CS Tốt Trung bình Kém Tổng
4 06 1 - 07
5 15 1 - 16
6 13 0 - 13
Nhận xét: Các bệnh nhân có kết quả điều trị ở mức trung bình nằm trong nhóm có mức độ trưởng thành của cột sống cổ ở giai đoạn 4, 5.
Bảng 3.42. Mối liên quan giữa kết quả điều trị và mức độ trưởng thành của khớp khẩu cái
Tốt Trung bình Kém Tổng
C 5 0 0 5
D 17 1 0 18
E 12 1 0 13
Nhận xét: Các bệnh nhân có kết quả điều trị ở mức trung bình nằm trong nhóm có mức độ trưởng thành khớp khẩu cái ở nhóm D, E. Khơng có bệnh nhân nào có kết quả điều trị kém.
Chương 4 BÀN LUẬN BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm lâm sàng và Xquang
4.1.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện trên 36 bệnh nhân hẹp chiều ngang XHT, độ tuổi trung bình là 20,14 tuổi. Bệnh nhân nhỏ tuổi nhất của nhóm nghiên cứu là 14 tuổi và bệnh nhân lớn tuổi nhất là 50 tuổi. Đa số các bệnh nhân tập trung nhiều nhất ở nhóm tuổi từ 16-18 tuổi. Đây là nhóm tuổi có nhu cầu chỉnh nha cao trong xã hội. Trong nhóm nghiên cứu có 24 bệnh nhân nữ và 12 bệnh nhân nam.
Các bệnh nhân đều có đặc điểm chung là đều ở giai đoạn ngừng tăng trưởng, với phân loại độ trưởng thành của cột sống cổ từ giai đoạn 4 trở đi theo phân loại của Baccetti [3], [79].
Minivis hỗ trợ nong hàm đã trở thành một sự lựa chọn điều trị hẹp kích thước ngang XHT cho các bệnh nhân ngừng tăng trưởng trong những năm gần đây. Tuy nhiên những thông tin về hiệu quả thực sự của phương pháp này trong y văn vẫn còn hạn chế. Một số nghiên cứu cũng đã được thực hiện để đánh giá hiệu quả điều trị của MARPE trên những bệnh nhân dựa theo năm tuổi của bệnh nhân tuy nhiên không có những thơng tin liên quan tới tuổi xương hay mức độ trưởng thành của khớp khẩu cái. Tuổi tính theo năm khơng phải là những dấu hiệu chính xác để dự đoán mức độ trưởng thành của xương cũng như sự trưởng thành của khớp khẩu cái. Một số tác giả cho rằng sự hợp nhất của khớp khẩu cái diễn ra từ tuổi 15 đến 19 [54], [80], [81], [82], các tác giả khác lại báo cáo rằng có chưa thực sự có sự đan xen chặt chẽ giữa hai nửa khớp này ở tuổi 32, 54 và 71. Những thông tin về mô học cho rằng những
bệnh nhân có sự trưởng thành của khớp khẩu cái có thể gặp khó khăn trong việc nong rộng hàm theo cách truyền thống do những tổ chức liên kết và những cầu xương gắn kết hai nửa XHT với nhau [3], [83]. Trong những nghiên cứu gần đây bởi Jang và cs [84], cho rằng sự trưởng thành của cột sống cổ liên quan chặt chẽ với sự trưởng thành của khớp khẩu cái trên phim CBCT. Sự trưởng thành của đốt sống cổ, được đánh giá bằng phương pháp CVM, đã được coi là chỉ thị sinh học đáng tin cậy cho sự trưởng thành của bộ xương. Đỉnh tăng trưởng thường xuất hiện giữa giai đoạn CS 3 và CS 4 [3], [85]. Các nhà nghiên cứu cũng chỉ ra rằng việc nong rộng XHT diễn ra sau giai đoạn đỉnh tăng trưởng thường dẫn đến sự mở rộng răng và XOR nhiều hơn mở rộng xương.
