- Riêng bảo hiểm y tế dành cho nhóm ựối tượng là trẻ em dưới 6 tuổi thì mới bắt ựầu ựược BHYT áp dụng từ năm 2010 và chi phắ khám chữa bệnh cho
-BHXH huyện Văn Giang, TTYT Văn Giang không ựược sử dụng tiền của cơ quan BHXH cấp chi cho KCB BHYT ựể chi cho bất cứ nội dung ch
của cơ quan BHXH cấp chi cho KCB BHYT ựể chi cho bất cứ nội dung chi nào khác. Chỉ ựược phép sử dụng ựể chi trả cho các hoạt ựộng KCB tại Trung tâm.
4.3.2.3 Về giám sát chi phắ KCB BHYT.
Hiện nay, số lượng cán bộ của bộ phận giám ựịnh y tế cựa BHXH huyỷn Vẽn Giang còn ắt, trình ựộ cán bộ còn chưa ựồng ựều nên cần phải tăng số lượng cán bộ ở bộ phận này ựể tăng hiệu quả công tác giám ựịnh; ựào tạo về chuyên môn và nghiệp vụ cho ựội ngũ cán bộ giám ựịnh y tế ựể nâng cao chất lượng công việc.
Do tình trạng lạm dụng quỹ BHYT ựang diễn ra ngày càng trầm trọng: lạm dụng từ phắa bệnh viện, từ người có thẻ BHYT, do ựó yêu cầu cấp thiết là cần phải có quy trình giám ựịnh hợp lý ựể hạn chế tình trạng trên.
Công tác giám ựịnh chi phắ KCB cho bệnh nhân BHYT tại các bệnh viện là rất ựa dạng và phức tạp, ựòi hỏi người cán bộ giám ựịnh phải có những phẩm chất nhất ựịnh và tắnh cẩn thận, tỉ mỉ tới từng công việc cụ thể.
đối tượng giám ựịnh là người có thẻ BHYT ựi KCB ở các cơ sở KCB và cán bộ của bệnh viện, giám ựịnh việc cung cấp các dịch vụ y ế, tế trong ựó có thuốc, máu, dịch truyền... cho bệnh nhân BHYT, giám ựịnh chi phắ KCB ựồng thời xảy ra ở cả hai khu vực KCB ngoại trú và ựiều trị nội trú.
Giám ựịnh chi phắ KCB ựúng và hợp lý trong quá trình KCB là bảo vệ quyền lợi cao nhất cho người tham gia BHYT, ựồng thời ựảm bảo an toàn cho quỹ KCB BHYT. để làm tốt côngviệc trên, cần phải xây dựng quy trình giám ựịnh sau:
* Quy trình giám ựịnh chi phắ KCB ngoại trú
- Giám ựịnh thủ tục hành chắnh
Bước 1: Người có thẻ BHYT ựến phòng khám bệnh, xuất trình phiếu KCB, sổ y bạ và giấy giới thiệu KCB (nếu có) ựể làm thủ tục KCB, cán bộ giám ựịnh làm việc tại phòng khám bệnh phải:
Bước 2: đối chiếu họ tên bệnh nhân in trên phiếu KCB với họ tên bệnh nhân trên giấy tờ tuỳ thân có dán ảnh ựể khẳng ựịnh người và thẻ là ựúng của bệnh nhân.
Bước 3: Xem hạn sử dụng in trên phiếu KCB còn hay hết hạn
Bước 4: Kiểm tra nơi ựăng ký KCB ban ựầu ghi trên phiếu KCB ựúng hay sai với phòng khám nơi bệnh nhân ựang làm thủ tục khám bệnh
Bước 5: Kiểm tra giấy giới thiệu, giấy chuyển bệnh nhân BHYT (nếu có) ựã ựúng tuyến kỹ thuật do Bộ y tế quy ựịnh hay chưa
Bước 6: Sau khi kiểm tra các thủ tục hành chắnh là hợp lệ, cán bộ giám ựịnh cùng cán bộ của bệnh viện hướng dẫn bệnh nhân BHYT vào các buồng khám bệnh chuyên khoa, ựa khoa do bệnh viện ựã bố trắ. Nếu một trong các thủ tục không hợp lệ, cán bộ giám ựịnh phải giải thắch, hướng dẫn ựể bệnh nhân BHYT hiểu và thực hiện ựúng quy ựịnh.
