Chương 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.4. Điều trị hẹp chiều ngang xương hàm trên
1.4.2. Đánh giá kết quả điều trị hẹp chiều ngang xương hàm trên
1.4.2.1. Đánh giá hiệu quả điều trị nong nhanh hàm trên dựa trên phim
Xquang
Phim chụp Xquang 2D thông thường (như phim sọ mặt thẳng, nghiêng, phim cắn) là loại phim thông dụng nhất trong việc đánh giá sự phát triển của
XHT. Các phim này khá dễ chụp và lấy được gần như toàn bộ cấu trúc của vòm miệng và các răng hàm trên. Như trong hình 1.18 (A, B) sau 5 tháng điều trị RPE đã giúp mở rộng XHT ở vòm miệng, được hiển thị qua sự tăng nhanh độ rộng của khớp khẩu cái và sự xuất hiện của khe hở lớn giữa hai răng cửa. Trong bốn tháng tiếp theo (Hình 1.18 C-F), khớp khẩu cái bắt đầu vơi hóa và khe hở đóng lại nhờ đặt khí cụ nong hàm để duy trì sự thay đổi nói trên. Phim mặt nhai được chụp lại sau 14 tháng duy trì (Hình 1.18 G) cho thấy sự vơi hóa của khớp khẩu cái được tiếp tục, khe hở giữa hai răng cửa gần như khép lại hoàn toàn và chiều rộng của XHT tăng lên so với phim chụp đầu tiên.
Phim cắn thông thường không thể được sử dụng để phục vụ chẩn đoán cấu trúc bên trong của khớp giữa vòm miệng. Hơn thế nữa, giống như các phim 2D khác, sự chồng phim giữa các cấu trúc, sự thay đổi cấu trúc hình học và một số chi tiết bị phóng đại đều ảnh hưởng đến chất lượng phim. Việc sử dụng phim CBCT giúp khắc phục các vấn đề nói trên và cung cấp các hình ảnh chi tiết hơn rất nhiều về sự thay đổi của răng và chỉnh hình răng mặt sau khi nong hàm. Các lớp cắt theo mặt phẳng ngang từ các phim CBCT giúp việc đo đạc độ rộng khớp giữa hàm trên chính xác hơn rất nhiều so với việc sử dụng phim mặt nhai thông thường. Hơn thế nữa, các lát cắt theo mặt phẳng đứng ngang cho phép đánh giá sự dịch chuyển của răng, sự xoay của phức hợp XHT và góp thêm một góc nhìn khác điều mà khơng phải loại phim 2D thơng thường nào có thể làm được (Hình 1.19).
Sử dụng phim CBCT, có thể thu thập được một bức tranh hoàn chỉnh hơn về hiệu quả sau điều trị nong XHT. Cụ thể là, việc tiếp cận và đánh giá 3 thành phần khác biệt tạo nên sự tăng kích thước chiều ngang của hàm trên: sự mở rộng xương, sự uốn cong của xương ổ răng và sự dịch chuyển của răng. Trong một nghiên cứu Ney (2020) [41], với 39 bệnh nhân (độ tuổi trung bình là 18,2 ± 4,2 tuổi) sử dụng khí cụ MSE để nong XHT (Hình 1.18) và các
thơng số đánh giá trên phim CBCT. Kết quả cho thấy các phép đo khoảng cách cho kết quả sự mở rộng xương chiếm tới 60,16% và 56,83% (bên phải và bên trái) tổng độ mở rộng, 16,15% và 16,55% (phải và trái) là do sự uốn cong của xương ổ răng, sự nghiêng của răng đóng góp vào 23,69% và 26,62% (phải và trái). Tuy nhiên các tính tốn về số đo góc lại thể hiện 96,58% và 95,44% (phải và trái) sự mở rộng có được là do sự mở rộng của xương, 0,34% và 0,33% (phải và trái) là do xương ổ răng. Sự nghiêng của răng chiếm 3,08% và 4,23% (phải và trái) tổng mức mở rộng. Nghiên cứu còn cho thấy tâm xoay của sự mở rộng là ở gần khớp gị má - trán.
Nhìn chung các nghiên cứu dựa trên phim CBCT đều đưa tới sự nhất trí chung rằng MARPE tạo ra nhiều sự dịch chuyển răng hơn thay vì mở xương hoặc uốn cong xương ổ răng, ngay cả ở các bệnh nhân nhỏ tuổi [45], [64], [66].
