Trước điều trị
Sau điều trị
Việc sử dụng 4 minivis với neo chặn hai mặt xương vỏ có thể tạo ra lực tách khớp tập trung chủ yếu ở XHT mà ít tác động tới răng, do vậy có thể dẫn tới sự tách ra của hai nửa XHT mặc dù bệnh nhân đã ở giai đoạn ngừng tăng trưởng.
Một vài nghiên cứu trước đây cho rằng sự tách ra của hai nửa XHT theo hình chữ V trên lát cắt đứng ngang với hai đỉnh ở phía nền mũi và đáy ở phía vịm miệng [28], [6]. Trên lát cắt ngang, sự mở của khớp cũng xuất hiện nhiều ở phía trước hơn phía sau [28]. Tuy nhiên, các nghiên cứu trên FEM (phân tích phần tử hữu hạn) lại cho thấy rằng sự mở rộng của XHT cũng xuất hiện nhiều ở mỏm trán của XHT và sự tách khớp là song song ở hai nửa [40], [98], [99]. Một số tác giả khác lại thấy rằng sự mở khớp với sự rộng hơn ở phía sau hơn phía trước.
Trong nghiên cứu này, những lát cắt ngang qua MPKC, qua TMD, TMT được sử dụng để đánh giá sự dịch chuyển của hai nửa XHT sang hai bên. Các điểm được xác định trên xương và khoảng cách từ các điểm này tới mặt phẳng dọc giữa được đo trước và sau khi điều trị và duy trì. Kết quả cho thấy hai bờ của khớp tách ra gần như song song với nhau trên lát cắt ngang qua mặt phẳng khẩu cái, sự mở rộng trung bình ở gai mũi trước là 5,57 mm, gai mũi sau là 5,02 mm. Sự tách khớp theo hình chữ V với sự dịch chuyển phía trước nhiều hơn phía sau trên lát cắt qua TMD và TMT. Điều này có thể lý giải do lực xoắn xảy ra dọc theo trục dọc của XHT, vì phía sau và phía trên của XHT bị uốn cong trong qua trình nong hàm. Điều này có thể do tâm cản của lực nong hàm tạo ra từ các cấu trúc lân cận XHT, đặc biệt từ xương bướm và xương gò má. Những quan điểm này cũng được đưa ra bởi các tác giả khác [6], [9], [40]. Thực tế 4 minivis đặt ở phía sau hơn các thiết kế nong hàm khác có thể tạo ra sự tách song song trong quá trình nong hàm.
Trên mặt phẳng đứng ngang cũng cho thấy sự tăng khoảng cách của cung gò má dưới trên lát cắt qua cung gò má, cho thấy sự dịch chuyển sang bên của XHT theo hướng song song.
Nhìn chung trên mặt phẳng đứng ngang và ngang sự dịch chuyển sang bên của XHT là gần như song song dưới tác dụng của lực nong hàm.
Hình 4.5. Mơ phỏng sự dịch chuyển sang hai bên của hai nửa XHT
Sau 6 tháng duy trì, sự tách khớp giữa khẩu cái đã được lấp đầy bởi mô xương mới. Thông thường, việc mở rộng XHT được thực hiện bằng kích hoạt ốc nong từ 0,2 đến l mm mỗi ngày tùy từng quy trình. Sau thời gian nong hàm, khoảng rộng từ 7 mm hoặc hơn sẽ đạt được, sau đó được cố định lại để tránh sự xoay lại. Hàm sẽ được duy trì trên miệng 6 tháng để giúp cho quá trình lành thương, lắng đọng và bồi đắp xương ở đường khớp giữa. Ở mỗi giai đoạn sẽ xảy ra những hiện tượng sinh lý học riêng biệt.
