b. Ảnh hưởng của nguồn cung ứng dịch vụ KCB BHYT
2.2.2 Kinh nghiệm quản lý quỹ KCB BHYTở Việt Nam
2.2.2.1 Một số kết quả ựạt ựược sau 19 năm thực hiện BHYT ở Việt Nam
ạ Giai ựoạn trước Nghị ựịnh số 58/Nđ-CP (ban hành ngày 13/8/1998)
Theo ựiều lệ BHYT ban hành cùng với nghị ựịnh số 299/ HđBT, BHYT bắt buộc ựược áp dụng với các ựối tượng: cán bộ công nhân viên chức, hưu trắ, nghỉ mất sức lao ựộng. Mức ựóng góp như sau:
- đối với cán bộ công nhân viên chức mức ựóng BHYT bằng 3% lương cơ bản của cấp bậc và chức vụ của người lao ựộng, trong ựó chủ sử dụng lao ựộng chịu trách nhiệm ựóng 2/3 và người lao ựộng ựóng 1/3
- đối với người nghỉ hưu và nghỉ mất sức lao ựộng: cơ quan bảo hiểm xã hội có trách nhiệm ựóng phắ, mức ựóng là 10% lương hưu và trợ cấp mất sức.
Ngoài ra BHYT còn mở rộng ựối tượng của nó cho mọi người dân có thể tham gia dưới hình thức . Phắ BHYT do bộ y tế quy ựịnh, phù hợp với thu nhập, ựiều kiện KCB và giá cả thị trường trong từng thời kỳ.
Người tham gia BHYT sẽ ựược cơ quan BHYT thanh toán toàn bộ chi phắ khi ựến KCB tại các bệnh viện quy ựịnh, chi phắ ựó bao gồm : tiền thuốc, tiền dịch truyền máu ựể ựiều trị, tiền xét nghiệm, tiền chụp X- quang, tiền phẫu thuật, tiền vật tư hao phắ tắnh trên giường bệnh, tiền công lao ựộng của thầy thuốc.
Tuy nhiên, trong khi BHYT Việt Nam hoạt ựộng theo nghị ựịnh số 299/ HđBT (nay là Chắnh phủ) thì việc chi trả chi phắ KCB cho bệnh nhân tham gia BHYT hoàn toàn do cơ quan BHYT thanh toán với cơ sở KCB có hợp ựồng KCB với cơ quan BHYT. điều này ựã làm cho việc cân ựối quỹ BHYT gặp rất nhiều khó khăn do chi phắ KCB ngày càng gia tăng vì trang thiết bị y tế ngày càng hiện ựại, thuốc men và các dịch vụ y tế ngày càng ựắt tiền hơn mà tỷ lệ phắ BHYT vẫn cố ựịnh. Việc cơ quan BHYT thanh toán toàn bộ chi phắ KCB ựã tạo
cho bệnh nhân BHYT tâm lý phó mặc hoàn toàn cho cơ quan BHYT, họ không quan tâm ựến việc mình ựược hưởng quyền lợi BHYT như vậy có xứng với chi phắ mà cơ quan BHYT thanh toán với cơ sở KCB hay không, từ ựó tạo khe hở ựể cơ sở KCB lạm dụng BHYT. Hơn nữa, vấn ựề ựang nổi cộm hiện nay là việc lạm dụng BHYT từ ba bên: người tham gia BHYT, cơ sở KCB và cơ quan BHYT. Tình trạng này càng làm cho quỹ BHYT mất cân ựối và có một số nơi ựã bị vỡ quỹ do chi vượt quá thu rất nhiềụ
b. Giai ựoạn thực hiện Nghị ựịnh số 58/CP