Với sự ứng dụng ngày càng phổ biến, phim CBCT đã trở thành một phương tiện hữu hiệu trong chỉnh hình răng mặt để giúp chẩn đoán, lập kế hoạch điều trị, theo dõi kết quả điều trị với những hình ảnh rõ nét, chính xác và rất chi tiết [37].
4.1.2. Một số biểu hiện lâm sàng
Về đặc điểm khớp cắn theo Angle, kết quả nghiên cứu cho thấy đa số bệnh nhân có biểu hiện khớp cắn loại II và loại III (Bảng 3.1). Hẹp chiều ngang xương hàm trên có thể biểu hiện ở cả ba loại khớp cắn, tuy nhiên trong nhiên cứu gặp các bệnh nhân có biểu hiện sai lệch khớp cắn theo chiều ngang kết hợp với chiều trước sau là nhiều nhất. Nghiên cứu của Bushra và cộng sự (2021) [12], lại cho thấy khớp cắn loại I chiếm 40,8 %, loại II chiếm 26,5% và loại III chiếm 32,6%.
Cắn chéo là một trong các triệu chứng chỉ điểm cho hẹp chiều ngang XHT [85], trong nghiên cứu này cho thấy có 21 (58,3%) bệnh nhân có biểu hiện cắn chéo hai bên, 5 bệnh nhân có biểu hiện cắn chéo 1 bên (11,1%). Kết
quả nghiên cứu của Bushra [12] cho thấy tỷ lệ cắn chéo 1 bên là 32,7%. Trong 24 bệnh nhân hẹp chiều ngang XHT nghiên cứu của mình, Lim [70] thấy có 9 bệnh nhân cắn chéo 1 bên, 7 bệnh nhân cắn chéo hai bên và 8 bệnh nhân khơng có biểu hiện cắn chéo trên lâm sàng.
Hẹp chiều ngang XHT thường dẫn tới cắn chéo, tuy nhiên trong một số trường hợp răng có sự bù trừ bằng cách các nhóm răng sau hàm trên nghiêng trục răng quá mức ra phía tiền đình, các nhóm răng sau hàm dưới nghiêng hơn về phía lưỡi, đảm bảo sự tiếp khớp giữa hai nhóm răng hàm trên dưới. Như vậy khi thăm khám khớp cắn bệnh nhân cần chú ý tới đường cong Wilson. Vì trong những trường hợp như vậy đường cong Wilson sẽ lõm quá mức so với bình thường do các răng sau hàm trên nghiêng ngoài quá mức dẫn đến sự trồi của các múi trong răng hàm. Trong nghiên cứu này có 10 bệnh nhân (30,6%) khơng có biểu hiện cắn chéo trên lâm sàng (Bảng 3.2).
Ngoài ra một số triệu chứng khác cũng thường gặp ở bệnh nhân hẹp chiều ngang XHT đó là chen chúc răng (45,71%), răng ngầm (19,94%), nụ cười hẹp (91,67%), cung răng hình chữ hẹp chữ V (47,22%) (Bảng 3.3). Các kết quả của một số tác giả khác cũng cho những kết luận tương tự [12], [23].
4.1.3. Độ rộng cung răng hàm trên và hàm dưới trên mẫu hàm
Độ rộng cung răng là một thơng số quan trọng để chẩn đốn và theo dõi điều trị hẹp chiều ngang XHT.
Theo Handelman và cộng sự [34] đo trên người trưởng thành thấy rằng: chiều rộng cung răng hàm trên tại vị trí răng hàm lớn thứ nhất là 34,3±2,8 mm, tại vị trí răng hàm nhỏ thứ nhất là 26,8±2,3 mm. Chiều rộng cung răng hàm dưới là 32,4±2,9 mm tại răng hàm lớn thứ nhất và 25,1±2,8 mm tại vị trí răng hàm nhỏ thứ nhất. Handelman đã đưa ra tỷ số 34/27 để làm tham số trong những trường hợp có nong rộng hàm trên. Và nghiên cứu trên 31 bệnh
nhân hẹp chiều ngang xương hàm trên có biểu hiện cắn chéo răng sau hai bên [86] thấy kích thước chiều ngang cung răng trên ở những bệnh nhân này nhỏ hơn 3-4 mm so với nhóm chứng.
