2.2. THỰC TRẠNG QUẢN LÝ TÀI CHÍNH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
2.2.4.2. Tồn tại và nguyên nhân:
a. Những tồn tại:
Thứ nhất, Nguồn KP thường xuyên do NSNN cấp hàng năm có tỷ trọng giảm
dần, chỉ đáp ứng 18 – 30% nhu cầu của BV trong khi BV ln đối mặt với tình
- 59 - trạng quá tải bệnh nhân. Trong khi nguồn thu từ VP và BHYT nhanh chóng trở
thành nguồn thu chủ yếu cho hoạt động chuyên môn của đơn vị. Mặc dù nguồn VP tăng nhưng chưa đảm bảo thu đúng thu đủ. Giá VP hiện hành chỉ là giá một phần VP không đủ để trang trải các khoản chi phí như chi phí khấu hao TSCĐ. Chi phí hành chính, đào tạo, nghiên cứu khoa học, đầu tư xây dựng cơ sở vật chất và TTB
lớn. Chính vì vậy cùng với sự suy giảm của nguồn hỗ trợ từ NSNN việc thu chưa
đúng, chưa đủ phí dịch vụ y tế đã gây khó khăn lớn cho BV trong việc nâng cao
chất lượng KCB cũng như cải thiện đời sống của CBCNV.
Thứ hai, Trong cơ cấu nguồn thu VP và BHYT thì nguồn thu gián tiếp qua
BHXH có xu hướng ngày càng tăng. Điều này tạo thuận lợi cho việc lập kế hoạch thu và hạn chế tình trạng thất thu VP. Tuy nhiên nguồn thu VP trực tiếp cũng không phải là ít. Do đó nếu xét về phương diện tài chính xã hội, việc nâng cao mức giá VP sẽ dẫn tới mất cơng bằng trong cải cách tài chính y tế vì gánh nặng chi trả lên người bệnh mà người nghèo thường hay ốm đau. Trong khi việc xét cấp thẻ BHYT cho
người nghèo trên địa bàn huyện nói riêng và trên cả nước nói chung cịn nhiền vấn
đề chưa hợp lý. Từ đó, sẽ làm giảm khả năng tiếp cận với các dịch vụ y tế của người
dân và gây ảnh hưởng tiêu cực về mặt xã hội. Đối với nguồn thu BHYT, khung giá BHYT thì cứng nhắc khơng tính đến các yếu tố khách quan có thể ảnh hưởng như lạm phát, suy thoái kinh tế, thủ tục thanh toán phức tạp. Tuy nhiên nếu hồn thiện cơ chế thanh tốn BHYT hợp lý sẽ là nguồn tài chính ổn định và đảm bảo công
bằng cho mọi đối tượng sử dụng dịch vụ y tế.
Thứ ba, Chi cho giường bệnh từ nguồn NSNN thấp. NSNN chủ yếu là chi cho
con người và các hoạt động VP, còn chi cho bệnh nhân chủ yếu lấy từ nguồn thu VP và BHYT thu được. Hơn nữa nguồn NSNN cấp chưa có chiến lược, định hướng, mục tiêu, phương pháp, biện pháp tổ chức thực hiện và quản lý kế hoạch theo những mục tiêu phát triển của BV trong dài hạn mà việc cân đối NS cho BV phụ thuộc vào khả năng thu và cơ cấu chi của NSNN.
