Chương 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.4. Quy trình tiến hành nghiên cứu
2.4.2. Các thông số đánh giá trong nghiên cứu
2.4.2.1. Các thông số đánh giá trong nghiên cứu * Khám lâm sàng
- Khám ngoài mặt:
Xác định hình dạng khn mặt: dài, ngắn, trung bình
Nụ cười: hẹp, trung bình, rộng
Hình 2.3. Các loại hình dạng khn mặt. A: mặt trung bình, B: mặt dài, C: Mặt ngắn A: mặt trung bình, B: mặt dài, C: Mặt ngắn
Hình 2.4. Phân loại nụ cười: Hẹp, trung bình, rộng (theo Moore) [23]
- Khám trong miệng
Khám khớp cắn: ở tư thế lồng múi tối đa
- Chẩn đoán khớp cắn theo phân loại Angle: Loại I, II, III
- Khám xác định có cắn chéo: cắn chéo vùng răng trước, vùng răng sau (cắn chéo một bên, cắn chéo hai bên)
- Khám xác định có răng thừa, răng thiếu, răng ngầm ở các vị trí trên cung hàm
* Phân tích mẫu hàm: Bệnh nhân được lấy mẫu hàm tại ba thời điểm trước điều trị (To), sau khi ngừng nong hàm (T1) và sau 6 tháng duy trì (T2).
- Xác định hình dạng cung răng: Hình oval, hình vng, hình chữ V (hình thn nhọn).
- Xác định mức độ chen chúc của cung răng trên và dưới
- Đo độ rộng khe thưa giữa hai răng cửa tại thời điểm ngừng nong hàm - Đo độ rộng cung răng tại các vị trí răng nanh, răng hàm nhỏ và răng hàm lớn tại các thời điểm trước điều trị, sau khi ngừng nong hàm, sau 6 tháng duy trì. Độ rộng răng nanh (R-3): khoảng cách giữa đỉnh múi của răng nanh phải và trái. Độ rộng răng hàm nhỏ thứ nhất (R-4): khoảng cách giữa các đỉnh múi ngoài của các răng hàm nhỏ thứ nhất trái và phải. Độ rộng răng hàm lớn thứ nhất (R-6): khoảng cách giữa các đỉnh múi ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hai bên trái, phải.
Hình 2.5: Hình dạng cung răng. A: cung răng hình chữ V, B: Cung răng thn nhọn, C: Cung răng oval
Hình 2.6: Đo khoảng cách giữa các răng nanh, răng hàm nhỏ thứ nhất và
răng hàm lớn thứ nhất
* Thông số đánh giá trên phim sọ nghiêng
Tất cả những thông số đo trên phim sẽ được ghi lại trước điều trị và ngay sau khi điều trị nong hàm, và sau 6 tháng duy trì nong hàm
Các góc sử dụng trong nghiên cứu trên phim sọ nghiêng:
Các thông số đánh giá theo chiều đứng:
- Góc trục mặt
- Chiều cao tầng mặt dưới (ANS-Xi-PM) - Góc mặt phẳng hàm dưới (MPA)
- Góc mặt phẳng khẩu cái (PPA) - Góc trục Y
Hình 2.7. Các góc đánh giá xương theo chiều đứng.
A: Góc trục mặt, B: Chiều cao tầng mặt dưới, C: Góc mặt phẳng hàm dưới, D: Góc mặt phẳng khẩu cái, E: Góc trục Y, F: Góc giữa mặt phẳng khẩu cái
và mặt phẳng hàm dưới
Các thông số đánh giá theo chiều trước sau:
- Độ sâu của xương hàm trên (FH-NA) - Độ nhơ của mặt (A-NPo)
- Góc SNA (SN-NA)
A B
C D
- Góc SNB (SN-NB) - Góc ANB (NA-NB)
Hình 2.8. Các góc đánh giá xương theo chiều trước-sau
A: Độ sâu của xương hàm trên. B: Độ nhơ của mặt, C: Góc SNA D: Góc SNB, E: Góc ANB
Thơng số trên phim CTCB:
Đánh giá mức độ trưởng thành của khớp khẩu cái, độ mở rộng của xương hàm trên, thay đổi ở khớp chân bướm khẩu cái, các khớp XHT - gò má, gò má - trán, độ uốn cong của XOR, độ nghiêng của răng, sự thay đổi của độ dày xương vỏ mặt ngoài, mặt trong của răng neo chặn sau khi nong hàm.
