Sau mổ nếu bệnh nhân còn rung nhĩ thì điều trị chống loạn nhịp tập chung vào kiểm soát tần số thất, trường hợp đã khôi phục được nhịp xoang thì điều trị duy trì nhịp xoang bằng Amiodarone 2mg/ngày [68]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ rung nhĩ sau mổ rất cao (Biểu đồ 3.12). Sau mổ hầu hết BN chỉ được điều trị bằng Digoxin, không được điều trị bằng các thuốc chống loạn nhịp khác.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 55 BN bị bệnh VHL có HKNT được mổ tại khoa Phẫu thuật tim mạch và lồng ngực Bệnh viện Việt Đức Hà Nội từ tháng 9/2006 đến tháng 9/2010, chúng tôi rút ra một số kết luận sau:
1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.
HKNT là một biến chứng nặng hay gặp ở BN bị bệnh VHL đến viện muộn. Phát hiện HKNT trước mổ vẫn hay bị bỏ sót.
1.1 Lâm sàng
- Tuổi trung bình 48,6 ± 9,73. Phần lớn nằm trong độ tuổi lao động (89,1%).
- Tiền sử: tiền sử tắc mạch rất cao 27,3% trong đó chủ yếu là tắc mạch não 20,0%.
- Tất cả các BN đều đến viện trong tình trạng suy tim NYHA ≥ II.
1.2 Cận lâm sàng
- X quang ngực: 100% BN có chỉ số tim ngực trên 50%. - Điện tâm đồ: Rung nhĩ chiếm 96,4 %.
- SÂ tim: + Tỉ lệ chẩn đoán đúng có HKNT trước mổ của SÂ qua
thành ngực là 76,3%. Có 1 BN (1,8%) có huyết khối tự do trong nhĩ trái.
+ Các buồng tim giãn, TALĐMPTT > 50 mmHg chiếm 74,5% BN.
+ 100% BN là hẹp hai lá đơn thuần và hẹp hở hai lá phối hợp. Không có BN nào hở hai lá đơn thuần.
2. Kết quả điều trị bệnh van hai lá có huyết khối nhĩ trái.
Phẫu thuật là phương pháp để điều trị triệt để bệnh VHL có HKNT .
2.1. Kết quả sớm.
- Tỉ lệ tử vong sớm 1,8%.
- Biến chứng sớm gồm có: phù phổi cấp 1,8%, nhiễm trùng vết mổ 16,4%. Không có BN nào bị chảy máu phải mổ lại, huyết khối nhĩ trái tái phát, tắc mạch, kẹt van nhân tạo và nhiễm trùng xương ức.
- Về lâm sàng và cận lâm sàng tại thời điểm ra viện có sự cải thiện rõ dệt so với trước mổ.
2.2. Kết quả trung hạn sau mổ.
- Tỉ lệ tử vong muộn 5,9%.
- Biến chứng muộn gồm có: Tắc mạch não 2,1%, xuất huyết do thuốc chống đông 16,7%, kẹt van nhân tạo 2,1%, hở cạnh van nhân tạo 12,5%. Không có BN nào bị huyết khối nhĩ trái tái phát.
- Tỉ lệ rung nhĩ sau phẫu thuật còn cao không có sự khác biệt so với trước mổ.
K NGHỊ
Từ kết quả thu được qua nghiên cứu này chúng tôi xin đề xuất một số kiến nghị sau:
● Để giảm tỉ lệ biến chứng hình thành HKNT thì cần phải phát hiện sớm bệnh VHL và điều trị dự phòng chống đông thích hợp.
● Phẫu thuật là phương pháp triệt để điều trị bệnh VHL có HKNT.
● Điều trị chống đông sau mổ bệnh VHL có HKNT nên để INR ở ngưỡng cao 3,5 – 4,5. Nếu không thì phải phối hợp thêm với Aspirin.
● Cần nghiên cứu và triển khai phẫu thuật điều trị rung nhĩ, có như vậy mới cải thiện được tỉ lệ rung nhĩ và chất lượng cuộc sống sau mổ.
I. TIẾNG VIỆT.
1. Đặng Hanh Đệ. (1985), “ Mở ngực phải trong điều trị hẹp hai lá”.
Công trình nghiên cứu khoa học Bệnh viện Việt Đức.
2. Đặng Hanh Đệ, Nguyễn Hữu Ước. (2002), “Chỉ định điều trị ngoại
khoa trong một số bệnh van tim do thấp”, Thấp tim và bệnh tim do
thấp, NXB Y học, tr 288-314.
3. Trịnh Bỉnh Di (2004): “Sinh lý tuần hoàn”, Sinh lý học, Nhà xuất bản Y học, 176 - 83.
4. Đỗ Hoàng Dương, Vũ Đức Mối, Lê Gia Vinh, Vũ Thị Thìn, Nguyễn Hữu Ước, Nguyễn Khắc Tiến (2003), “ Giải phẫu lá van hai
lá người Việt trưởng thành ứng dụng trong phẫu thuật tim”, Tạp chí Y
học thực hành, 3 (446), tr 66 – 68.
