Chương 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.4. Điều trị hẹp chiều ngang xương hàm trên
1.4.1. Các phương pháp điều trị hẹp chiều ngang xương hàm trên
1.4.1.1. Phương pháp nong hàm nhanh (RPE)
Phương pháp này được giới thiệu bởi Emerson C. Angell năm 1860 tại New York. Ơng đã đặt một khí cụ nong rộng giữa hai răng hàm nhỏ ở một bé gái 14,5 tuổi, khí cụ nong rộng được kích hoạt trên cung răng ¼ inch trong hai tuần. Nhưng tại thời điểm đó chưa có máy chụp X quang vì tia X chưa được phát hiện.
Hình 1.10. Khí cụ nong nhanh của Angell
Quy trình này được thực hiện rất thành cơng sau đó bởi nhiều tác giả khác nhau. Năm 1961, Andrew Hass đã báo cáo một nghiên cứu dựa trên kết quả điều trị đối với 45 bệnh nhân được nong rộng khớp khẩu cái. Hass đã từng thử nghiệm kỹ thuật RPE trên lợn và thấy cung răng hàm dưới mở rộng để đáp ứng với các lực chỉnh hình từ RPE [28]. Sau đó Wert [44] cũng đã khẳng định lợi ích của việc mở rộng cung răng trong việc cải thiện hệ thống đường thở ở những bệnh nhân phì đại hệ thống hạnh nhân, tuy nhiên tác giả cũng thấy rằng việc mở rộng này xảy ra ở khu vực phía trước nhiều hơn phía sau. Beiderman đã phát triển những ý tưởng của Hass bằng cách sử dụng những neo chặn trên răng để mở rộng XHT trong điều trị khớp cắn hạng III Angle [2].
Những nghiên cứu tiếp sau này của Hass về sự ổn định của việc nong hàm cho thấy nếu mở rộng kích thước cung răng hàm trên 9-12 mm, hàm dưới 4-5 mm tại vị trí ngang răng nanh thì có thể đạt kết quả ổn định [2]. Cho đến nay khí cụ nong rộng khởi đầu của Angell vẫn còn đang tiếp tục được nghiên cứu và phát triển hơn nữa.
Ảnh hưởng của nong nhanh lên các cấu trúc lân cận
Ảnh hưởng tới XHT: hướng ngang
Nhìn từ mặt phẳng nhai, hai nửa của XHT bị tách sang hai bên không theo hướng song song, nghiêng sang phía bên với trục xoay gần khớp XHT- trán [2].
Để tách khớp khẩu cái với khí cụ nong hàm nhanh cần áp dụng một lực tương đương từ 4-9 kg. Ốc nong được kích hoạt hàng ngày và lực được truyền từ ốc nong qua các cấu trúc neo chặn (răng, vòm miệng…) tới khớp khẩu cái và nền sọ. Khớp sẽ được mở khi tải lực tạo ra bởi ốc nong vượt quá sức kháng lại của các cấu trúc XHT. Tuy nhiên, việc giảm tải không theo sau một xu hướng tuyến tính. Từ 30% đến 50% tải lực bị mất đi trong vòng 15 phút đầu tiên và 50-70% cuối cùng tồn tại trong 24 giờ sau đó [6].
Việc mở đường khớp hàm trên khơng song song ở phía trước và mặt khớp cắn. Ở mặt phẳng đứng ngang, nó có hình tam giác, với đỉnh ở ngang mức khớp trán - hàm trên và đáy phía XOR [4], [45]. Ở mỗi bên, cung gò má tạo ra sức đề kháng và ngăn chặn sự dịch chuyển song song của hai nửa XHT [46].
Ở mặt phẳng ngang, sự mở của khớp cũng có hình tam giác với sự mở rộng nhiều hơn ở phía trước hơn phía sau với tỷ lệ 3:2 [47]. Sự kháng lại lực nong ở khu vực phía sau tạo ra bởi mỏm chân bướm-khẩu cái nơi đã có sự liên kết chặt chẽ với XHT ở cuối giai đoạn thiếu niên [2] và chúng chỉ bị uốn cong sang bên trong quá trình nong rộng [46].
Ảnh hưởng tới XHT: hướng trước sau và hướng đứng
Hass và Wertz thấy rằng XHT dịch chuyển ra trước và xuống dưới. Vị trí cuối cùng của XHT sau khi kết thúc nong hàm có thể bị tái phát vì nó có xu hướng trở lại vị trí ban đầu [44], [46].