Các mặt phẳng tham chiếu trên phim CBCT:
- Mặt phẳng dọc giữa (MPDG): mặt phẳng đi qua điểm gai mũi trước (ANS), gai mũi sau (PNS) và điểm trước nhất của khớp trán mũi (Nasion-Na). Mặt phẳng này đi qua trung tâm của mặt và XHT, sự dịch chuyển của XHT và các khớp nối của XHT và các xương khác sẽ có thể được mơ tả chính chi
A B
tiết bởi sự dịch chuyển của một vài điểm trên XHT và các khớp nối XHT so với mặt phẳng tham chiếu dưới tác dụng của lực nong hàm. Mặt phẳng này xác định trước và sau khi nong hàm trên phim CBCT. Đặc biệt sự dịch chuyển sang bên của hai nửa XHT có thể được xác định độc lập nhờ đo đạc sự dịch chuyển của các điểm ANS, PNS sang bên từ mặt phẳng dọc giữa. Mức độ của sự dịch chuyển không cân đối giữa hai bên cũng được ghi nhận.
Hình 2.9. Các mặt phẳng tham chiếu trong nghiên cứu
- Mặt phẳng ngang khẩu cái (MPKC): là mặt phẳng vuông góc với MPDG đi qua hai điểm ANS, PNS.
Hình 2.10. Các lát cắt ngang và MPDG trên CBCT
MPĐN MPDG
- Mặt phẳng đứng ngang qua điểm sau nhất của xương lá mía
(MPĐN): là mặt phẳng vng góc với MPDG theo hướng đứng ngang và đi
qua điểm sau nhất của xương lá mía.
Hình 2.11. Mặt phẳng đứng ngang qua điểm sau nhất của xương lá mía
Ba mặt phẳng MPDG, MPKC, MPĐN được tham chiếu để đánh giá sự dịch chuyển của phức hợp XHT, xương bướm, xương gò má.
Các lát cắt qua chẽ chân răng HL1 song song với MPĐN để đánh giá sự thay đổi của xương ổ răng, răng, độ dày XOR hàm trên.
Các lát cắt chính được sử dụng để đánh giá XHT và xương bướm: lát cắt ngang qua khẩu cái (MPKC), lát cắt qua tầng mũi dưới (TMD), lát cắt qua tầng mũi trên (TMT).
Từ điểm sau nhất của xương lá mía hạ đường thẳng vng góc xuống MPKC. Trên đoạn thẳng này chia làm 3 phần bằng nhau. Lát cắt TMD đi qua điểm 1/3 dưới phía khẩu cái và song song với MPKC. Lát cắt TMT đi qua điểm sau nhất của xương lá mía và song song với MPKC.
MPKC MPĐN
Hình 2.12. Các lát cắt qua MPKC, TMD, TMT
Ba lát cắt này được sử dụng vì nó cắt qua XHT, khớp chân bướm-khẩu cái tại ba vùng riêng biệt.
Lát cắt MPKC qua khớp khẩu cái, khớp chân bướm khẩu cái tại vị trí mỏm xương khẩu cái khớp với khuyết chữ V của xương bướm, ở vị trí giữa cánh bên và cánh giữa của xương bướm. Dưới tác dụng của lực nong hàm có sự mở rộng giữa cánh bên và cánh giữa của xương bướm. Tần suất của sự mở này (số lượng % bệnh nhân và % khớp mở giữa những cánh này) và độ mở rộng của khớp được mô tả cho sự lỏng của khớp dưới tác dụng của lực nong hàm.