Dù lấy điểm tham chiều để đo đạc tại vị trí nào thì kích thước cung răng ở bệnh nhân hẹp chiều ngang XHT đa số cũng cho thấy giá trị nhỏ hơn so với bệnh nhân có khớp cắn bình thường ở cùng lứa tuổi. Theo Bishara [4] bình thường cung răng trên phủ ngoài cung răng dưới 1,6 mm ở nam và 1,2 mm ở nữ. Nhưng do có sự bất tương quan hai hàm mà cung răng hàm trên lồng vào trong cung răng hàm dưới, tùy vào mức độ và nguyên nhân mà cho nhiều dạng cắn chéo răng sau khác nhau. Nghiên cứu của Waeil Batwa [87] thấy rằng nhóm bệnh nhân hẹp chiều ngang có biểu hiện cắn chéo có kích thước ngang cung răng nhỏ hơn nhóm khơng biểu hiện cắn chéo. Cụ thể với kích thước ngang cung răng tại vị trí răng nanh, nhóm khơng cắn chéo có kích thước là 38,37 mm so với 31,96 mm của nhóm có cắn chéo, tại vị trí răng hàm nhỏ thứ nhất là 45,55 mm so với 38,28, và tại vị trí răng HL1 là 56,28 mm so với 49,51 mm. Tất cả sự khác biệt này đều có ý nghĩa thống kê với p<0,001.
Nguyễn Thị Thu Phương [24] nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân hẹp chiều ngang XHT cho thấy rằng, độ rộng giữa hai răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới lớn hơn so với hàm trên trung bình khoảng 1,96 mm (ở nhóm tuổi 6-12) và 2,97 mm (ở nhóm tuổi 13-16), trường hợp tối đa là 4,62 mm gặp ở trường hợp cắn chéo toàn bộ. Độ rộng giữa hai răng HN1 hàm dưới lớn hơn so với hàm trên trung bình khoảng 2,88 mm (ở nhóm 6-12 tuổi) và 1,45 mm (ở nhóm tuổi 13-16) trường hợp tối đa là 6,41 mm gặp ở trường hợp răng HN1 hàm trên cắn chéo trong hoàn toàn.
Kết quả nghiên cứu này cho thấy độ rộng trung bình của cung răng trên tại các vị trí răng nanh là 33,13 mm, răng hàm nhỏ thứ nhất 41,3mm, răng
hàm lớn thứ nhất là 52,25 mm (Bảng 3.4), các kết quả này đều nhỏ hơn so với kết quả của Hoàng Tử Hùng đưa ra.
4.1.4. Một số thông số trên phim sọ nghiêng trước điều trị
Về một số đặc điểm trên phim sọ nghiêng ở nhóm bệnh nhân hẹp chiều ngang XHT, nghiên cứu này cho thấy đa số các giá trị đánh giá chiều đứng của xương như góc trục mặt, chiều cao tầng mặt dưới, góc mặt phẳng hàm dưới, góc mặt phẳng khẩu cái, góc trục Y, góc mặt phẳng hàm trên và hàm dưới ở thời điểm ban đầu (T0) đều nhỏ hơn so với giá trị trung bình được các tác giả đưa ra (Bảng 3.7). Điều này có thể được giải thích là các bệnh nhân trong nghiên cứu là những bệnh nhân có những vấn đề sai lệch về xương nên các thông số không thể đạt chuẩn như các giá trị bình thường.
Các thơng số đánh giá theo chiều trước sau như độ nhô của mặt, độ nhô XHT, độ nhô XHD, tương quan của XHT so với nền sọ, tương quan của XHD so với nền sọ, tương quan giữa hai hàm trên và dưới, cũng đều không khác biệt nhiều so với giá trị trung bình (Bảng 3.8 ).