Thứ tư, Chi phí NVCM mà chủ yếu là chi phí sử dụng thuốc, hóa chất và vật
tư y tế khá cao và ngày càng tăng. Điều này kéo theo khoản chi trả cho dịch vụ y tế của người dân tăng lên từ đó sẽ làm hạn chế khả năng tiếp cận với dịch vụ y tế của
- 60 - những người nghèo hay đúng hơn sẽ dẫn đến mất cơng bằng trong chăm sóc sức
khỏe. Ngoài yếu tố số lượt khám điều trị tăng thì yếu tố giá thuốc mua vào cao là vấn đề cần xem xét. Thực tế việc đấu thầu cung ứng thuốc vào BV công lập hiện
nay theo TT 10 đã lạc hậu. Việc thiếu những tiêu chuẩn kỹ thuật chung về chất lượng thuốc, thiếu yếu tố lý tính để lựa chọn, khiến giá cả cũng trở nên chênh vênh, thiếu căn cứ để lựa chọn, chưa có chuẩn chung để BV lựa chọn mặt hàng thuốc nào là tối ưu về chất lượng và giá cả cho bệnh nhân. Cùng một loại thuốc, nhưng có
hàng chục nơi sản xuất khác nhau, giá cả cũng chênh nhau khá xa, chẳng hạn loại thuốc tăng huyết áp sản xuất trong nước chỉ có giá 500 đồng, nhưng có xuất xứ từ Pháp lại có giá trên 9.000-10.000 đồng/viên. Bên cạnh đó, việc đấu thầu thuốc vào BV cơng lập chưa hợp lý, dễ gây tiêu cực, giá thuốc đấu thầu do BV tự lựa chọn, quyết định dẫn đến cùng một loại thuốc nhưng ở các BV lại có giá khác nhau, việc lựa chọn ai trúng thầu đều nằm trong tay ban giám đốc BV nên không loại trừ khả năng lo lót, ăn hoa hồng, khiến giá thuốc trúng thầu cao bất hợp lý.
Thứ năm, Về phương pháp lập dự toán trong BV vẫn theo phương pháp truyền
thống tức là căn cứ chính vào số liệu của năm liền trước sau đó điều chỉnh tăng theo tỷ lệ chung.
Thứ sáu, BV chưa thích ghi khi chuyển sang cơ chế tài chính mới được tự chủ
về tài chính. Việc triển khai thực hiện cơ chế quản lý tài chính mới tại BV cịn chậm, thiếu chủ động, sáng tạo do tâm lý ngại thay đổi. Việc nghiên cứu, ban hành quy chế chi tiêu nội bộ của BV còn thiếu kịp thời, chưa bao quát hết các nội dung chi của đơn vị. BV chưa chú trọng việc điều chỉnh, bổ sung, hoàn thiện quy chế chi tiêu nội bộ.
Thứ bảy, Hệ thống báo cáo tài chính của BV chỉ mang tính pháp lệnh, tuân thủ
chưa phát huy được hiệu quả cung cấp thơng tin về tình hình hoạt động và tài chính của BV, bao gồm Bảng cân đối, quyết tốn NS, thuyết minh báo cáo tài chính.
Thứ tám, Mặc dù đã ứng dụng tin học hóa trong quản lý song khả năng khai thác thông tin chưa cao. Vấn đề sử dụng thơng tin để phân tích, lập kế hoạch còn
nhiều hạn chế.
- 61 -
b. Những nguyên nhân của tồn tại:
Một là, Cơ chế chính sách cịn chồng chéo, thiếu đồng bộ. Một số cơ chế
chính sách chậm sửa đổi, bổ sung tạo ra sự không đồng bộ trong q trình thực hiện cơ chế quản lý tài chính mới. Ngày 25/04/2006, Chính phủ đã ban hành NĐ
43/2006/NĐ-CP quy định về quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy biên chế và tài chính đối với đơn vị sự nghiệp cơng lập. Đến ngày 09/08/2006, Chính phủ mới ban hành TT số 71/2006/TT-BTC hướng dẫn thực hiện NĐ số 43/2006/NĐ-CP và ngày 24 tháng 09 năm 2007 Chính Phủ tiếp tục ban hành TT 113/2007/TT-BTC sửa đổi bổ sung TT số 71/2006/TT-BTC. Khơng thể phủ
nhận tính tích cực của NĐ 43/2006/NĐ-CP trong việc tạo ra hành lang pháp lý rộng rãi cho BVĐKKV Củ Chi nói riêng và các đơn vị sự nghiệp có thu nói chung phát huy tối đa quyền tự chủ, quyền tự chịu trách nhiệm để phát triển đơn vị, tăng thu
nhập cho CBCNV. Tuy nhiên việc thực hiện NĐ 43/2006/NĐ-CP trong cơ sở y tế diễn ra trong bối cảnh các chính sách liên quan cịn nhiều điểm khơng phù hợp với tinh thần tự chủ của NĐ. Điển hình là tính tự chủ của các cơ sở y tế về giá đầu ra của sản phẩm dịch vụ y tế đã bị giới hạn bởi khung giá VP lạc hậu theo quy định của chính sách thu hồi một phần VP. Các cơ sở y tế không được xác định giá thu VP trên cơ sở hạch toán thu chi và thực tế địa phương.