Xương ổ răng
Bởi vì xương có khả năng đàn hồi, quá trình uốn cong sang bên của XOR xảy ra sớm trong q trình điều trị. XOR có thể nghiêng sang bên từ 4,75o - 5,6o chiếm 13 % tổng mức mở rộng của hàm. Hầu hết các lực tác dụng có xu hướng mất dần trong vịng 5 đến 6 tuần. Sau khi kết thúc ổn định, lực cịn lại trong các mơ bị dịch chuyển sẽ tác động lên XOR dẫn đến hiệu ứng phục hồi. Điều này cần thiết để điều trị quá mức trong những trường cung răng hẹp quá mức để bù đắp cho tái phát sau đó [6].
Các răng trước hàm trên
Sự xuất hiện của khe thưa giữa hai răng cửa giữa hàm trên là một dấu hiệu tốt cho sự mở rộng của khớp khẩu cái. Sau giai đoạn tách này, thân răng cửa có xu hướng di gần và sẽ khép bớt lại khoảng thưa đó.
Các răng sau hàm trên
Với sự uốn cong ban đầu của XOR và sự nén của dây chằng nha chu, có sự thay đổi trục của răng hàm phía sau. Hicks cho rằng trục của các răng hàm hai bên có thể tăng từ 1o đến 24o. Sự nghiêng của răng có thể chiếm 49% tổng mức mở rộng của hàm [1].
Niêm mạc vùng khẩu cái, mô nha chu
Do có sự tách khớp của XHT, mô niêm mạc vùng khẩu cái bị đè nén. Nếu lực áp dụng quá mạnh có thể gây loét và hoại tử mô nha chu vùng bị nén nhiều [1], [48].
Xương hàm dưới
Do có sự trồi và nghiêng của các răng hàm phía sau hàm trên nên XHD cũng có xu hướng xoay xuống dưới và ra sau gây ra hiện tượng tăng góc mặt phẳng hàm dưới [44], [49], [50], [51].
Răng hàm dưới
Nghiên cứu của Gryson cho thấy rằng có sự tăng nhẹ kích thước giữa hai răng hàm lớn thứ nhất khoảng 0,4 mm [1].
Sự thay đổi thẩm mỹ nụ cười: sau khi nong hàm nụ cười của bệnh nhân
thường được mở rộng, khoảng tối hai bên thu hẹp, nụ cười lộ nhiều răng hơn.
Thời điểm điều trị
Khớp giữa khẩu cái có thể được mở rộng trong giai đoạn xương đang phát triển. Melsen [54] đã mô tả sự thay đổi hình dạng của khớp khẩu cái ở những giai đoạn khác nhau: giai đoạn trẻ con, giai đoạn thanh thiếu niên, giai đoạn thanh niên và giai đoạn trưởng thành. Càng các giai đoạn sau thì bề mặt của khớp càng phức tạp, có sự đan xen chặt chẽ của hai nửa khớp bên trái và bên phải. Angelieri và cộng sự [55] dựa vào sự đan xen của hai nửa xương hàm trên theo từng mức độ, Angelieri chia mức độ trưởng thành của khớp làm 5 giai đoạn khác nhau.
- Giai đoạn A: Đường khớp thẳng rộng, cản quang rõ, khơng có hoặc có rất ít sự đan xen.
- Giai đoạn B: Đường khớp có mật độ cản quang cao, xuất hiện uốn lượn.
- Giai đoạn C: Hai đường song song gần nhau, phân tách với đường còn lại bởi một khoảng thấu quang nhỏ.
- Giai đoạn D: Đóng khớp hồn tồn ở vùng xương khẩu cái, khơng cịn thấy đường khớp.
Hình 1.11. Các giai đoạn trưởng thành của khớp khẩu cái [55]
Các giai đoạn D, E được coi là khớp đã đóng gần như hồn tồn, rất khó có thể tách được hai nửa khớp.
Theo kết quả được công bố bởi Thilander và cộng sự [43], thời điểm thích hợp để mở rộng XHT tương ứng với giai đoạn bộ răng hỗn hợp sau khi HL1 đã mọc hoàn toàn. Tuy nhiên trong giai đoạn này, đỉnh tăng trưởng có thể xảy ra và có thể ảnh hưởng lớn đến kết quả điều trị [55]. Bacceti và cộng sự [3] đã cho rằng hiệu quả chỉnh hình xương lớn nhất khi nong rộng hàm là ở giai đoạn trước đỉnh dậy thì (trước giai đoạn CS4).
Hình 1.12. Phương pháp xác định tuổi xương theo Baccetti và cs [3]
Một vấn đề khác cũng quan trọng trong nong rộng XHT đó là giai đoạn duy trì sau điều trị. Sau khi tách khớp, cần có thời gian chờ đợi cần thiết để
bồi đắp xương ở khớp trước khi tháo bỏ hồn tồn khí cụ nong. Theo Ekstrom và cộng sự [56] u cầu có 3 tháng để duy trì sau thời gian nong rộng.