4.1.5. Một số thông số trên phim CBCT trước điều trị
Nghiên cứu sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán hẹp chiều ngang XHT (tiêu chuẩn Penn CBCT analysis của Ryan K. Tamburrino [27] đưa ra năm 2010, đến nay được sử dụng nhiều bởi Mỹ và các nước châu Âu do độ chính xác, độ lặp lại cao trong q trình sử dụng [12], [17], [35], [41].
Theo tiêu chuẩn đó sự tương quan về kích thức ngang giữa hàm trên và hàm dưới được đưa ra là: kích thước XHT hơn kích thước XHD là 5 mm, thực tế nhóm bệnh nhân hẹp chiều ngang trong nghiên cứu có kích thước chiều ngang trung bình của XHT là 61,55 mm, kích thước trung bình chiều ngang XHD là 59,78 mm, sự chênh lệch trung bình là 1,7 mm (Bảng 3.10).
Độ nghiêng răng Hl1 hàm trên trong nhóm nghiên cứu là 95,44o ở bên phải và 95,34o ở bên trái, sự khác biệt giữa hai bên là khơng có ý nghĩa thống kê (Bảng 3.11). Kết quả này tương đương với kết quả nghiên cứu của Ngan (2018) [53] cho thấy rằng độ nghiêng của răng HL1 hàm trên bên phải là 94,82 ± 5,94o , bên trái là 98,21 ± 3,86o với cùng phương pháp đo như nhau. Phương pháp này sử dụng mặt phẳng tham chiếu là mặt phẳng khẩu cái (đi qua hai điểm gai mũi trước và gai mũi sau và vng góc với mặt phẳng dọc giữa).
Cách xác định độ nghiêng của răng hàm lớn thứ nhất hàm trên trong nghiên cứu khác so với một số tác giả khác như: Ney Paredes sử dụng góc nghiêng của răng so với đường thẳng tham chiếu là đường thẳng nối hai khớp gị má trán hai bên (như hình 4.1), kết quả cho thấy sự nghiêng của răng sau khi nong hàm là rất nhỏ chỉ là 2,92o ở bên phải và 3,07o ở bên trái.
Hình 4.1. Cách tính độ nghiêng của răng sau khi nong hàm theo nghiên cứu của Ney [41]
Về độ nghiêng của XOR hàm trên so với mặt phẳng khẩu cái, kết quả nghiên cứu này cho thấy, bên phải là 104,94 ± 7,95o, bên trái là 110,36 ±
7,09o, khơng có sự khác biệt so với kết quả nghiên cứu của Ngan [53] là 104,45 ± 8,76o và 105,16 ± 6,04o .
4.2. Đánh giá hiệu quả của nong hàm nhanh có hỗ trợ của minivis 4.2.1. Thời gian điều trị và một số thay đổi trên lâm sàng
Thời gian nong hàm: trung bình là 32,52 ngày
Thời gian nong hàm của bệnh nhân trong mỗi nghiên cứu tùy thuộc vào quy trình nong hàm, thiết kế ốc nong của nghiên cứu đó đặt ra. Nghiên cứu này sử dụng ốc nong MSE II, với mỗi vòng ốc nong 0,8 mm tương đương 6 lần xoay, mỗi lần xoay là 0,13 mm. Các bệnh nhân trong nghiên cứu thực hiện xoay 2 lần/ngày tương đương 0,26 mm/ngày. Nghiên cứu của Lim [70], với quy trình nong là 1 lần/ngày tương đương 0,2 mm, thời gian nong hàm trung bình là gần 5 tuần. Trong phần lớn các nghiên cứu, quy trình nong nhanh với tốc độ 1-2 lần xoay/ngày được áp dụng và thời gian nong khoảng 3-7 tuần (20-35 ngày) như nghiên cứu của Lee [88], Ngan [53], Park [76]. Li và cs [75] áp dụng quy trình nong chậm với 1-2 lần xoay/2 ngày một lần và do đó thời gian điều trị lâu hơn.