Hai là, Quy định về thu một phần VP vẫn chưa được sửa đổi, bổ sung nên BV
gặp nhiều khó khăn, vướng mắc trong việc thực hiện cơ chế thu chi, sử dụng khoản thu này. Giá VP hiện nay chỉ bao gồm một phần trong tổng giá thành dịch vụ y tế
đang gây ra nhiều bất cập xét cả về mặt hiệu quả kinh tế lẫn cơng bằng trong chăm
sóc sức khỏe. Chính sách thu một phần VP là nguyên nhân chính của việc chậm đổi mới cơ sở vật chất và hạn chế nâng cao trình độ chun mơn cũng như thu nhập của CBCNV ngành y tế.
Ba là, Nguồn NSNN cấp cho BV chủ yếu căn cứ theo số giường bệnh kế
hoạch. Phương thức phân bổ KP này thiếu những yếu tố thúc đẩy năng suất, hiệu quả sử dụng nguồn lực và thiếu yếu tố khuyến khích tính năng động của BV.
Bốn là, Cơ chế kiểm soát chi của Kho bạc NN quá phức tạp. Theo quy định
hiện hành, toàn bộ số thu VP và BHYT là nguồn thu của NSNN để lại cho BV, BV
- 62 - phải nộp vào Kho bạc NN và chịu sự kiểm soát chi theo quy định của Luật NS. Mức
tồn quỹ tiền mặt cho BV là 20 triệu đồng. Để rút tiền chi tiêu cho nhu cầu hoạt động, BV phải đảm bảo tính tuân thủ cao tương ứng với các loại khoản, nhóm mục,
mục, tiểu mục quy định trong mục lục NSNN. Định kỳ qúy, năm BV lập báo cáo số thu, chi VP và BHYT gửi Sở y tế. Sở y tế chịu trách nhiệm kiểm tra lại số thu, số chi VP và BHYT của BV đồng thời làm thủ tục ghi thu ghi chi NS. Như vậy, mặc dù cơ chế quản lý tài chính cho phép BV tự chủ, tự quản lý, đủ bù đắp chi phí và có tích lũy nhưng khơng thực sự được chủ động chi tiêu. Điều này đi ngược với xu thế mới hiện nay là chuyển quy trình quản lý NS từ phương thức quản lý theo đầu vào sang phương thức quản lý theo đầu ra tức căn cứ vào hiệu quả công việc. Khi đơn vị thực hiện tự chủ tài chính thì thủ trưởng đơn vị có quyền quyết định chi cho nhiệm vụ nào, cơng việc nào cũng như mức chi. Ngồi ra, mối quan hệ giữa các bộ ngành còn nhiều điều chưa thống nhất từ khâu lập kế hoạch phân phối, cấp phát và kiểm tra quyết toán. Đặc biệt là chưa có hệ thống tiêu chuẩn cũng như phương pháp, để
đánh giá hiệu quả sử dụng các đồng vốn chi tiêu trong BV.
Năm là, Đội ngũ CBCNV nhất là đội ngủ quản lý và kế tốn tài chính có trình
độ và năng lực tiếp cận cái mới còn nhiều hạn chế, mới chỉ ở cấp độ kế tốn tài
chính thơng thường, mà chưa có con mắt kế toán của nhà kế toán quản trị. Việc phân tích lập kế hoạch cịn nhiều hạn chế. Nhìn chung, mức độ hiểu biết chưa đáp
ứng được yêu cầu của cơ chế tự chủ tài chính, cơng tác tham mưu cho thủ trưởng đơn vị và tổ chức thực hiện còn nhiều lúng túng, bất cập.
