quả. Thực tế lõm sàng chỳng tụi gặp rất nhiều trường đó ĐCTN bằng truyền tĩnh mạch oxytocin nhiều đợt cú những trường hợp kộo dài cả thỏng (cú hay khụng cú chuẩn bị CTC bằng MSP liều thấp 50 mcg) nhưng vẫn khụng cú kết quả, CTC vẫn khụng mở.
Tại BVPSTƯ đang tiến hành phương phỏp đặt búng vào lỗ trong CTC và kộo liờn tục để ĐCTN ba thỏng giữa cho cỏc trường hợp cú sẹo mổ cũ ở tử cung và cỏc trường hợp ĐCTN bằng cỏc phương phỏp nội khoa khỏc khụng kết quả cho tỷ lệ thành cụng cao với trờn 95% cỏc trường hợp lấy thai được đường õm đạo và khụng cú biến chứng gỡ nghiờm trọng [48].