1.4. KINH NGHIỆM CỦA MỘT SỐ NƯỚC VÀ MỘT SỐ ĐỊA
1.4.2. Hệ thống y tế Singapore:
BHXH và BHYT của Singapore được thực hiện chung trong một hệ thống có tên gọi là Quỹ Dự phịng Trung ương (CPF, Central Provident Fund) và hoạt động theo một luật chung gọi là Luật về Quỹ dự phòng Trung ương, được ban hành năm 1953. Từ đó đến nay, luật này đã được sửa đổi và bổ sung rất nhiều lần, chủ yếu là
điều chỉnh tỉ lệ đóng góp và các chế độ được hưởng. Về mặt thiết kế hệ thống,
Singapore là một trong số ít nước châu á thực hiện theo mơ hình Quỹ dự phịng, cịn phần lớn các nước khác theo mơ hình Quỹ BHXH. Một trong những điểm khác biệt cơ bản giữa Quỹ dự phòng và Quỹ BHXH là ở quỹ BHXH, đóng góp của đối tượng
được hòa chung vào quỹ và các đối tượng được hưởng chế độ theo quy định. Còn ở
Quỹ dự phòng, đóng góp của đối tượng, của chủ sử dụng lao động và hỗ trợ của NN
- 28 - được gửi vào tài khoản cá nhân của đối tượng. Tiền gửi trong tài khoản cá nhân
được hưởng lãi (luật Singapore qui định ít nhất 2,5%/năm). Tuy nhiên, số tiền đó
người lao động khơng được rút tùy tiện mà chỉ được rút với những điều kiện nhất
định do luật quy định. Các chế độ BHXH và BHYT mà người lao động được hưởng được lấy từ tài khoản cá nhân này. Trường hợp người già hết tiền trong tài khoản cá
nhân sẽ được chuyển sang hưởng chế độ trợ cấp xã hội. Người lao động cũng có
quyền cho thừa kế số tiền trong tài khoản của mình. Có thể nói rằng, ở mơ hình Quỹ dự phịng thì tiền của ai người đó hưởng, mà khơng có sự chia xẻ rủi ro giữa cộng
đồng. Điều đó khi mới nghe tưởng chừng như ngược lại với nguyên tắc chia xẻ rủi
ro của BHXH và BHYT. Lý giải điều này, các chuyên gia Singapore lập luận rằng,
ở Singapore số người thất nghiệp rất ít, mà một khi ai cũng có cơng ăn việc làm, ai
cũng có thu nhập thì việc chia xẻ rủi ro không quan trọng nữa, mà quan trọng hơn là sự bền vững của Quỹ, là mở rộng các chế độ và nâng cao chất lượng dịch vụ.
Các chế độ đóng và hưởng của người lao động ở CPF là rất phức tạp, chủ yếu là do chia ra nhiều loại đối tượng, theo nhiều độ tuổi và không ổn định. Về cơ bản, đối
tượng bắt buộc của CPF là những người lao động có thu nhập trong khoảng 50 - 6000 SD/tháng. Đóng góp cho người lao động bao gồm đóng góp của bản thân
người lao động và chủ sở hữu lao động. Khoản đóng góp này được gửi vào ba tài khoản cá nhân của người lao động là: Tài khoản thường (Ordinary account) - Tài khoản đặc biệt (Special account) và Tài khoản tiết kiệm y tế (Medisave account). Tài khoản đặc biệt dùng để chi dùng khi nghỉ hưu. Tài khoản tiết kiệm y tế dùng để chi trả chi phí điều trị bệnh và mua BHYT nhân thọ. Còn tài khoản thường dùng để mua nhà, đầu tư và giáo dục. Tuy tách biệt như vậy nhưng cũng có quy định cụ thể về việc chuyển đổi từ tài khoản này sang tài khoản khác. Đối tượng của CPF được chia thành 11 loại khác nhau. Đóng góp của từng loại lại chia ra nhiều độ tuổi khác nhau.
Việc chăm sóc sức khỏe ở Singapore được thực hiện chủ yếu qua ba hệ thống gọi là 3M: MediSave (Tiết kiệm y tế) - MediShield (Lá chắn y tế) và MediFund (Quỹ Y tế).
MediSave là tài khoản tiết kiệm y tế trong tài khoản cá nhân của từng đối
tượng, được thực hiện từ năm 1984. Khi đi khám bệnh hoặc nằm viện, người
- 29 - bệnh dùng tiền trong tài khoản này để cùng chi trả cho bản thân hoặc những
người phụ thuộc ăn theo. Nếu phải nằm viện, NN trợ cấp từ 20 - 80% chi phí tùy trường hợp theo quy định. Nếu phải phẫu thuật, NN trợ cấp 65% chi phí. Nói chung, tài khoản này chỉ đủ để cùng chi trả trong trường hợp đau ốm
nhẹ, ngắn ngày và được trợ cấp từ 65 - 80%. Còn đối với bệnh nặng, cần điều trị dài ngày hoặc tai nạn thì tài khoản này khơng đủ.