Sáu là, Nhận thức của lãnh đạo BV về chế độ quản lý tài chính mới cịn hạn
chế chưa có bước đột phá trong khai thác nguồn lực tài chính để phát triển BV và nâng cao chất lượng KCB cho nhân dân mà chỉ quản lý ở mức độ hạn chế thất thốt hay nói cách khác là quản lý để khơng phải bị "mất". Ngồi ra, quan niệm của lãnh
đạo cho rằng nhiệm vụ của kế toán chỉ là ghi nhận các nghiệp vụ kinh tế phát sinh
và định kỳ lập báo cáo mang tính hành chính theo quy định.
Bảy là, Do ảnh hưởng của quan niệm cũ cho rằng dịch vụ y tế chỉ là chăm sóc
sức khỏe đơn thuần hay đơn giản hơn là người bệnh đến BV chỉ để khám và điều trị bệnh còn chất lượng KCB như thế nào? Môi trường KCB ra sao? Bệnh nhân hài
- 63 - lòng ở mức độ nào? Hiệu quả kinh tế và hiệu quả xã hội của dịch vụ y tế mang lại là
gì? thì khơng được quan tâm đến. Trong xu thế mới hiện nay khi mà đời sống của người dân được cải thiện và nâng cao thì nhu cầu về một dịch vụ y tế "hoàn hảo" càng gia tăng. Bệnh nhân muốn được chăm sóc và điều trị với những dịch vụ y tế tối ưu nhất mặc chi phí cao. Nếu trong nước khơng đáp ứng được nhu cầu của họ thì họ sẳn sàng ra nước ngồi để điều trị. Do đó, các nhà lãnh đạo BV cần có tầm nhìn hiện đại về dịch vụ y tế để có hướng xây dựng và phát triển BV một cách hợp lý và hiệu quả.
Tám là, Tình trạng ứng dụng cơng nghệ thơng tin cịn rời rạc, thiếu sự liên kết
thông tin giữa các bộ phận, mỗi bộ phận sử dụng một hay nhiều phần mềm khác nhau. Từ đó gây lãng phí trong đầu tư xây dựng phần mềm cũng như lãng phí thời gian lao động.
Kết luận chương 2
BVĐKKV Củ Chi là BV đa khoa duy nhất nằm trên địa bàn huyện Củ Chi, có quy mơ tương đối lớn, đặc điểm kinh tế xã hội khá thuận lợi, nhưng thực trạng quản lý tài chính của BV còn nhiều hạn chế mới chỉ dừng lại ở mức độ quản lý tài chính cho khỏi "mất' chưa khai thác được các nguồn lực tài chính để phát triển và nâng cao chất lượng KCB cho người dân. Có nhiều nguyên nhân khách quan cũng như chủ quan dẫn đến thực trạng trên.
Tóm lại, trong chương 2, tác giả đã trình bày khái quát về BVĐKKV Củ Chi và tập trung phân tích, đánh giá thực trạng quản lý tài chính BVĐKKV Củ Chi. Chương này đã làm sáng tỏ các vấn đề sau:
Khái quát về BVĐKKV Củ Chi và trình bày các nhân tố về điều kiện tự
nhiên; Kinh tế - Xã hội ảnh hưởng đến quản lý tài chính BVĐKKV Củ Chi.
Đánh giá đúng đắng thực trạng quản lý tài chính BVĐKKV Củ Chi; Từ đó
rút ra những kết quả đạt được và những tồn tại cùng những nguyên nhân
dẫn đến những tồn tại. Đây là cơ sở thực tiễn quan trọng làm cơ sở cho việc
đề xuất những giải pháp ở chương 3.
- 64 -
CHƯƠNG 3
MỘT SỐ GIẢI PHÁP HỒN THIỆN CƠNG TÁC QUẢN LÝ TÀI CHÍNH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC CỦ CHI