Chỉ định hàm nong nhanh
Hàm nong nhanh được chỉ định cho các thiếu hụt kích thước ngang xương hàm ≥ 4 mm.
Kích hoạt ốc nong
Quy trình đưa ra bởi Timms [18]
Bệnh nhân dưới 15 tuổi: kích hoạt 4 lần/ ngày (1/4 vòng) Bệnh nhân trên 20 tuổi: kích hoạt 2 lần/ngày
Quy trình của Zimring và Isaacson [6]
Bệnh nhân đang tăng trưởng: 2 lần/ngày, nong trong 4-5 ngày, sau đó 1 lần/ngày cho đến khi ngừng nong.
Bệnh nhân trưởng thành: 2 lần/ngày trong 2 ngày, sau đó 1 lần/ngày trong 5-7 ngày, duy trì 1 lần/hai ngày (cách ngày một lần), cho đến khi kết thúc.
Quy trình của McNamara và Brudon [24]
Nong 1 lần/ngày cho đến khi kết thúc
Quy trình bán nong nhanh [57]
Iseri đưa ra quy trình bán nong nhanh: 2 lần/ngày trong 5-6 ngày đầu, sau đó nong 3 lần/tuần cho đến khi kết thúc.
Quy trình nong chậm: 1 lần/tuần [24]
Thiết kế khí cụ và neo chặn
Các thiết kế hàm nong nhanh Hàm nong nhanh kiểu Hyrax Hàm nong nhanh kiểu Hass
Hình 1.13. Khí cụ Hyrax (A), Hass (B) [24]
Oliveira và cộng sự [42] đã so sánh khí cụ Hyrax với khí cụ Hass. Họ kết luận rằng sự kết hợp neo chặn trên mơ mềm của khí cụ Hass làm tăng hiệu quả chỉnh xương. Ngược lại, khí cụ Hyrax, với neo chặn chỉ tựa trên răng, làm nghiêng răng và xương ổ răng nhiều hơn là tách khớp khẩu cái.
Lagravere và cộng sự [58] đã đánh giá hiệu quả của neo chặn xương bởi hai minivis bắt vào vòm khẩu cái, thay thế cho neo chặn răng truyền thống của khí cụ Hyrax. Kết quả cho thấy sự nghiêng răng được giảm so với khí cụ truyền thống.
1.4.1.2. Phương pháp nong hàm chậm (Slow palatal expansion: SPE)
Phương pháp SPE tạo ra ít sức đề kháng của mô xung quanh cấu trúc xương hàm trên và do đó cải thiện hình thành xương ở bề mặt khớp về mặt lý thuyết, nên loại bỏ hoặc giảm bớt các hạn chế của RPE [59].
Đối với SPE, độ lớn lực được áp dụng từ 10 đến 20 N tương đương với 450 đến 900 g lực được tạo ra, độ rộng hàm trên tăng từ 3,8 đến 8,7 mm với tốc độ chậm mở ốc nong 1mm mỗi tuần với lực sử dụng là 900 g [4], [59].
Một số khí cụ SPE
Cung W
Khí cụ quadhelix
Hình 1.14. Quadhelix (A), cung W(B) [24]
1.4.1.3. Phẫu thuật điều chỉnh hẹp chiều ngang (SARPE)
Ở những bệnh nhân trưởng thành, do có sự đan xen phức tạp vào nhau của hai nửa khớp khẩu cái, điều này làm cho việc mở rộng khớp trở nên khó khăn hơn. Do vậy, phẫu thuật tách khớp dọc theo đường giữa là cần thiết để mở rộng XHT [7], [8], [60].
Chỉ định:
- Chỉnh sửa cắn chéo răng sau khi thiếu hụt chiều ngang trên 7 mm. - Phẫu thuật mở rộng hàm ở bệnh nhân khe hở vịm miệng trong những trường hợp mơ nha chu mỏng, tụt lợi nhiều các răng phía tiền đình.
- Một vài các quy trình phẫu thuật được đưa ra để hỗ trợ tách khớp khẩu cái, hoặc phẫu thuật kết hợp tách khớp và cắt xương Le Fort I điều trị hẹp chiều ngang XHT ở bệnh nhân trưởng thành [8].
- Khí cụ Hyrax được đặt trước lên vịm miệng bệnh nhân, sau đó bệnh nhân được gây tê/gây mê phẫu thuật cắt tách 2 nửa của XHT. Tiếp theo đó, quy trình nong hàm được thực hiện cho đến khi kết thúc. Bệnh nhân duy trì 6 tháng trước khi tháo khí cụ.