MediShield là "Lá chắn y tế". Năm 1990, CFP đã đưa ra chương trình để đối phó với những bệnh tật nghiêm trọng. Để tham gia chương trình này, đối
tượng có thể dùng tiền ở tài khoản MediSave hoặc tiền mặt để đóng góp vào Quỹ MediShield. Người bệnh sẽ được hưởng chế độ nhiều hơn so với trước
đây, được thanh toán cả điều trị ngoại trú, một số bệnh nặng mà trước đây
không được hưởng và ngày điều trị được kéo dài hơn. Khi điều trị, chương
trình MediShield sẽ chi trả 80 - 90% chi phí và người bệnh cùng chi trả 10 - 20% cịn lại. Tuy nhiên, chương trình này cũng có một số giới hạn là khơng chi trả cho những bệnh xuất hiện trước khi tham gia chương trình và chỉ
được hưởng chế độ sau khi tham gia đủ 12 tháng. Ngoài ra, một số bệnh đặc
thù cũng khơng được thanh tốn như dị thường bẩm sinh, phẫu thuật thẩm mỹ, sinh đẻ, bệnh tâm thần, rối loạn ứng xử....Một bước tiến nữa về chăm sóc sức khỏe là chương trình ElderShield (Lá chắn tuổi già) được thực hiện từ năm 2002. Thực tế là tuổi càng cao thì con người bị bệnh càng nhiều và chi phí cho chăm sóc sức khỏe càng tăng. Chương trình ElderShield dành cho người già khi bị bệnh hoặc suy yếu chức năng cần điều trị dài ngày. Các đối tượng của CPF tuổi từ 40 - 69 được tự động tham gia chương trình nếu
khơng từ chối. Những người trước đây đã từ chối tham gia hoặc khơng đủ
khả năng kinh tế để đóng góp nay muốn tham gia phải làm đơn để được xét tham gia chương trình này. Điểm khác biệt giữa các chương trình này là MediSave là tài khoản cá nhân, khơng hịa chung, cịn đóng góp vào chương trình MediShield và Elder Shield là hồ vào Quỹ chung.
Chương trình cuối cùng là chương trình MediFund (Quỹ Y tế), được thực
hiện từ năm 1993. Đây là chương trình hỗ trợ vốn của Chính phủ dành cho người nghèo. Ban điều hành dùng quỹ này để đầu tư và tiền lãi từ đầu tư
- 30 - được phân bổ cho các BV nhất định để giúp đỡ cho người nghèo. ở các BV
đó có ủy ban Quỹ y tế BV để xem xét việc miễn hoặc giảm chi phí cho
những người nghèo khi điều trị, kể cả người nước ngoài.
Như vậy, với trợ cấp rất lớn của NN và hệ thống 3M, Singapore đã thực hiện
được chương trình BHYT tồn dân và cho kết quả được thế giới đánh giá cao. Cũng
như cơ sở hạ tầng chung, cơ sở hạ tầng của hệ thống CPF rất hiện đại và hiệu quả. Các hoạt động của CPF hầu như được máy tính hóa và nối mạng tồn quốc. Tồn bộ thu chi được thực hiện qua ngân hàng bằng giao dịch điện tử. Bất kỳ lúc nào đối tượng cũng có thể lên mạng để kiểm tra số tiền còn lại trong tài khoản của mình và số tiền đã chi cho những việc gì. Hệ thống máy tính của CPF dùng dấu vân tay cá nhân để truy nhập nên độ an toàn rất cao. Mọi kiến nghị hoặc yêu cầu của đối tượng
được đáp ứng kịp thời.
Hệ thống y tế Singapore đạt được những kết quả tích cực với chi phí thấp.
Trong 39 năm kể từ khi giành được độc lập, Singapore đã phát triển thành một
trong những nước giàu có ở châu Á Thái Bình Dương với GDP hàng năm (trên mỗi
đầu người) cao nhất trong khu vực. Đây là một thành tích ấn tượng đối với một
quốc gia nhỏ với rất ít tài nguyên thiên nhiên nhưng đó là một trong những quốc gia có hệ thống y tế thành cơng nhất trên thế giới, trong cả về hiệu quả tài chính và kết quả đạt được trong chăm sóc sức khỏe cộng đồng. Điều này hoàn toàn là một thành tích so với các quốc gia khác.