Lát TMD cắt qua khớp chân bướm - khẩu cái ở vùng nơi bờ sau của cánh đứng xương khẩu cái khớp với mặt trước của lồi củ ngoài của xương bướm. Ở vùng này lồi củ XHT tiếp xúc gần với trụ xương bướm. Sự dịch chuyển sang phía bên của điểm sau nhất XHT dọc theo điểm trước nhất của hố chân bướm ngồi sẽ được mơ tả cho sự lỏng của khớp chân bướm - khẩu cái dưới tác dụng của lực nong hàm.
Lát TMT cắt qua khớp chân bướm khẩu cái ở vùng nơi phần đứng của xương khẩu cái tạo thành phần giữa của hố chân bướm khẩu cái. Trong quá trình nong hàm, phần đứng của xương khẩu cái có thể bị đẩy sang bên với XHT. Tuy nhiên mỏm chân bướm của xương khẩu cái không thể dịch chuyển
MPKC TMD TMT
sang bên vì khớp với mặt giữa của mỏm chân bướm ngồi của xương bướm, và do vậy có thể bị lực làm cho uốn cong. Sự thay đổi của cánh đứng xương khẩu cái trong quá trình nong hàm sẽ được đánh giá bởi góc được mơ tả sau trên lát cắt này.
Các thông số đánh giá trên lát cắt ngang qua khẩu cái (MPKC)
Hình 2.13. Xác định một số điểm trên MPKC
1: Điểm ANS phải, 2: ANS trái, 3: PNS phải, 4: PNS trái, 5: điểm mỏm chân bướm ngoài trái, 6: điểm mỏm chân bướm trong trái, 7: điểm mỏm chân bướm trong phải, 8: điểm mỏm chân bướm ngoài phải.
Các thông số đo trên lát MPKC:
1 Khoảng cách (KC) từ ANS trái tới
MPDG Đánh giá sự dịch chuyển
sang bên của hai nửa XHT 2 KC từ ANS phải tới MPDG
3 KC từ PNS trái tới MPDG 4 KC từ PNS phải tới MPDG
5 Độ rộng của khớp chân bướm trái
(khoảng cách từ điểm 5 tới điểm 6) Đánh giá sự dịch chuyển sang bên của khớp chân
bướm khẩu cái 6 Độ rộng của khớp chân bướm trái
(khoảng cách từ điểm 7 tới điểm 8)
7 Giai đoạn trưởng thành của khớp khẩu cái
Hình 2.14. Thơng số đo trên MPKC sau khi nong hàm
Các thơng số đo trên mát cắt TMD
Hình 2.15: Một số điểm trên lát TMD.
1: Điểm trước nhất của XHT phải, 2: Điểm trước nhất của XHT trái, 3: Điểm sau nhất của XHT phải, 4: Điểm sau nhất của XHT trái, 5: Điểm trước nhất
Các chỉ số đo trên lát cắt TMD:
Kích thước ngang
1 KC từ điểm trước nhất XHT-P tới MPDG
Đánh giá sự dịch chuyển sang bên của XHT
2 KC từ điểm trước nhất XHT-T tới MPDG 3 KC từ điểm sau nhất XHT-P tới MPDG 4 KC từ điểm sau nhất XHT-T tới MPDG 5 KC giữa hai điểm trước nhất của XHT 6 KC giữa hai điểm sau nhất của XHT
7 KC từ điểm hố chân bướm phải tới MPDG Đánh giá sự dịch chuyển sang bên của hố chân bướm 8 KC từ điểm hố chân bướm trái tới MPDG
Kích thước dọc
9 KC từ điểm sau nhất XHT-P tới MPĐN Đánh giá sự dịch chuyển ra trước của XHT
10 KC từ điểm sau nhất XHT-T tới MPĐN
11 KC từ điểm hố chân bướm phải tới MPĐN Đánh giá sự dịch chuyển ra trước của mỏm chân bướm
12 KC từ điểm hố chân bướm trái tới MPĐN
A B
Các thông số đo trên lát cắt TMT
Một số điểm xác định trên lát cắt qua TMT
Hình 2.17. Một số điểm được xác định trên lát cắt TMT
1: Điểm trước nhất bên phải của XHT, 2: Điểm trước nhất bên trái của XHT, 3: Điểm sau giữa bên phải của XHT, 4: Điểm sau giữa bên trái của XHT, 5: Điểm sau
nhất bên phải của XHT, 6: Điểm sau nhất bên trái của XHT, 7: Điểm trước bên của mỏm chân bướm phải, 8: Điểm trước giữa của mỏm chân bướm phải, 9: Điểm trước bên của mỏm chân bướm trái, 10: Điểm trước giữa của mỏm chân bướm trái.