5. Đỗ Hoàng Dương, Vũ Đức Mối, Lê Gia Vinh. (2003), “Giải phẫu các cơ nhú van hai lá người Việt trưởng thành ứng dụng trong siêu âm
tim và phẫu thuật”, Thông báo khoa học của các trường đại học – Bộ
giáo dục đào tạo, Y-Dược, tr 66-69.
6. Đỗ Xuân Hợp (1978), “Giải phẫu ngực”, NXB Y học, tr 103 – 140. 7. Đoàn Quốc Hưng. (1995), “Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật tách
kín hẹp van hai lá có máu cục trong tiểu nhĩ trái”, Luận văn tốt nghiệp
cao học, Đại học y khoa Hà Nội.
8. Phạm Mạnh Hùng, Nguyễn Quang Tuấn và Cs. (2002), “Nong van hai lá bằng bóng Inoue trong điều trị bệnh nhân bị hẹp van hai lá: kết
9. Phạm Gia Khải. (2002), “Thấp tim: chẩn đoán và điều trị”, Thấp tim và bệnh tim do thấp, NXB Y học, Tr 53-63.
10. Phạm Khuê, Phạm Gia Khải, Nguyễn Lân Việt. (2004), “Hẹp van hai
lá”, Bài giảng bệnh học nội khoa tập II, Nhà xuất bẩn Y học, 5 – 18.
11. Nguyễn Văn Phan. (1999), “Điều trị ngoại khoa hẹp van hai lá”, Siêu âm tim và bệnh lý tim mạch, NXB Y học, 2, tr 399-408.
12. Nguyễn Văn Phan. (2006), “Nghiên cứu áp dụng phương pháp sửa
van của Carpentier trong bệnh hở van hai lá”, Luận án tiến sĩ Y học,
Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh.
13. Phan Kim Phương. (1999), “Phẫu thuật điều trị bệnh van tim”, Siêu âm tim và bệnh lý tim mạch, NXB Y học, 2, tr 381-386.
14. Nguyễn Quang Quyền. (1997), “Atlas giải phẫu người”, NXB Y học.
15. Đặng Hanh Sơn. (2010), “Nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật
thay van hai lá bằng van cơ học Sorin tại Bệnh viện tim Hà Nội”,
Luận án tiến sĩ Y học, Học viện quân Y.
16. Văn Tần. (2008), “Biến chứng phẫu thuật là gì? Làm sao xử trí cho
hiệu quả?”, Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh, tập 12, phụ bản số 4, tr
352-358.
17. Lê Ngọc Thành, Đoàn Quốc Hưng, Tôn Thất Bách, Đặng Hanh
Đệ. (1995), “ Mở ngực bên trái trong điều trị hẹp van hai lá loạn nhịp
hoàn toàn”, Tạp chí ngoại khoa, Tổng hội Y Dược học Việt Nam xuất
19. Đỗ Anh Tiến. (2007), “Đánh giá kết quả tạo hình van hai lá tại bệnh
viện Việt Đức”, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú các bệnh viện, Đại
học Y Hà Nội.
20. Trường Đại học Y Hà Nội (1998), “Phương pháp nghiên cứu khoa
học y học”, NXB Y học, Hà Nội.
21. Nguyễn Hữu Ước (2005), “Nghiên cứu đường mở nhĩ trái dọc qua hai nhĩ – vách liên nhĩ, mở rộng lên trần nhĩ trái trong phẫu thuật van
hai lá”, Luận án tiến sĩ Y học, Đại học Y Hà Nội.
22. Nguyễn Hữu Ước, Đoàn Quốc Hưng, Dương Đức Hùng. (2001), “Hẹp van hai lá do thấp: liên quan giữa mức độ thương tổn trên siêu
âm và kết quả phẫu thuật tách van tim kín”, Ngoại khoa, 3, tr 5-12.
23. Nguyễn Hữu Ước. (2001), “Kết quả ban đầu của phẫu thuật tạo hình
van hai lá tại Bệnh viện Việt Đức”, Tạp chí tim mạch học Việt Nam,
27, tr 60-65.
24. Nguyễn Hữu Ước. (2006), “Vai trò của siêu âm Dopler tim trong
phẫu thuật tim”, Siêu âm Dopler trong thấp tim và các bệnh tim do
thấp, NXB Y học, tr 258-287.
25. Nguyễn Lân Việt (2005), “Siêu âm Dopler trong hẹp, hở van hai lá”,
Tài liệu hướng dẫn lớp đào tạo siêu âm chuyên sâu, Viện tim mạch – Bệnh viện Bạch Mai.
học, tr 79-90.
27. Nguyễn Lân Việt. (2006), “Siêu âm Dopler trong bệnh hở van hai
lá”, Siêu âm Dopler trong thấp tim và các bệnh tim do thấp, NXB Y
học, tr 91-101.