Nghị ựịnh 58/ CP ra ựời và mới ựược thực hiện từ ngày 1/ 1/ 1999. Việc thực hiện cùng chi trả KCB BHYT là một giải pháp xã hội hoá y tế. ở nhiều nước trên thế giới, kể cả các nước phát triển có bình quân ựầu người cao và mức ựóng góp cho quỹ BHYT với tỷ lệ so với thu nhập lớn cũng phải thực hiện biện pháp cùng chi trả chi phắ KCB. Cùng chi trả chi phắ nghĩa là khi người bệnh ựiều trị nội trú hay ngoại trú thì chi phắ khám chưã bệnh ựó sẽ ựược cơ quan BHYT thanh toán phần lớn, còn một phần nhỏ người bệnh phải tự thanh toán với cơ sở KCB. Mức cùng chi trả ựược quy ựịnh phù hợp với ựiều kiện kinh tế xã hội, với từng loại hình BHYT, với từng loại ựối tượng tham gia BHYT và từng loại dịch vụ y tế. Phương thức cùng chi trả chi phắ KCB có ý nghĩa trên nhiều mặt hoạt ựộng của BHYT, trong ựó trước hết là giảm ựược những chi phắ không cần thiết trong ựiều trị bệnh. Người có BHYT dù chỉ tự thanh toán một phần nhỏ chi phắ KCB nhưng sẽ cân nhắc xem có thực sự cần thiết phải sử dụng loại dịch vụ này, loại thuốc kia không, có cần phải nằm viện không. Người bệnh có thể từ chối những chi phắ không cần thiết ựối với bản thân, qua ựó chi phắ cho mỗi người bệnh ựược giảm ựị Người bệnh phải trực tiếp thanh toán một phần viện phắ sẽ quan tâm ựến giá cả những dịch vụ mà mình ựã ựược phục vụ, giá cả của từng loại thuốc, từng kỹ thuật chẩn ựoán, nhờ ựó hạn chế ựược những lạm dụng về thuốc, về các dịch vụ kỹ thuật không cần thiết. Các cơ sở KCB phải cân nhắc ựến chỉ ựịnh ựiều trị cho người bệnh sao cho tiết kiệm và hiệu quả, thầy thuốc sẽ có trách nhiệm hơn trong chẩn ựoán và ựiều trị, phối hợp tốt hơn với người bệnh làm cho chất lượng ựiều trị ựược tăng cường, người bệnh ựược phục vụ tốt hơn.
Thực hiện cùng chi trả sẽ xoá bỏ tâm lý mặc cảm của người bệnh là như ựược ban ơn, xoá bỏ quan niệm của một số người lầm hiểu BHYT là một hình thái bao cấp lại, người bệnh cũng sẽ biết ựược chi phắ cần thiết cho việc ựiều trị bệnh của mình ựế mức ựộ nào, từ ựó hiểu thêm ý nghĩa nhân ựạo, cộng ựồng của BHYT.
Tuy nhiên, việc cùng chi trả tiền KCB sẽ ựược giới hạn ựến một mức ựộ hợp lý ựể người bệnh nặng có chi phắ ựiều trị lớn không phải tự trả quá nhiều làm ảnh hưởng ựến ựời sống của gia ựình và cá nhân. Vấn ựề này, ựiều lệ BHYT mới ựã thể hiện rất rõ: đối với ựối tượng ựược hưởng ưu ựãi xã hội quy ựịnh tại nghị ựịnh số 28/CP ngày 29-04-1995 của Chắnh phủ ựược quỹ BHYT chi trả 100%. đối với các ựối tượng khác ựược quỹ BHYT chi trả 80% chi phắ KCB theo giá viện phắ quy ựịnh hiện hành của nhà nước, 20% chi phắ còn lại do người có thẻ BHYT tự trả cho sơ sở KCB. Nếu số tiền tự trả trong năm vượt quá 6 tháng lương tối thiểu hiện hành thì cấp chi phắ khám chưã bệnh ựúng chế ựộ BHYT tiếp theo trong năm sẽ ựược cơ quan BHYT thanh toán toàn bộ.
Phương thức cùng chi trả chi phắ KCB BHYT là một bước cụ thể hoá ựường lối chủ trương của đảng và Nhà nước. Thực hiện xã hội hoá cá hoạt ựộng y tế nói chung và BHYT nói riêng là giải pháp quan trọng ựể thực hiện chắnh sách công bằng xã hội trong chăm sóc sức khoẻ cho nhân dân.