Một số thông số đo trên lát cắt qua TMT
Khoảng cách theo chiều ngang
1 KC từ điểm trước nhất XHT-P tới MPDG
Đánh giá sự dịch chuyển
sang bên của XHT 2 KC từ điểm trước nhất XHT-T tới MPDG
3 KC từ điểm sau giữa XHT- P tới MPDG 4 KC từ điểm sau giữa XHT- T tới MPDG
5 KC từ điểm trước giữa của mỏm chân bướm phải
tới MPDG Đánh giá sự dịch chuyển
sang bên của mỏm chân
bướm
6 KC từ điểm trước giữa của mỏm chân bướm trái
tới MPDG
Kích thước dọc
7 KC từ điểm sau nhất XHT-P tới MPĐN Đánh giá sự dịch chuyển
ra trước của XHT
8 KC từ điểm sau nhất XHT-T tới MPĐN
Số đo góc
9 Góc xương khẩu cái phải Đánh giá sự uốn cong
của cánh đứng xương khẩu cái
Hình 2.18. Các thơng số đo trên lát cắt TMT
Sự uốn cong của cánh đứng của xương khẩu cái được đo bằng một góc tạo bởi điểm sau giữa của XHT, điểm trước giữa và điểm trước bên mỏm chân bướm.
Trên lát cắt đứng ngang qua cung gò má (qua điểm cao nhất của khớp gò
má-trán, qua điểm thấp nhất của khớp gò má-XHT hai bên), lát cắt này đánh giá sự thay đổi của xương trán, xương gò má trên mặt phẳng đứng ngang.
Các thông số trên lát cắt đứng ngang qua khớp gò má-trán, gò má –XHT Khoảng cách
1 Độ rộng của cung gò má trên
Khoảng cách giữa hai điểm ngồi nhất của khớp gị má-trán bên trái và bên phải
2 Độ rộng của cung gị má dưới
Khoảng cách giữa hai điểm ngồi nhất của khớp gò má-XHT bên trái và bên phải
Các góc
3 Góc trán-gị má phải Đường thẳng qua các điểm Crista galli của xương sàng, điểm ngồi nhất của khớp trán-gị má và điểm ngoài nhất của khớp gị má-XHT
4 Góc trán-gị má trái
5 Góc gị má-XHT phải Góc tạo bởi 3 điểm: điểm ngồi nhất của khớp trán-gị má, điểm ngoài nhất của khớp gò má-XHT, và điểm giao cắt giữa XHT và nền mũi
Hình 2.19. Các thông số đo trên lát lát cắt đứng ngang qua khớp gị má- trán và gị má-XHT
Thơng số đo trên lát cắt đứng ngang qua chẽ chân răng HL1 hàm trên,
vng góc với MPDG Khoảng cách
1 Độ rộng của XHT Khoảng cách bên phải giữa hai điểm J bên trái và 2 Độ mở của khớp khẩu cái
phía vịm miệng
Khoảng cách giữa hai điểm khớp khẩu cái phía vịm miệng
3 Độ mở của khớp khẩu cái phía nền mũi
Khoảng cách giữa hai điểm khớp khẩu cái phía nền mũi
4 Độ rộng của XOR hàm trên
Khoảng cách giữa hai điểm trên XOR ngang mức chẽ chân răng HL1 dưới trái và phải
5 Độ rộng của cung răng hàm trên
Khoảng cách giữa hai đỉnh múi trong của răng HL1 trên trái, phải
6 Độ rộng của nền mũi Khoảng cách giữa hai điểm giao cắt giữa XHT và nền mũi 7 Độ rộng của khoang mũi Khoảng cách giữa hai điểm rộng nhất của khoang mũi
Các góc
8 Độ nghiêng của XOR phải Đường thẳng tiếp tuyến với mặt trong XOR và MPKC
9 Độ nghiêng của XOR trái
10 Độ nghiêng răng HL1 phải Tạo bởi đường thẳng đi qua trục của HL1 và MPKC
Hình 2.20. Thơng số đo trên lát cắt đứng ngang qua chẽ chân răng HL1
hàm trên, vng góc với MPDG
Trên lát cắt đứng ngang qua răng HN1 hàm trên: đo khoảng cách giữa hai
đỉnh múi trong của hai răng HN1 hàm trên bên trái và phải, góc giữa trục răng HN1 so với MPKC.