Mối tương quan giữa nhóm tuổi và thời gian nong hàm
Theo kết quả nghiên cứu của chúng tơi, nhóm tuổi <18 có thời gian nong hàm thấp hơn nhóm tuổi ≥18, tuy nhiên sự chênh lệch này khơng q lớn, chỉ có 1 ngày. Trên thực tế thời gian nong hàm phụ thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó một yếu tố khá quan trọng đó là mức độ thiếu hụt kích thước ngang, mức độ thiếu hụt càng nhiều thì thời gian nong hàm để đạt được sự cân bằng càng lớn. Điều này cũng tương đồng với quan điểm của Knaup [89].
Mối tương quan giữa mức độ trưởng thành của cột sống cổ và
thời gian nong hàm
Tương tự như với nhóm tuổi, nhóm bệnh nhân có mức độ trưởng thành cột sống cổ thấp thì thời gian nong ngắn hơn nhóm có mức độ trưởng thành
cột sống cổ cao. Điều này có thể giải thích do bệnh nhân càng trưởng thành thì mật độ xương, sự đan xen của khớp khẩu cái càng chặt chẽ nên cần nhiều thời gian để điều trị để tách được hai nửa khớp XHT [90], [84], [91].
Độ mở rộng của ốc nong trung bình là 8,67 mm
Các bệnh nhân trong nghiên cứu được nong hàm bằng khí cụ MSE II, với hai loại độ rộng là 8 mm và 10 mm. Các bệnh nhân sẽ được kích hoạt ốc nong cho đến khi đạt được mức nong cần thiết. Độ mở rộng của ốc nong không tương đương với độ mở rộng của khe thưa giữa hai răng cửa và cũng không tương đương với độ mở rộng của xương. Cùng một số lần xoay ốc nong như nhau nhưng mức độ mở rộng khe thưa giữa hai răng cửa và mức độ mở rộng của xương, răng, XOR ở mỗi bệnh nhân sẽ khác nhau, vì sự đáp ứng của mỗi bệnh nhân không giống nhau với cùng một phương pháp điều trị. Mỗi bệnh nhân sẽ có những đặc biệt riêng biệt như tuổi, mật độ xương, độ dày xương, mức độ trưởng thành của khớp khẩu cái, khả năng tuân thủ điều trị, …điều đó tạo nên những kết quả điều trị khác nhau [10], [19], [92].
Độ rộng trung bình của khe thưa giữa hai răng cửa tại thời điểm
ngừng nong hàm: 3,50 mm
Khe thưa giữa hai răng cửa là một đặc điểm nổi bật theo dõi trong thời gian nong hàm. Theo quan sát của chúng tơi thì sự tách của hai răng cửa giữa hàm trên xuất hiện ở ngày thứ 11 nong hàm, độ mở rộng trung bình là 3,66 mm. Theo sau sự tách khe này, thân răng cửa hội tụ và thiết lập lại tiếp xúc gần. Nếu khe hiện hữu trước khi điều trị thì khoảng ban đầu hoặc giữa nguyên hoặc giảm nhẹ. Thân răng nghiên gần là do sự đàn hồi của các bó sợi xuyên qua vách xương. Sự tiếp xúc thân răng cửa vẫn tiếp tục do sự co kéo của mô sợi và chân răng được kéo về hướng trục ban đầu.
Ngay sau khi ngừng nong hàm, tương quan hai hàm trên và dưới trở lại gần với tương quan bình thường tức là hàm trên phủ phía ngồi hàm dưới. tuy
nhiên hình thái khớp cắn ở thời điểm này là cắn chéo ngoài hoàn toàn một bên hoặc hai bên là do nguyên tắc điều trị quá từ 2-4 mm để bù trừ sự tái phát. Việc nong rộng và điều trị quá ở hàm trên làm giảm áp lực do cung răng trên tạo ra cũng như giảm áp lực môi-má lên cung răng dưới, đồng thời do tác động của lực chỉnh nha, lực nong của lưỡi mà các răng hàm dưới cũng dựng thẳng lên nên số đo cung răng dưới cũng tăng tại các vị trí răng nanh, răng