b. Ảnh hưởng của nguồn cung ứng dịch vụ KCB BHYT
2.2.1Kinh nghiệm quản lý quỹ KCB BHYTở một số nước trên thế giớ
2.2.1.1 Quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT ở Pháp
Nhiều người khi ựược hỏi sợ gì nhất, ựều trả lời sợ nhất là bệnh. Không chỉ người nghèo mới sợ bệnh mà người giàu cũng sợ, vì nhiều khi chỉ một người thân mắc phải căn bệnh hiểm nghèo như ung thư là tất cả nhà cửa, tài sản ựội nón ra ựi trong thoáng chốc. Tôi ựã từng chứng kiến hoặc nghe kể về bao nhiêu cảnh ựời ựau khổ, khi thì mẹ nhìn con chết dần mà không biết làm sao, những gì bán ựược ựã bán hết rồi mà tiền vẫn không ựủ ựể truyền máu cho con, khi thì chồng ôm xác vợ khóc không thành tiếng, mà nghe uất ức ựến nghẹn lòng. Nếu người thân ra ựi vì y học bất lực trước căn bệnh thì nỗi ựau còn dễ chấp nhận, nhưng nếu vì vấn ựề chi phắ ựiều trị thì quả thật rất ựau lòng.
Thế nhưng, nỗi ựau này hoàn toàn có thể tránh ựược nếu có sự hỗ trợ của Nhà nước và một chế ựộ BHYT hiệu quả. Tuy nhiên, mở rộng chế ựộ BHYT ựến
mọi người dân và vận hành nó như thế nào ựể ựạt ựược hiệu quả mong muốn là một việc không dễ. Xem xét mô hình an sinh xã hội của Pháp, với những ưu và nhược ựiểm của nó, cùng với những khó khăn mà nó ựang gặp phải, chúng tôi hy vọng Việt Nam có thể rút ra ựược kinh nghiệm cần thiết ựể xây dựng một mô hình BHYT hoàn hảo hơn, ựể người dân không còn canh cánh nỗi lo bệnh tật.
Kinh nghiệm: bắt buộc và ựộc quyền
Hệ thống an sinh xã hội của Pháp ựược xây dựng từ những năm 1945 Ờ 1946, ngay sau khi Chiến tranh Thế giới thứ II kết thúc. Mục ựắch của hệ thống này là bảo ựảm cho người dân trong mọi hoàn cảnh ựều có thể có những phương tiện cần thiết ựể tồn tại trong những ựiều kiện chấp nhận ựược. Hệ thống an sinh xã hội của Pháp bao gồm các quỹ BHYT (bệnh tật thông thường, bệnh nghề nghiệp và cả trường hợp tai nạn lao ựộng), quỹ dành cho người già, quỹ dành cho trợ cấp gia ựình và quỹ cho trợ cấp thất nghiệp. Nghĩa là xã hội ựặt ra một mức sống tối thiểu nào ựó, nếu khả năng của anh không ựạt ựược mức ựó thì Nhà nước sẽ hỗ trợ ựể anh có quyền ựược sống với ựúng phẩm giá con người và không phải quá lo sợ về một tương lai bấp bênh, mờ mịt.
Chế ựộ BHYT ở Pháp có tắnh bắt buộc và ựộc quyền. Bắt buộc vì toàn dân và cả những người nước ngoài cư trú tại Pháp ựều phải ựóng góp vào hệ thống BHYT này, không có sự chọn lựa nào khác. độc quyền vì mặc dù các công ty tư nhân ựứng ra phụ trách việc thu, quản lý và phân phát lại quỹ BHYT nhưng họ hoạt ựộng cho Nhà nước và hoàn toàn không có sự cạnh tranh của các công ty khác. Về chi phắ khám bệnh thì quỹ sẽ chi từ 35 Ờ 70%, chi phắ thuốc men thì từ 15 Ờ 100%, do ựó hầu như mọi người vẫn phải mua thêm bảo hiểm sức khỏe ở ngoài ựể tất cả các chi phắ khám chữa bệnh ựược hoàn lại 100%. Trong lĩnh vực bảo hiểm sức khỏe thì có sự tự do cạnh tranh, các công ty bảo hiểm thỏa sức ựưa ra các sản phẩm hấp dẫn ựể thu hút khách hàng.