Ten Cate và cộng sự phát hiện ra rằng tác dụng tức thì của việc áp dụng lực lên vùng khớp là một trong những chấn thương dẫn đến vết rách khu trú nhỏ bên trong bề mặt khớp. Trong đó có sự xuất hiện của dịch mơ, xuất huyết và thâm nhiễm tế bào viêm. Khối máu tụ sau đó được thay thế dần bằng mơ hạt. Có một số lượng lớn các nguyên bào sợi và tế bào gốc trung mô được bổ sung vào khu vực này và sự tổng hợp collagen loại I được quan sát thấy
trong vùng phân tách khớp. Ngồi ra, có sự đáp ứng của hệ thống mạch máu đó là sự hình thành các mao mạch mới. Trong giai đoạn mở rộng khớp, đó là q trình sửa chữa, nhưng khơng tái tạo.
Tuy nhiên, với giai đoạn ngừng mở rộng, sự tái tạo của đường khớp xảy ra. Tiếp tục có sự phát triển của các mao mạch mới trong mô sợi này, và các tế bào tạo xương được huy động từ màng xương xung quanh bắt đầu lắng đọng chất tạo xương dọc theo mạng lưới sợi collagen. Đáp ứng của khớp khẩu cái với lực làm mở rộng khớp là quá trình tạo xương và sự hình thành sợi để phục vụ quá trình tái cấu trúc bề mặt khớp.
Trong giai đoạn ổn định, có một q trình tái khống hóa dần dần của mơ xương non, dẫn đến sự hình thành mơ xương cứng bao gồm xương chưa trưởng thành còn được gọi là xương dẹt. Sự tái cấu trúc trên diện rộng của mô xương dẹt này sau đó khơi phục lại cấu trúc xương cứng bình thường, xương sau đó trưởng thành (Graber [22]) và trở lại mức ban đầu trong vòng 3 tháng (Ekstrom 1977) [56].
Sự thay đổi ở khớp chân bướm-khẩu cái
Xương hàm trên kết nối phía sau với xương bướm thơng qua xương khẩu cái, khớp chân bướm-khẩu cái có thể được chia làm ba phần: phần thấp mỏm tháp của xương khẩu cái khớp với khuyết chữ V nằm giữa phần ngoài và phần trong của mỏm chân bướm. Lát cắt qua khẩu cái được thiết kế để cắt qua phần này trong nghiên cứu. Ở phần giữa, bờ sau của cánh đứng xương khẩu cái khớp với bề mặt trước của mỏm chân bướm. Lát cắt qua TMD được thiết kế để đi qua khu vực nghiên cứu này. Ở phần trên, cánh đứng của xương khẩu cái khớp với mặt giữa của mỏm chân bướm. Phần này được nhìn thấy trên lát cắt qua TMT.
Trong y văn, một vài nghiên cứu cũng tập trung vào khớp chân bướm - khẩu cái nhưng mới chỉ ở vị trí giữa lồi củ XHT và mỏm chân bướm [100], [94]. Một số nghiên cứu khác cũng đánh giá sự thay đổi độ nghiêng của mỏm chân bướm và mô phỏng khả năng bị uốn cong của nó trong q trình nong hàm [101], [102], [103]. Nghiên cứu này sử dụng các lát cắt qua mặt phẳng khẩu cái, TMD, TMT để quan sát những thay đổi ở ba khu vực của khớp chân bướm-khẩu cái trong quá trình nong hàm. Trên mặt phẳng khẩu cái, tần xuất và độ rộng của khớp sau khi nong hàm là chỉ dấu cho sự lỏng khớp. Trên lát cắt qua TMD, sự dịch chuyển sang bên của lồi củ liên quan với mỏm chân bướm là chỉ dấu cho sự lỏng khớp. Và trên lát TMT, sự uốn cong của cánh đứng xương khẩu cái được phân tích cho sự lỏng khớp (Hình 4.6). Kết quả cho thấy sự mở giữa mỏm ngoài và mỏm trong của mỏm chân bướm được tìm thấy trong 69,4% số bệnh nhân trên lát cắt qua khẩu cái. Mức độ mở trung bình là 1,24 mm đến 1,15 mm (bên phải và bên trái).