Chìa khóa để hệ thống y tế Singapore hoạt động có hiệu quả chính là nhấn
mạnh vào sự đóng góp quan trọng của cá nhân cho các chi phí chăm sóc sức khỏe của mình. Với cách tập trung này, Chính phủ đã có thể duy trì một mức độ tương
đối thấp chi tiêu công về cho y tế trong nhiều năm dồn gánh nặng lớn đặt trên các cá
nhân và người sử dụng lao động. Họ tiết kiệm bắt buộc (có nghĩa là, tài khoản Medisave) đã rất thành công và là nguồn tài trợ cá nhân chủ yếu cho chi phí BV.
Mặt khác, Chính phủ chủ động điều tiết việc cung cấp và giá cả của các dịch vụ y tế trong nước nhằm đảm bảo cho chi tiêu sức khỏe tổng thể không là nạn nhân của các áp lực lạm phát đáng kể như đã thấy trên thế giới.
- 31 - Hệ thống y tế Singapore đã rất thành cơng nhưng rất khó nhân rộng ở nhiều
nước khác vì các lý do sau:
Singapore đã phát triển hệ thống y tế của mình đồng thời với sự phát
triển của đất nước trong một số năm theo bối cảnh của sự ổn định chính trị. Điều đó cho phép Chính phủ liên tiếp giới thiệu những biện pháp
thống nhất liên quan đến trách nhiệm cá nhân, tiết kiệm bắt buộc và
điều chỉnh giá của dịch vụ và chi phí y tế.
Với một dân số tương đối ít, khoảng bốn triệu người trên một diện tích
đất khoảng 660 km2, quy hoạch hạ tầng y tế đã được phần nào dễ dàng hơn so với các nước lớn hơn.
Tuy nhiên, hệ thống y tế Singapore có giá trị nghiên cứu đối với các nước và nó tiếp tục được thử thách bởi các vấn đề y tế thông thường như: Chi phí y tế tăng do những tiến bộ trong công nghệ y học và kỳ vọng tăng kiến thức và nhu cầu của người tiêu dùng; Một dân số già đi nhanh chóng sẽ đặt ra nhu cầu lớn về nguồn lực y tế trong tương lai.
1.4.3. Mơ hình quản lý tài chính BV tại một số địa phương ở Việt Nam:
1.4.3.1. Kinh nghiệm quản lý tài chính của BV Nhân Dân 115:
BV Nhân dân 115 là BV đa khoa hạng 1 với 39 khoa, phòng (27 khoa lâm sàng; 05 khoa cận lâm sàng và 07 phịng chức năng) và 01 tổ vi tính.
Năm 2009 là năm thứ ba thực hiện NĐ 43/2006/NĐ-CP tự chủ một phần tài chính. BV chủ yếu dựa vào khoản thu từ quỹ BHYT, VP trực tiếp hoặc thu phí đồng chi trả BHYT. NSNN chỉ cấp một phần cho hoạt động thường xuyên của BV (năm 2009 chiếm 13,29% trong các nguồn thu).
Ngồi ra, BV cịn huy động nguồn vốn từ xã hội hoá để xây dựng khu khám bệnh theo yêu cầu nhằm tăng nguồn thu và góp phần giải quyết tình trạng q tải trong BV. BV còn thực hiện XHH trong việc mua sắm TTB y tế và cải tạo mở rộng BV (vì nhu cầu về TTB y tế là rất lớn nhưng nguồn vốn của BV thì giới hạn).
- 32 - Bên cạnh đó, BV cịn tổ chức hoạt động nhà thuốc BV, cho thuê mặt bằng nhà
xe, căn tin. Nguồn thu từ các hoạt động này chiếm tỷ trọng đáng kể (năm 2009 là 31,64%).
Từ khi thực hiện NĐ 43/2006/NĐ-CP ngày 25 tháng 04 năm 2006 của Chính phủ, BV đã tăng thu và tiết kiệm chi, nên khoảng chênh lệch thu chi hàng năm cao (năm 2009 là 126.436.682.077 đồng). Từ đó BV trích quỹ phát triển hoạt động sự
nghiệp để mua sắm TTB, quỹ khen thưởng phúc lợi, quỹ ổn định thu nhập và chi
tăng thu nhập cho CBCNV.
1.4.3.2. Kinh nghiệm quản lý tài chính của Bệnh viện An Sinh:
Bệnh viện An Sinh là một BV tư nhân có 150 giường bệnh và là một trong những BV đa khoa hàng đầu theo tiêu chuẩn quốc tế, là nơi cung cấp dịch vụ y tế chất lượng cao.