Thực hiện cùng chi trả ựúng quy ựịnh sẽ làm giảm ựáng kể chi phắ KCB nhưng không ảnh hưởng ựến chất lượng ựiều trị. Từ ựó ựem lại hiệu quả lớn và góp phần ựảm bảo an toàn cho quỹ BHYT. Quỹ KCB BHYT có thể ựược bảo tồn, tăng trưởng, tắch luỹ ựể rồi có ựiều kiện phục vụ người tham gia BHYT ngày càng tốt hơn, khắc phục nguy cơ bội chi quỹ trong lúc nhu cầu chăm sóc sức khoẻ nhân dân ngày càng tăng, phương tiện y tế ngày càng hiện ựại, dịch vụ y tế ngày càng thuận tiện và ựa dạng.
c. Giai ựoạn thực hiện Nghị ựịnh số 63/2005/Nđ-CP
Giai ựoạn sau 2 năm thực hiện Nghị ựịnh số 63/2005/Nđ-CP và các Thông tư hướng dẫn, số người tham gia và số thu BHYT tăng nhanh, quyền lợi trong KCB của người có thẻ BHYT ựược mở rộng tối ựa, thể hiện qua một số kết quả cơ bản sau:
+ Về ựối tượng tham gia và số thu BHYT: Các nhóm ựối tượng tham gia BHYT bắt buộc ựược mở rộng lên 14 nhóm ựối tượng. BHYT ựược thực hiện dưới nhiều hình thức: theo hộ gia ựình và theo các hội ựoàn thể (hội chữ thập ựỏ, hội nhân dân, hội người cao tuổi,Ầ). Số người tham gia BHYT ngày càng tăng nhanh, nếu năm 2005 với 23,7 triệu người tham gia BHYT và chiếm 28% dân số cả nước có BHYT, thì năm 2006 số người tham gia BHYT lên 34 triệu người, chiếm trên 40% dân số cả nước và năm 2007 có khoảng trên 36 triệu người và có trên 43% dân số có BHYT.
Với số ựối tượng tham gia như trên thì số thu BHYT năm 2006 là 4.486 tỷ ựồng, trong ựó: Số thu BHYT ựối tượng bắt buộc (không kể người nghèo) là 3.314 tỷ ựồng, số thu BHYT người nghèo là 751 tỷ ựồng và số thu BHYT là 745 tỷ ựồng.
+ Về thanh toán chi phắ KCB BHYT: Năm 2006 toàn ngành BHXH ựã ký hợp ựồng khám, chữa bệnh BHYT với 1.823 cơ sở KCB công lập, ngoài công lập từ tuyến huyện trở lên và khoảng trên 60% trạm y tế xã, phường thực hiện KCB BHYT. Năm 2007 ựã ký hợp ựồng KCB BHYT với 1.913 cơ sở KCB trong cả nước (trong ựó có 106 cơ sở y tế ngoài công lập) và 9.141 trạm y tế xã, phường ựể KCB cho người có thẻ BHYT.
Sự phối kết hợp tốt giữa cơ quan BHXH với các cơ sở KCB BHYT trong việc thanh toán chi phắ KCB và giải quyết kịp thời những khó khăn vướng mắc trong quá trình KCB cho người có thẻ BHYT. Số lượt người có thẻ BHYT thanh toán với các cơ sở KCB tăng nhanh theo hàng năm: Năm 2005 có 36,9 triệu lượt người khám, chữa bệnh BHYT, chi phắ khám, chữa bệnh BHYT là 3.203 tỷ ựồng, năm 2006 có 60 triệu lượt người KCB BHYT, bằng 164% so với năm 2005 và chi phắ khám, chữa bệnh BHYT là 6.022 tỷ ựồng, bằng 188% so với năm 2005.
+ Cân ựối thu, chi quỹ KCB BHYT: Tổng thu BHYT năm 2006 là 4.812 tỷ ựồng, trong ựó quỹ KCB là 4.510 tỷ ựồng. Tổng số chi KCB BHYT là 6.022 tỷ ựồng, bội chi quỹ KCB là 1.512 tỷ ựồng và so với số thu bội chi là 1.210 tỷ ựồng. Số bội chi quỹ KCB BHYT năm 2006 chủ yếu là do thực hiện BHYT ựối với người nghèo và BHYT , mức phắ BHYT của các nhóm ựối tượng này thấp nhưng chi phắ KCB tăng cao: Năm 2006 có 14,9 triệu người nghèo tham gia BHYT với số thu BHYT là 751 tỷ ựồng, chi phắ KCB BHYT là 773 tỷ ựồng, bội chi quỹ KCB là 60 tỷ ựồng và bội chi so
với số thu 22 tỷ ựồng; ựối với ựối tượng BHYT năm 2006 có 9,1 triệu người tham gia so với số thu BHYT là 745 tỷ ựồng, quỹ KCB BHYT là 649 tỷ ựồng, chi phắ BHYT là 1.843 tỷ ựồng, bội chi so với số thu BHYT là 1.098 tỷ ựồng.