Trước ựây, bệnh nhân ựi khám bệnh phải trả tiền trước, sau ựó gửi giấy tờ về quỹ BHYT ựể ựược hoàn lại tiền. Tuy nhiên, từ năm 1998, Nhà nước ựã ựưa vào sử dụng hệ thống "thẻ khám bệnh" (carte vitale Ờ giống như thẻ ngân hàng có số an sinh xã hội và chứa các thông tin về người sở hữu thẻ) và trang bị cho các cơ sở y tế
các máy ựọc thẻ. Từ ựấy, người dân không còn phải ứng tiền ra trước nữa mà chỉ cần ựưa thẻ qua máy ựọc, các thông tin cần thiết sẽ ựược chuyển giao và chi phắ khám chữa bệnh sẽ ựược thanh toán trực tiếp giữa quỹ và cơ sở y tế. Các nhà thuốc cũng ựược trang bị các máy nàỵ Do ựó, hiện nay người dân ựi khám bệnh hoặc mua thuốc hầu như không phải trả tiền; ngoại trừ khoản ựóng góp bắt buộc bắt ựầu áp dụng từ năm 2005 (sẽ ựề cập ở dưới ựây). Một số phòng mạch tư không có máy này thì bệnh nhân phải trả tiền trước rồi gửi giấy tờ thanh toán sau; một số bác sĩ lấy giá khám bệnh cao hơn mức chi trả quy ựịnh thì bệnh nhân trả phần chênh lệch, hoặc nếu mua bảo hiểm sức khỏe tốt thì có thể ựược thanh toán toàn bộ nhưng bác sĩ có nghĩa vụ thông báo trước cho bệnh nhân về giá khám ựể họ quyết ựịnh có khám hay không. Tất cả mọi người ựều có thẻ khám bệnh, trẻ em lên 16 tuổi thì có thẻ riêng, trước ựó ựăng ký trên thẻ của cha mẹ; người nước ngoài có giấy tờ cư trú tại Pháp từ một năm trở lên cũng có quyền yêu cầu ựược cấp thẻ nàỵ
Kinh nghiệm phòng ngừa lạm dụng
Những năm gần ựây, tình hình quỹ an sinh xã hội của Pháp gặp rất nhiều khó khăn, nhất là quỹ BHYT. Thâm hụt của quỹ ngày càng tăng, số nợ ựã lên ựến gần 6 tỷ euro vào năm 2006. Do ựó, người ta phải ựề ra nhiều biện pháp, như chuyển từ chế ựộ miễn phắ hoàn toàn sang chế ựộ ựóng góp Ờ mỗi lần khám bệnh phải trả 1 euro, mỗi lọ thuốc sẽ ựóng 0,5 euro, mỗi lần dùng xe cứu thương góp 2 euroẦ (trừ trẻ em dưới 16 tuổi, phụ nữ có thai và những người có thu nhấp thấp là những người ựược phát thẻ CMU Ờ thẻ khám chữa bệnh miễn phắ).
BHYT còn ựặt ra chế ựộ bác sĩ theo dõi, mỗi người phải chọn một bác sĩ khám bệnh, nếu ựi khám ở bác sĩ khác sẽ phải ứng tiền chứ không sử dụng thẻ khám bệnh; ựi khám một số chuyên khoa phải có giấy giới thiệu của ông bác sĩ này, nếu không sẽ không ựược hoàn trả lại chi phắ. Các biện pháp này nhằm tránh tình trạng lạm dụng hoặc lợi dụng việc khám bệnh, lấy thuốc, cũng ựể thu thêm tiền nhằm giảm bớt gánh nặng nợ cho quỹ BHYT. Tuy nhiên, vấn ựề không hoàn toàn nằm ở bệnh nhân mà cả ở phắa bác sĩ và công ty dược. Bác sĩ, do thói quen hoặc do ựược khuyến khắch kê các loại thuốc của công ty A, B nào ựó, có thể tránh kê ựơn các loại thuốc có giá rẻ mà cho ựơn thuốc với các loại thuốc mắc tiền mà không nhất
thiết hiệu quả. Các viện bào chế ựổ hàng ựống tiền vào việc quảng cáo tiếp thị, thiết lập các quan hệ với các bác sĩ, và cuối cùng ựẩy giá thuốc lên cao hơn rất nhiều so với chi phắ thực tế ựể sản xuất, cùng là một gánh nặng cho quỹ.
Tệ hơn nữa là ựôi khi các phòng thắ nghiệm chẳng sáng chế ựược gì mới mà chỉ thay ựổi nhãn hiệu và một vài thành phần không quan trọng ựể cho ra ựời một loại thuốc khác có công dụng tương tự khi bằng sáng chế cũ sắp hết hạn, sắp thuộc vào tài sản công và Nhà nước ựược tự do khai thác. Bên cạnh ựó còn có sự lãng phắ trong việc ra ựơn thuốc và sản xuất thuốc.
để giảm thiểu tình trạng lạm dụng và lợi dụng hệ thống BHYT, người Pháp xây dựng một chế ựộ kiểm soát chặt chẽ việc khám chữa bệnh hay mua thuốc của bệnh nhân, việc kê toa của bác sĩ và việc xác ựịnh giá thuốc của các viện bào chế. Những bài học kinh nghiệm này rất quan trọng cho Việt Nam nếu muốn xây dựng một chế ựộ BHYT toàn diện và hiệu quả; góp phần xoa dịu nỗi ựau của người dân.