Hình 1.18. Sự thay đổi của khớp khẩu cái trong quá trình điều trị [67]
(A): Trước điều trị, (B): sau 5 tháng điều trị, (C, D, E, F): sau 1, 2, 3, 4 tháng duy trì, (G): Sau 23 tháng điều trị
Hình 1.19. Khí cụ MSE trong với 4 lỗ thiết kế sẵn cho 4 minivis [41]
Hình 1.20. Phim CBCT cho phép sự chồng phim để thấy sự xoay mở rộng
của XHT sang hai bên theo tâm xoay là gần khớp gò má - trán [41]
1.4.2.2. Đánh giá hiệu quả của MARPE
Hiệu quả của MARPE so với RPE
MARPE đã cho thấy hiệu quả trong nong rộng XHT với dấu hiệu khe thưa giữa hai răng cửa có thể nhìn thấy trên lâm sàng [61], [66], [68]. Các tác động trên răng và XOR khi sử dụng với phương pháp này là tối thiểu hay không đáng kể so với RPE thông thường. Trên một nghiên cứu so sánh, Mosleh và cộng sự [66] quan sát thấy sự tăng rõ rệt về số đo theo chiều ngang các răng trong cả hai nhóm, tuy nhiên nhóm nong tựa trên răng cho thấy sự tăng nhiều hơn trong các thông số được kiểm tra. Lin và cộng sự [68] cũng
kết luận rằng các khí cụ nong tựa xương cho sự thay đổi chỉnh hình nhiều hơn và ít nghiêng răng và XOR hơn nong Hyrax. Các minivis được kết hợp vào MARPE giúp lực nong được phân bố vào khớp khẩu cái nhiều hơn và đồng đều hơn. Điều này giúp giảm các tác động phụ trên răng và XOR.
Hướng nong đạt được bởi MARPE khác với RPE thông thường. Toklu [69] đã quan sát thấy sự mở rộng hình chữ V ngược đi kèm với sự tăng khoảng cách giữa các răng hàm lớn hơn gấp 3 lần khoảng cách giữa các răng cối nhỏ. Lim và cộng sự [70] nhận thấy xu hướng mở rộng xương ở nhóm Hyrax có hình tam giác với đáy ở phần trước của xương hàm, trong khi hướng mở trên nhóm nong tựa xương là song song. Nghiên cứu của H. Jia (2021) [61] kết luận rằng MARPE có hiệu quả mở xương, răng lớn hơn gần hai lần so với nhóm RPE, trong khi đó các dấu hiệu nghiêng răng, xương ổ răng lại thấp hơn so với nhóm RPE.
Carlson và cộng sự [71] nhận định rằng các khí cụ MARPE được thiết kế với minivis được đặt gần đường khớp giữa khẩu cái tạo điều kiện thuận lợi hơn để đạt được sự nong rộng lớn hơn ở tầng mặt giữa vì lực được đặt gần với tâm cản của XHT. Họ nhận thấy sự dịch chuyển đáng kể của xương gò má theo hướng sang bên sau điều trị với MSE.
Choi và cộng sự [72] quan sát thấy rằng nong nhanh XHT với hàm Hyrax có xu hướng mở xương hình tam giác trên mặt phẳng đứng ngang hơn so với nong hàm có sự hỗ trợ của 4 minivis (MSE). Tác giả xác nhận rằng MSE là một phương pháp thay thế vượt trội trong điều chỉnh thiếu hụt chiều ngang XHT vì nó tạo ra nhiều sự thay đổi về xương hơn so với nhóm nong tựa răng hoặc nong có neo xương được đặt ở vòm khẩu cái ngang mức chân răng HL1 cách khớp giữa khẩu cái 6 mm.
Hiệu quả MARPE so với SARPE
Dựa trên các số liệu thực tế, MARPE đã cho thấy sự mở rộng xương đáng kể hơn so với SARPE. SARPE cho kết quả mở rộng nhiều ở phía khẩu cái hơn là khu vực phía trên, trong khi MARPE có sự mở rộng gần như song song [73].
Hình 1.21. Trên lát cắt ngang CBCT cho thấy sự mở khớp khẩu cái là
gần như song song ở hai bờ khớp [14]
Nhóm MARPE có sự tăng đáng kể theo chiều rộng ở vùng trước và sau hàm trên và ở mức nền XHT, sàn mũi và XOR. Ngược lại, bệnh nhân điều trị bằng SARPE, kể cả với phương pháp phẫu thuật có khớp chân bướm khẩu cái có sự mở rộng tại nền XHT khơng đáng kể, có thể là vì vị trí của hàm nong Hyrax ở phía dưới và trước hơn so với MARPE. Chính vì vậy, xu hướng mở xương hình tam giác được quan sát thấy ở nhóm SARPE, trong khi MARPE cho xu hướng mở XHT song song hơn khi đánh giá trên mặt phẳng nhai [60].