Hình 4.6. Mơ phỏng sự uốn cong của xương khẩu cái trong quá trình nong hàm
Sự mở này cho thấy rằng trong quá trình nong hàm mỏm tháp của xương khẩu cái bị đẩy ra khỏi khuyết bướm để lại khoảng hở giữa phần ngoài và
phần trong của mỏm chân bướm. Điều này có thể đánh giá cho sự lỏng của phần dưới dưới tác dụng của lực nong hàm. Độ rộng của việc mở khớp phụ thuộc vào kích thước của trụ tháp của xương khẩu cái, thể hiện sự đa dạng giữa các cá thể trong nhóm mẫu nghiên cứu [100]. Nếu một phần của mỏm tháp được tách rời khỏi mỏm chân bướm, như vậy sự dịch chuyển của XHT là ít, sự mở giữa các cánh của mỏm chân bướm là khơng lớn nên kết quả thu được có thể là mở một bên hoặc mức độ ít. Trong trường hợp mỏm tháp bị tách rời hẳn khối mỏm chân bướm, mức độ mở rộng là lớn hơn. Trên lát cắt TMD, sự dịch chuyển đo được là 0,7 mm ở bên phải và 0,6 mm ở bên trái, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê so với trước khi nong hàm. Nghiên cứu của Cantarella [14], Ney [41], Ozge Colak [94] cũng cho thấy kết quả tương tự. Trên lát cắt TMT, sự dịch chuyển sang bên của mỏm chân bướm ít hơn so với tầng mũi dưới. Bishara [4] cho rằng mỏm chân bướm bị uốn cong ra trước trong quá trình nong hàm tuy nhiên trong nghiên cứu này khơng cho thấy sự dịch chuyển ra trước này.
Sự dịch chuyển của mỏm chân bướm ở những bệnh nhân đã ngừng tăng trưởng cho thấy hiệu quả nong hàm của MARPE so với khí cụ nong hàm truyền thống. Bởi nghiên cứu của Melsen [83], Baccetti [3] đưa ra rằng sự mở khớp chân bướm-khẩu cái là khơng phát hiện được với khí cụ nong hàm truyền thống neo chặn trên răng.
Sự lỏng khớp chân bướm khẩu cái còn được hỗ trợ bởi sự dịch chuyển ra trước của XHT. Hai nửa của XHT dịch chuyển ra trước 0,8 mm và 0,9 mm (bên phải và bên trái) trên lát cắt TMD, và sự dịch chuyển này là 0,9 mm và 0,95 mm (bên phải và bên trái) trên lát cắt TMT. Trên mặt phẳng ngang cũng cho thấy sự dịch chuyển ra trước của mỏm chân bướm tuy nhiên chưa thực sự rõ rệt và khơng có ý nghĩa thống kê (Bảng 3.35).
Lý do XHT dịch chuyển nhẹ ra trước trong quá trình nong hàm thực sự vẫn chưa rõ ràng. Garib [103] và Jafari [104] cho rằng tác dụng hạn chế của khớp chân bướm-khẩu cái và tác động chèn ép của xương gị má có thể là lời giải thích khả dĩ cho chuyển động về phía trước của phức hợp mũi-xương hàm trên. Gardner cho rằng sự dịch chuyển ra trước của XHT đơn giản chỉ là do sự tách của các khớp phía sau của XHT, đặc biệt là vùng chân bướm-khẩu cái. Theo kết quả nghiên cứu, sự dịch chuyển này có thể phối hợp với sự xoay trên mặt phẳng ngang do tồn bộ phức hợp gị má-XHT xoay sang bên với tâm xoay gần với mỏm gị má của xương trán. Sự xoay này có thể dẫn tới sự dịch chuyển ra trước của các nửa XHT như được mô tả trong nghiên cứu.