+ Về việc ựảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT: Những năm qua, quyền lợi của người tham gia BHYT ựã từng bước ựược mở rộng, Nghị ựịnh số 63/2005/Nđ-CP ra ựời theo ựó quyền lợi KCB BHYT mở rộng tối ựa, người tham gia BHYT ựược hưởng quyền lợi khá ựầy ựủ và toàn diện với cả các dịch vụ kỹ thuật cao có chi phắ lớn. Mức thanh toán tối ựa chi phắ KCB BHYT do bỏ cùng chi trả 20% chi phắ KCB, ựồng thời với việc mở rộng danh mục thuốc, VTTHYT và danh mục dịch vụ kỹ thuật, nhất là những DVKT mới ựang ựược sử dụng trong chẩn ựoán và ựiều trị tại các cơ sở KCB. Người bệnh ựược thanh toán chi phắ ựiều trị tai nạn giao thông, chi phắ các bệnh bẩm sinh và thanh toán tiền vận chuyển của một số nhóm ựối tượng,...
d. Giai ựoạn thực hiện Luật BHYT ựến nay
Việc ban hành luật BHYT thể hiện ý chắ quyết tâm của đảng và nhà nước trong thực hiện mục tiêu công bằng xã hội, chăm lo sức khỏe nhân dân. Nhìn lại giai ựoạn 5 năm vừa qua từ 2005-2009, một phần là do nguyên nhân bất cập từ cơ chế chắnh sách, một phần do tổ chức thực hiện, chắnh sách xã hội hóa y tế, tự chủ về tài chắnh của cá cơ sở khám, chữa bệnhẦ làm cho quỹ KCB BHYT liên tục bị bội chị Tắnh ựến hết năm 2009, Quỹ KCB BHYT bội chi 3.083 tỉ ựồng.
Việc kết dư quỹ KCB BHYT trong năm 2010 là một tắn hiệu ựáng mừng cho thấy việc thực hiện chắnh sách BHYT ựã ựi ựúng hướng. Có thể chỉ ra những nguyên nhân chủ yếu tạo ựược sự thành công bước ựầu là: đối tượng tham gia BHYT theo luật ựã ựược mở rộng từ 39 triệu người tham gia BHYT vào thời ựiểm tháng 6/09 tăng lên 53 triệu người vào năm 2010 (chiếm khoảng 61% dân số), tăng gần 14% so với thời ựiểm trước khi thực hiện Luật; Luật BHYT cũng qui ựịnh tăng mức ựóng từ 3%-4,5% mức lương tối thiểu theo từng nhóm ựối tượng.
Trong năm 2010, có khoảng 106,9 triệu lượt người ựược quỹ KCB BHYT chi trả với số tiền hơn 19.321 tỷ ựồng. Tần suất KCB bình quân 2,1 lần/người/năm. Số lượt KCB tăng 16%, số chi tăng 25% so với năm 2009. Trong ựó, rất nhiều
nhóm ựối tượng khó khăn như người nghèo, người cao tuổi, trẻ em dưới 6 tuổi, học sinh sinh viên ựược nhà nước hỗ trợ kinh phắ ựể thụ hưởng quyền lợi về BHYT
Bên cạnh việc mở rộng diện thanh toán và thụ hưởng, trong vòng 1 năm qua, ựã có hàng ngàn người bị bệnh hiểm nghèo sử dụng dịch vụ y tế kỹ thuật cao, chi phắ mổ tim, chạy thận nhân tạo, thay khớp, mổ ựục thủy tinh thểẦựã ựược cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán.