Trường hợp bệnh nhân có thẻ BHYT ựăng ký KCB ban ựầu ở nơi khác, ựến KCB tự chọn cán bộ giám ựịnh nên tuyên truyền giải thắch ựể bệnh nhân hiểu rõ về quyền lợi BHYT ựối với KCB tự chọn sẽ không ựược ựảm bảo bằng ựi KCB theo ựúng nơi ựã ựăng ký KCB ban ựầu ghi trên phiếu KCB. Từng bước góp phần làm giảm tỷ lệ KCB tự chọn và thanh toán trực tiếp.
Các trường hợp cấp cứu, cán bộ giám ựịnh cùng với cán bộ của bệnh viện khẩn trương tổ chức cho bệnh nhân ựược KCB nhanh nhất, các thủ tục hành chắnh giải quyết saụ
Kiểm tra nhận biết ựối tượng ưu ựãi xã hội, hướng dẫn KCB chu ựáọ
- Quy trình giám ựịnh chuyên môn (các chi phắ dịch vụ y tế và thuốc bệnh viện cung cấp cho bệnh nhân BHYT)
để giám ựịnh ựúng và nhanh chóng các chi phắ trong quá trình KCB của bệnh nhân BHYT tại bệnh viện, những công việc cán bộ giám ựịnh cần phải làm là:
Bước 1: Kiểm tra bảng danh mục thuốc của bệnh viện do Bộ y tế, sở y tế quy ựịnh sử dụng cho bệnh nhân theo từng tuyến chuyên môn kỹ thuật.
Bước 2: Kiểm tra giá thuốc ghi trên hoá ựơn tài chắnh do bệnh viện mua từ các công ty dược ựể so sánh với mặt bằng giá chung trên ựịa bàn Hưng Yên.
Bước 3: Kiểm tra và có bảng giá thu một phần viện phắ do Sở y tế, Uỷ ban nhân dân Tỉnh ký áp dụng cho từng bệnh viện ựể ựối chiếu việc áp giá thuốc và các dịch vụ y tế của bệnh viện.
Bước 4: Sau khi khám bệnh xong, bệnh nhân sẽ ựược nhận ựơn cấp thuốc BHYT, giấy làm các xét nghiệm lâm sàng, hoặc bệnh án vào ựiều trị nội trú.
để lĩnh thuốc hoặc làm các xét nghiệm lâm sàng, bệnh nhân phải quay lại bàn ựăng ký ban ựầu ựể ựóng dấu của phòng khám vào ựơn thuốc và giấy xét nghiệm.
Bước 5: Cán bộ giám ựịnh giám sát và tham khảo các chỉ ựịnh về thuốc, các xét nghiệm của thầy thuốc cho bệnh nhân BHYT có hợp lý với chẩn ựoán ban ựầu không. Nếu các chỉ ựịnh không phù hợp với chẩn ựoán, gây lãng phắ cho cả bệnh nhân và quỹ BHYT thì cán bộ giám ựịnh phải giải thắch ựộng viên ựể bệnh nhân
BHYT hiểu và từ chối những chỉ ựịnh không hợp lý ựó, ựồng thời yêu cầu bác sỹ khám bệnh kê ựơn chỉ ựịnh ựiều trị hợp lý hơn.
Khi ựã làm xong các xét nghiệm và nhận thuốc ựiều trị, bệnh nhân BHYT ựến bàn thu viện phắ ựể thanh toán phần viện phắ cùng chi trả của bệnh nhân
Bước 6: Tại ựây, cán bộ giám ựịnh phải kiểm tra biên lai thu viện phắ, nội dung kiểm tra gồm:
+ Họ tên bệnh nhân
+ Số thẻ, phiếu KCB ( hết sức cẩn thận, tránh nhầm lẫn ảnh hưởng tới việc xác nhận khi bệnh nhân ựã cùng chi trả vượt quá 6 tháng lương cơ bản ).
+ Chú ý các ựối tượng ưu ựãi xã hội không thực hiện cùng chi trả + Tổng số tiền chi phắ cho lần khám bệnh cấp thuốc
+ Phần 20% chi phắ bệnh nhân BHYT cùng chi trả
+ Ký xác nhận vào cả 3 niên biên lai thu viện phắ của bệnh viện, trên mỗi biên lai ựều ghi rõ tổng số tiền chi phắ, tách và ghi rõ phần 20% bệnh nhân cùng chi trả, niên ựỏ trả cho bệnh nhân, niên xanh ựắnh vào phiếu KCB ngoại trú hoặc ựơn thuốc, niên ựen bệnh viện giữ lại ựể báo soát
Hàng ngày cán bộ giám ựịnh phải thu, tập hợp toàn bộ chứng từ chi phắ KCB ngoại trú mà bệnh viện ựã chi phắ cho bệnh nhân BHYT, hàng tuần mang chứng từ ựó về cơ quan bàn giao cho cán bộ phòng thanh toán viện phắ.