Trên lát cắt đứng ngang qua chẽ chân răng HL1 hàm dưới: đo khoảng cách giữa hai răng HL1 dưới (KC từ đỉnh múi trong hai bên trái, phải), và độ rộng cung răng hàm dưới (khoảng cách giữa hai điểm trên XOR mặt ngoài tương ứng với chẽ chân răng)
Thông số đo trên lát cắt ngang qua chẽ chân răng HL1 XHT Độ dày của xương (mm)
Độ dày xương được xác định tại vị trí răng HL1 hàm trên (tại vị trí phía gần, phía xa mặt ngồi và mặt trong). Đó là khoảng cách từ chân răng tới mặt ngoài/trong của xương vỏ, đo trên lát cắt ngang qua chẽ chân răng HL1. Độ dày xương tại vị trí răng HN1: đo tại vị trí mặt ngồi và mặt trong.
Hình 2.21. Đo độ dày xương vỏ trên lát cắt ngang qua chẽ chân răng HL1
Quy trình điều trị của MSE trong nghiên cứu: sử dụng ốc nong nhanh MSE có kết hợp với 4 minivis
- Bệnh nhân được lấy mẫu hàm, chọn khâu răng HL1 phù hợp - Đặt chun tách khe 5-7 ngày
- Lấy mẫu hàm có gắn khâu, đổ thạch cao - Thiết kế hàm nong nhanh:
+ Chọn ốc nong cho phù hợp với chiều rộng cần nong. Ốc nong có các kích thước 8 mm, 10 mm và 12 mm.
+ Vị trí đặt ốc nong: ốc nong được đặt ở vùng giữa khẩu cái, uốn cong ốc nong cho phù hợp với vòm miệng bệnh nhân (cách vòm miệng 1,5-2 mm), phía sau cách vị trí chỗ nối giữa khẩu cái cứng và mềm khoảng 2 mm.
+ Hàn kết nối ốc nong với khâu trên răng HL1 hàm trên
- Lựa chọn chiều dài của minivis: tổng độ dày của xương khẩu cái vị trí đặt minivis, chiều dày mô mềm, chiều dày của ốc nong (Ốc nong MSE có độ dài 16,15 mm, rộng 4,5 mm, dày 14,15mm), có sẵn 4 lỗ đường kính 1,8 mm để gắn minivis. Các minivis có chiều dài 11 mm hoặc 13 mm, với đường kính 1,8 mm.
- Ốc nong được kích hoạt sau khi gắn 1 tuần, kích hoạt một ngày 2 lần (sáng-tối), khoảng 0,26 mm/ ngày cho đến khi đạt được mức nong cần thiết.
- Bệnh nhân tái khám 1 lần/tuần để được vệ sinh ốc nong, kiểm tra đánh giá kết quả nong hàm.
- Kết thúc nong hàm khi núm trong của răng HL1 hàm trên xấp xỉ núm ngoài răng hàm dưới. Ốc nong được cố định bằng chất hàn, duy trì sau 6