1.4.1.4. Minivis hỗ trợ nong hàm nhanh (minivis assisted rapid palatal
expander-MARPE)
Gần đây, các nhà nghiên cứu đã ứng dụng minivis để hỗ trợ nong hàm nhanh. Minivis được kết nối với khí cụ ốc nong nhanh và được cấy vào vùng khẩu cái như một đơn vị neo chặn xương [9], [61].
Để cải thiện những hiệu quả của phương pháp nong hàm nhanh truyền thống, năm 2010 Lee và cộng sự [9] đã điều trị bệnh nhân 20 tuổi với sự thiếu hụt kích thước ngang XHT nặng. Bệnh nhân được nong hàm nhanh bằng hàm Hyrax kết hợp với 4 minivis hỗ trợ cố định ốc nong vào vòm khẩu cái. Kết quả cho thấy khớp khẩu cái được mở rộng với sự nghiêng răng và xương ổ răng là tối thiểu.
Để hiểu hơn về hiệu quả nong XHT khi sử dụng MARPE, một nghiên cứu phân tích phần tử hữu hạn được đưa ra [9], để đánh giá sự phân bố lực ở ba kiểu thiết kế hàm nong nhanh, loại thứ nhất là hàm nong nhanh truyền thống kiểu Hyrax, loại thứ hai chỉ có ốc nong nhanh kết hợp với 4 minivis cấy vào vòm khẩu cái, loại thứ ba là sự kết hợp giữa loại một và loại hai. Kết quả cho thấy loại thứ nhất tạo ra một áp lực lớn lên răng neo chặn và hệ thống nha chu xung quanh răng neo chặn hơn là tạo áp lực vào cấu trúc khớp, như vậy có nguy cơ gây nên những tổn thương vào hệ thống nha chu và răng neo chặn. Loại thứ hai áp lực chỉ chủ yếu tập trung vào phần xung quanh khớp khẩu cái tuy nhiên hiệu quả mở rộng khớp không cao. Loại thứ ba áp lực được đặt lên cả trục dọc của khớp và các tổ chức lân cận nên có hiệu quả mở rộng xương lớn nhất.
Hình 1.15. Ba kiểu thiết kế hàm nong nhanh [9]
C-RPE: Hàm nong kiểu hyrax
B-RPE: Hàm nong chỉ tựa trên xương
MARPE: Hàm nong tựa trên cả xương và răng
Hình 1.16. Sự phân bố lực của ba kiểu thiết kế hàm nong nhanh [9]
Dựa trên các kết quả nghiên cứu của Lee, Moon và cs [62] đã phát triển khí cụ nong xương hàm trên (maxillary skeletal expander - MSE) với 4 minivis kết dính với ốc nong nhanh ở hai bên đường giữa, song song với đường giữa khớp khẩu cái. Vị trí đặt minivis trong thiết kế MSE ở phía sau hơn, ngang mức với răng HL1. Vị trí này được cho là gần với khu vực tạo ra sức cản lớn nhất trong q trình nong hàm đó là trụ gị má - XHT và khớp chân bướm khẩu cái. Như vậy lực sẽ được phân bố nhiều lên các khu vực này
tạo ra sự mở rộng song song ở phía trước và phía sau. Các minivis được xuyên qua hai bản xương vỏ, tạo ra sự neo chặn ổn định [62], [63] có thể mở rộng xương hàm trên ở các bệnh nhân trưởng thành có sự đan xen chặt chẽ giữa hai bờ khớp khẩu cái XHT [64], có thể tạo ra sự mở rộng hơn và song song hơn [62].
Hình 1.17. Neo chặn hai bản xương vỏ có thể tạo ra sự mở rộng khớp lớn
hơn và song song hơn [62]
Ốc nong được kết nối với răng thông qua hai răng Hl1 ở hai bên. Sự kết nối với răng để đảm bảo sự ổn định của minivis hơn là để neo chặn. Khớp khẩu cái ở các bệnh nhân trưởng thành với sự đan xen chặt chẽ giữa hai nửa sẽ trải qua quá trình dịch chuyển, xoắn vặn theo 3 chiều không gian để cuối cùng có thể bị tách hẳn thành hai nửa. Trong q trình đó, 4 minivis sẽ phải chịu sức căng quá mức và có thể bị nghiêng. Việc kết nối ốc nong với các răng hàm lớn để đảm bảo làm giảm sức căng quá mức lên 4 minivis, tránh hiện tượng gãy, lỏng minivis [65], [64].