Sự xoay của phức hợp gò má-XHT trên mặt phẳng đứng ngang
Kết quả nghiên cứu cho thấy độ rộng cung gò má trên tăng 0,27 mm và độ rộng cung gò má dưới tăng 3,66 mm trên lát cắt đứng ngang qua cung gò má, cho thấy phần dưới của xương gò má dịch chuyển sang bên nhiều hơn là phần trên (Bảng 3.37). Góc gị má-trán tăng từ 0,55o đến 2,11o (bên trái và phải), cho thấy sự xoay của cung gị má trong q trình nong hàm. Góc gị má-XHT thay đổi khơng đáng kể, điều này có thể khẳng định gị má, XHT không thay đổi mối quan hệ trong quá trình nong hàm và chúng gần như xung xoay xung quanh một tâm xoay. Số liệu cho thấy XHT xoay ra ngồi cùng với xương gị má và tâm xoay của phức hợp gò má-XHT gần khớp gò má-trán. Trong y văn, đa số các nghiên cứu phân tích phần tử hữu hạn cho rằng tâm xoay ở gần khớp XHT-trán. Tuy nhiên Gautam [99] lại cho rằng tâm xoay ở gần với khe ổ mắt trên, kết quả gần giống với kết quả của Cantarena [13], [14] cũng có kết luận tương tự như kết quả trong nghiên cứu này.
Ở thời điểm sau 6 tháng duy trì, gần như các thơng số đánh giá sự thay đổi của XHT, xương khẩu cái, xương bướm trên các lát cắt TMD, TMT
khơng có sự chênh lệch đáng kể so với thời điểm sau khi ngừng nong hàm. Điều đó cho thấy các kết quả đạt được sau khi nong hàm vẫn duy trì được sự ổn định sau 6 tháng.
Sự thay đổi của khoang mũi
Sự tăng độ rộng của XHT có thể ảnh hưởng tới khoang mũi. Kết quả thấy rằng kích thước của khoang mũi trên mặt phẳng đứng ngang và mặt phẳng ngang qua tầng mũi dưới cho thấy sự tăng khoảng cách ngang của khoang mũi. Kết quả này cũng tương đồng như kết quả của các tác giả khác [19], [53]..Ở giữa nền mũi là đường ráp khớp giữa khẩu cái xương hàm trên, sự tăng độ rộng nền mũi và khoang mũi phản ánh đúng vấn đề mở đường khớp giữa.
Các kết quả nghiên cứu phân tích phần tử hữu hạn và các nghiên cứu đánh giá dịng khí thở qua mũi cũng cho thấy điều đó [1], [52].
Độ rộng nền mũi và khoang mũi ở thời điểm sau 6 tháng vẫn gần như ổn định so với thời điểm sau khi ngừng nong hàm.
Sự thay đổi của răng và xương ổ răng
Sự mở rộng của răng và XOR là những tác dụng của khí cụ nong hàm lên răng, XOR trong quá trình nong hàm [66], [68], [69], [93]. Trong nghiên cứu này, sự mở rộng của XOR ở vị trí răng HL1 là 0,6 mm, chiếm 10,1 %, độ mở rộng của răng là 1,34 mm chiếm 22,56% tổng mức mở rộng toàn bộ. Nghiên cứu của Ngan và cs [53] cho thấy rằng mức độ nghiêng của XOR và của răng chiếm 57% tổng mức mở rộng tồn bộ ở vị trí răng HL1 khi dùng khí cụ MSE ở nhóm bệnh nhân tuổi trung bình 21,9 tuổi. Tuy nhiên nghiên cứu này mới chỉ thực hiện trên cỡ mẫu 8 bệnh nhân (2 nữ và 6 nam).