Sự khác biệt về xu hướng mở xương do nong hàm được cho là do đường hợp lực của nong hàm. Đường hợp lực được tạo ra bởi hàm Hyrax sử dụng trong nhóm SARPE thấp hơn so với trong nhóm MARPE.
Một đặc điểm khác được quan sát thấy là sự mở rộng ở răng và XOR khi điều trị với SARPE lớn hơn khi sử dụng MARPE. Cả hai phương pháp
cho thấy sự tăng lên về khoảng cách ở mức ngang chân răng và thân răng giữa các răng hàm lớn và hàm nhỏ. Mặc dù khoảng cách giữa chân răng khơng khác biệt giữa các nhóm, khoảng cách ở mức ngang thân răng giữa các răng hàm lớn và răng hàm nhỏ hai bên tạo ra bởi SARPE lớn hơn so với MARPE. Tương tự, độ nghiêng ngồi của răng trong nhóm SARPE cũng lớn hơn so với MARPE [60].
Tỷ lệ thành công của MARPE
Các nghiên cứu gần đây của Choi S.H., Clement E.A., Li Q.T., Lim H.M., Ngan P.N., Park J.J., Shin H.H., Na Li cho thấy rằng tỷ lệ thành công của phương pháp này khá cao 80,65%-100% [72], [74], [75], [70], [53], [76], [77], [78].
Hiệu quả mở rộng XHT: XHT được mở rộng từ 1,11mm - 4,5mm trong các nghiên cứu của Choi S.H., Clement E.A., Li Q.T., Lim H.M., Park J.J. [72], [74], [75], [70], [76].
Tỷ lệ thành công và hiệu quả trên xương được thấy trong bảng 1.4.
Bảng 1.4. Tỷ lệ thành công của MARPE trong một số nghiên cứu
Nghiên cứu n % Tỷ lệ mở rộng của các
thành phần (%) Choi và cs (2016) [72] 60/69 86,96 Xương: 25,4 Răng+XOR: 74,6 Clement và CS (2017) [74] 10/10 100 Xương: 61 Răng: 19 XOR: 20 Li và cs (2020) [75] 22/22 100 Lim và cs (2017) [70] 33/38 86,84 Xương: 39,1 Răng: 53,3 XOR: 7,1 Ngan và cs (2018) [53] 8/8 100 Xương: 41 Răng: 47 XOR: 12 Park và cs (2017) [76] 16/19 84,21 Xương: 37 Răng: 22,2 XOR: 40,7 Shin và cs (2019) [77] 25/31 80,65
Các tác dụng phụ của phương pháp MARPE: các nghiên cứu của Clement và cộng sự, Lim và cộng sự, Ngan và cộng sự, Park và cộng sự có đề cập đến sự nghiêng của răng HL1 hàm trên trong quá trình nong hàm. Một số nghiên cứu khác cho rằng răng HL1 nghiêng ra phía má từ 5,5o độ đến 8,01o
tùy theo phương pháp đo của từng nghiên cứu.
MARPE cịn làm mở rộng khoang mũi, đường thở, nên có hiệu quả đối với các bệnh nhân hẹp đường [52].
Những hiệu ứng phụ trên hệ thống nha chu: các tác giả đều cho răng có sự giảm nhẹ độ dày xương vỏ mặt ngoài răng HL1 hàm trên, từ 0,36 mm đến 0,6 mm, giảm chiều cao xương ổ răng từ 0,74 mm đến 1,7 mm [76], [75].
Như vậy, đa số các nghiên cứu đều cho thấy rằng MARPE có tỷ lệ thành cơng khá cao, bao gồm sự mở rộng khớp giữa khẩu cái trung bình 2,33 mm, mở rộng cung răng 6,5 mm. Các kết quả này có thể tương đương với hiệu quả của phương pháp phẫu thuật chỉnh xương. Tuy nhiên vẫn có sự tác động không mong muốn trên hệ thống nha chu.
Nong nhanh XHT có sự hỗ trợ của minivis đã, đang và sẽ vẫn là mối quan tâm lớn đối với các nhà nghiên cứu chỉnh hình răng mặt, trong tương lai sẽ vẫn còn những nghiên cứu được thực hiện về MARPE. Hiện nay ở Việt Nam các bác sỹ chỉnh nha cũng bắt đầu áp dụng kỹ thuật này, tuy nhiên việc thực hiện cịn diễn ra đơn lẻ. Tính tới thời điểm hiện nay cũng chưa có nghiên cứu nào cơng bố về việc áp dụng kỹ thuật MARPE trên các bệnh nhân hẹp chiều ngang XHT ở Việt Nam.