2.2.2.2 Thực trạng sử dụng quỹ BHYT của bảo hiểm xã hội tỉnh Hưng Yên
Trong những năm qua, thực hiện chủ trương, chắnh sách của đảng và Nhà nước về BHYT. Trong ựó, công tác mở rộng và khai thác ựối tượng tham gia BHYT của tỉnh Hưng Yên ựược chú trọng và có sự phát triển. Cùng với ựó, mạng lưới các cơ sở y tế ngày càng phát triển có ựủ các loại hình, người có thẻ BHYT ựược KCB tại tất cả các cơ sở y tế từ xã, huyện, tỉnh và ựến TW ựã tạo ựiều kiện cho người bệnh ựược chăm sóc sức khỏe ban ựầu và KCB thuận lợi, quyền lợi ngày càng ựược ựảm bảọ Các dịch vụ kỹ thuật ựược mở rộng, nhiều máy móc, thiết bị hiện ựại ựược ựưa vào sử dụng trong chẩn ựoán và ựiều trị ựến tận tuyến huyện. Một số phương pháp ựiều trị kỹ thuật cao như: chụp cắt lớp (citiscaner), mổ phaco, mổ nội soi, chạy thận nhân tạo, kỹ thuật lọc máu, siêu âm màu,Ầ ựược triển khai ựã thu hút, ựiều trị ựược nhiều bệnh nhân BHYT. Bảo hiểm xã hội bố trắ ựội ngũ cán bộ giám ựịnh y tế thường trực tại Bệnh viện và TTYT các huyện, thành phố ựể thực hiện giám sát, tuyên truyền chắnh sách BHYT, ựồng thời phối hợp hướng dẫn người bệnh ựi KCB, kịp thời giải quyết những thắc mắc, khó khăn phát sinh trong việc KCB cho người bệnh BHYT tại cơ sở, ựảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT.
Qua bảng 2.1 cho thấy, năm 2010 BHXH tỉnh ựã phát hành 759.616 thẻ BHYT với số thu BHYT trên 168.054,67 triệu ựồng, bình quân qua 3 năm tăng 142.23%. Quỹ KCB BHYT ựược sử dụng là 157.062,95 triệu ựồng, trong khi ựó có 839.575 lượt người KCB BHYT với tổng chi phắ 162.472,46 triệu ựồng; Trong ựó, KCB tại chỗ là 53.352,26 triệu ựồng và KCB ngoài cơ sở là 109.120,19 triệu ựồng. Bình quân qua 3 năm tăng 107,78% (Năm 2008, KCB BHYT của tỉnh vượt trên 78,9 tỷ ựồng; Năm 2009, quỹ KCB BHYT tiếp tục vượt quỹ trên 117.73 tỷ ựồng và năm 2010 tiếp tục bội chi 5,4 tỷ ựồng). Từ bảng số liệu trên ựược thể hiện bằng ựồ thị 2.1
Bảng 2.3 Tình hình thu BHYT và sử dụng quỹ KCB BHYT tại BHXH tỉnh Hưng Yên qua 3 năm (2008-2010) 2008 2009 2010 So sánh (%) Nội dung Số người Số tiền (Tr.ựồng) Số người Số tiền (Tr.ựồng) Số người Số tiền (Tr.ựồng) 09/08 10/09 BQ 1. Số thu BHYT 371.185,00 83.543,29 500.835,00 109.917,22 759.616,6 168.054,67 131,57 152,89 142,23 1.1. đối tượng bắt buộc 268.257,00 71.181,75 378.281,00 89.562,17 465.285,6 111.952,71 125,82 125 125,41 1.2. đối tượng người nghèo 102.928,00 12.361,54 122.554,00 20.355,05 140.925,6 22.797,65 164,66 112 138,33 ạ đối tượng nhân dân 28.932,00 6.902,62 46.592,00 11.115,96 16.673,94 16.673,94 161,04 150 155,52
b. đối tượng HS,SV 73.996,00 5.458,92 75.962,00 9.239,09 136731,6 16.630,362 169,25 180 161,52
2. Phân quỹ KCB BHYT 75.188,96 98.925,50 157.062,95 131,57 158,77 145,17
3. Số chi KCB BHYT 656.656,00 154.133,36 839.575,00 216.664,50 1.259.363 162.472,46 140,57 74,99 107,78
3.1. Chi ựa tuyến 97.296,96 143.579,20 109.120,19 147,57 76 111,78
3.2. Chi tỰi chẫ 56.836,40 73.085,30 53.352,26 128,59 73 100,79
4. Vượt quỹ KCB BHYT 78.944,40 117.739,00 5.409,51 149,14 4,59 72,27
đồ thị 2.1 Tình hình thu và sử dụng quỹ KCB BHYT tại BHXH tỉnh Hưng Yên