Trái ngược lại với một số quan điểm cho răng sự mở rộng hàm trên không phẫu thuật ở các bệnh nhân trưởng thành có xu hướng nghiêng nhiều
về răng và XOR hơn [8], kết quả của nghiên cứu này cho thấy MARPE hiệu quả tạo ra sự mở rộng xương tương tự như với phương pháp nong hàm truyền thống áp dụng trên bệnh nhân đang tăng trưởng. Các nghiên cứu khác [1], [11], [13], [47], [69], [71], [103], cũng có kết luận là sự nong hàm trên tựa trên xương có thể tạo ra sự nghiêng của răng và XOR ít hơn phương pháp truyền thống.
Bảng 4.1. Kết quả mở rộng cung răng trong một số nghiên cứu Nghiên cứu Vị trí đo Mean±SD(mm) 95% CI p Nghiên cứu Vị trí đo Mean±SD(mm) 95% CI p
Choi và cs (2016) [72] R3-3 R4-4 R6-6 2,86 6,09 8,32 2,07/3,64 5,37/6,81 7,27/9,37 <0,001 Clement và cs (2017) [74] R3-3 R4-4 R6-6 5,83 5,33 7,33 3,76/5,44 3,47/5,53 5,69/8,31 <0,001 Park và cs (2017) [76] R4-4 R6-6 5,5 ± 1,4 5,4 ± 1,7 0,000
Sự nghiêng của XOR và răng được đo tại vị trí răng neo chặn, góc giữa mặt trong của xương ổ răng và MPKC, góc giữa trục của răng HL1 và MPKC. Có sự khác biệt góc nghiêng của XOR trước và sau khi nong hàm, tuy nhiên sự khác biệt này khơng có ý nghĩa thống kê. Thêm vào đó, sự nghiêng của răng cũng được quan sát thấy trong nghiên cứu. Sự nghiêng này có lẽ có liên quan tới sự xoay của hai nửa XHT trong quá trình nong hàm, với tâm xoay ở khớp trán-XHT.
Trong nghiên cứu này, mức độ nghiêng của HL1 là: 7,18o bên phải, 8,49o
bên trái. Sau 6 tháng duy trì mức độ nghiêng đã giảm hơn chỉ còn 4,68o bên phải, 3,38o bên trái so với thời điểm ban đầu.
Mặc dù minivis được được sử dụng để tăng cường neo chặn trên xương, lực sẽ được truyền trực tiếp vào xương, tuy nhiên răng có thể vẫn bị nghiêng do sự nghiêng của minivis trong xương. Sự nghiêng của minivis có thể xuất hiện do có một khoảng cách nhỏ giữa minivis và lỗ thiết kế sẵn trên ốc nong. Trong nghiên cứu này ốc nong được kích hoạt mở rộng trung bình 8,67 mm với thời gian điều trị 32,52 ngày. Khớp khẩu cái được mở rộng (đo trên lát cắt đứng ngang) là 4,43 mm ở phía trước và 4,26 mm ở phía sau, điều này cho thấy sự mở rộng của xương so với độ mở rộng của ốc nong không phải là 1:1.
Theo nghiên cứu của Chen và cs [15], để đảm bảo cho sự ổn định và sự lành thương của các tổ chức quanh minivis, tải lực nên áp dụng sau khi đặt minivis khoảng 3 tuần. Trong nghiên cứu này lực được áp dụng ngay sau khi đặt minivis 1 tuần. Mặt khác sự nghiêng của minivis cịn có thể xuất hiện ở những bệnh nhân có mật độ xương thấp, bệnh nhân vệ sinh răng miệng chưa tốt [105]. Sự nghiêng của răng này sẽ được điều chỉnh lại trong quá trình điều trị chỉnh nha tiếp theo.
Kết quả nghiên cứu này cũng tương đồng với kết quả của Ngan [53]. Nghiên cứu của Lim [70] cũng cho thấy độ nghiêng của răng sau khi nong hàm tăng 3,91±2,54o, tuy nhiên sau 1 năm duy trì và điều trị chỉnh nha, độ