Bằng nguồn vốn cổ phần, BV mạnh dạn đầu tư trang bị cơ sở vật chất và TTB hiện đại. Hệ thống cận lâm sàng dùng cho chẩn đoán được trang bị đầy đủ như: CT scan đa lát cắt, x-quang kỹ thuật số, siêu âm màu 3 chiều, 4 chiều, siêu âm tim, nội soi dạ dày, nội soi đại tràng, nội soi phế quản, nội soi tai mũi họng, máy đo phế dung khí, điện não đồ, điện tim gắng sức, hệ thống xét nghiệm hoàn chỉnh đảm bảo cho các xét nghiệm sinh hóa, huyết học, miễn dịch… BV sẳn sàng cung cấp phòng dịch vụ cho người bệnh và người nhà bệnh nhân với nhiều cấp độ khác nhau tuỳ theo nhu cầu của khách hàng. Loại hình này gần giống như loại hình BV khách sạn và hiện rất được yêu chuộng trên thị trường. Đồng thời Bệnh viện trả lương cao nên thu hút được đội ngũ giáo sư bác sĩ giỏi để khám và điều trị cho bệnh nhân. Ngoài ra, tại Khoa Khám bệnh, người bệnh được hướng dẫn tận tình chu đáo, ln có nhân viên hỗ trợ tư vấn khám bệnh, thủ tục khám bệnh, hẹn trả kết quả hồ sơ…
BV An Sinh là một BV tư nhưng có mơ hình quản lý tài chính rất tiến bộ so với BV công. Nếu như ở BV cơng 115 chủ yếu dựa vào NSNN thì Bệnh viện tư An Sinh dựa vào khuynh hướng thị trường mạnh dạn huy động vốn đầu tư nâng cao
chất lượng khám chữa bệnh để thu hút bệnh nhân và sử dụng hiệu quả nguồn thu
khai thác được để tái đầu tư.
- 33 - 1.4.4. Bài học kinh nghiệm cho Việt Nam và Bệnh viện ĐKKV Củ Chi:
Trên cơ sở khảo sát các mơ hình tổ chức cơ sở y tế chủ yếu trên thế giới và các
địa phương khác ở Việt Nam tôi nhận thấy việc tham khảo kinh nghiệm và rút ra
những bài học cho việc nâng cao năng lực quản lý tài chính BV của Việt Nam và BVĐKKV Củ Chi là hết sức cần thiết.
Y tế là một ngành cung cấp dịch vụ đặc biệt, có liên quan trực tiếp đến sức
khỏe và sinh mạng của người dân do đó vấn đề cân đối giữa tính cơng bằng và hiệu quả trong y tế cần hết sức coi trọng. Đảm bảo tính cơng bằng trong điều kiện nền kinh tế thị trường ngày càng phát triển là vấn đề vừa có tính cấp bách vừa có tính lâu dài. Trong khi đó nâng cao hiệu quả kinh tế và xã hội là vấn đề ảnh hưởng đến sự tồn tại và phát triển của các cơ sở y tế nơi cung cấp dịch vụ. Tuy nhiên hoạt động của các cơ sở y tế rất nhạy cảm với những tác động của các chính sách về y tế do đó việc nghiên cứu áp dụng các bài học kinh nghiệm cần phải được cân nhắc thận
trọng. Theo tơi những điểm chính cần xem xét bao gồm:
Thứ nhất, Đa dạng hóa các loại hình cơ sở khám bệnh và thị trường hóa một
số loại hình cung cấp dịch vụ như tổ chức KCB tại nhà, KCB theo yêu cầu ...nhưng khơng có nghĩa là thương mại hóa sự nghiệp y tế mà cần thơng qua sự tăng cường quản lý của NN bằng hệ thống luật pháp.
Thứ hai, Tăng cường tính tự chủ cho các cơ sở y tế trong quá trình thực hiện
nhiệm vụ. Chuyển từ mơ hình quản lý thuần túy chun mơn sang mơ hình quản lý đơn vị kinh tế dịch vụ trên cơ sở đó xây dựng hệ thống định mức
kinh tế hợp lý, quản lý chặc chẽ các yếu tố đầu vào, chi phí và thu nhập, đảm bảo tăng thu - tiết kiệm chi - đầu tư hiệu quả, thực hiện thu cao với chất lượng y tế cao và bao cấp theo chính sách xã hội. Hoạt động y tế cần nhấn mạnh vào sự đóng góp quan trọng của cá nhân cho các chi phí chăm sóc sức khỏe của họ. Với cách tập trung này, Chính phủ có thể duy trì một mức độ
tương đối thấp chi tiêu công cho y tế và dồn gánh nặng lớn đặt trên các cá
nhân và người sử dụng lao động.
Thứ ba, Coi trọng và phát triển BHYT là cách thức hữu hiệu nhất để đảm
bảo vững chắc nguồn tài chính cho hoạt động của các cơ sở y tế. Theo đó nội