28. Nguyễn Lân Việt. (2007): “Hẹp van hai lá”, Thực hành bệnh tim mạch, Nhà xuất bản Y học, 284 - 305.
29. Phạm nguyễn Vinh. (2006), “Bệnh hở van hai lá”, Bệnh học tim mạch tập 2, Nhà xuất bản Y học, tr 27- 41.
30. Phạm nguyễn Vinh. (2006), “Hẹp van hai lá”, Bệnh học tim mạch tập 2, Nhà xuất bản Y học, tr 15- 26.
31. Nguyễn Thị Bạch Yến. (2002), “Hở van hai lá do thấp”, Thấp tim và bệnh tim do thấp, NXB Y học, tr 85-102.
II. TIẾNG ANH
32. Akins CW, Carroll DL, Buckley MJ, et al. (1990), “Late results
with Carpentier-Edwards porcine bioprosthesis”. Circulation, Vol. 82,
chap IV, 65.
33. Al-Saady NM, Obel OA, Camm AJ.(1999), “Left atrial appendage: structure, function and role in thromboembolism”. Heart, Vol.82, 547-554.
MD.(2008), “Success of Surgical Left Atrial Appendage Closure
Assessment by Transesophageal Echocardiography”, Journal of The
American College of Cardiology, Vol. 52, 924-929.
35. Bailey C. (1949), “The surgical treatment of mitral stenosis (mitral
comis- surotomy)”. Disease of The Chest, Vol. 15, 377.
36. Bailey CP, Bolton HE, Redondo-Ramirez HP. (1952), “Surgery of
the mitral valve”. Surgery Clinical North America, Vol.32, 1807.
37. Bernal JM, Rabasa JM, Lopez R, et al. (1995), “Durability of the
Carpentier-Edwards porcine bioprosthesis: Role of age and valve
position”. Annal of Thoracic Surgery, Vol. 60, 248.
38. Bjork VO, Lindblom D. (1985), “The Monostrut Bjork-Shiley heart
valve”. Journal of American Colleage of Cardiology, Vol. 6, 1142.
39. Bonow R.O, Blase A. Carabello, Kanu Chatterjee, Antonio C. de Leon, Jr, David P. Faxon, Michael D. Freed, William H. Gaasch, Bruce Whitney Lytle, Rick A, et al. (2006), “ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease): Developed in Collaboration With the Society of Cardiovascular Anesthesiologists Endorsed by the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions and the
Thrombus in Rheumatic Mitral Valve Disease”, Chest, Vol 108, 677- 681.
41. Chaux A, Gray RJ,Matloff JM, et al. (1981), “An appreciation of
the new St Jude valvular prosthesis”. The Journal of Thoracic and
Cardiovasc Surgery, Vol. 81, 202.
42. Cobanoglu A, Grunkemeier GL, Aru GM, et al. (1985), “Mitral replacement: clinical experience with a ball-valve prosthesis: Twenty
five years later”. Annal of Surgery, Vol. 202, 376.
43. Cohn LH.(1991),“Atrioventricular valve replacement with a
Hancock porcine xenograft”.Annal of Thoracic Surgery,Vol 51, 683.
44. Davila JC, Glover RP. (1958), “Circumferential suture of the mitral
valve for the correction of regurgitation”. American Journal of Cardiollogy, Vol. 2, 267.
45. Ernst G, Stollberger C, Abzieher F, et al. (1995), “Morphology of
the left atrial appendage”. Anatomy Record, Vol. 242, 553–61.
46. Farzan Filsoufi, Sacha P.Salzberg, Lishan Aklog, David H.
Adams. (2005), “Acquired disease of the mitral valve”, Sabiston & Spencer surgery of the chest seventh edition, 1301-1335.
47. Frederick J. Schoen. (2005), “ The heart ”, Robbins and Cotran
pathologic basic of disease 7th Edition, 556-618.
48. Glower DD,White WD,Hatton AC, et al. (1994), “Determinants of
49. Harken D, Ellis L, Ware P, Norman L. (1948), “The surgical
treatment of mitral stenosis: Valvuloplasty". New England Journal of
Medicine. Vol. 239, 801.
50. Jacobs M, Buckley M, Austen, WG et al. (1995). “Mechanical
valves: Ten- year follow-up of Starr-Edwards and Bjork-Shiley
prostheses”. Circulation, Vol 72, Chap III, 208.
51. James I.Fann, Neil B.Ingels, Jr.D.Craig Miller. (2008),
“ Pathophysiology of mital valve disease”, Cardiac surgery in the
adult, third edition, 973-1012.
52. Jamieson WR, Tyers GF, Janusz MT, et al. (1991), “Age as a
determinant for selection of porcine bioprostheses for cardiac valve replacement: Experience with Carpentier-Edwards standard
bioprosthesis”. Canadian Journal of Cardiology, Vol. 7, 181.
53. Jan Dominik, Pavel Zacek. (2010), “ Mitral valve surgery”, Heart valve surgery an illustrated guide, 214-300.
54. Jan Dominik, Pavel Zacek. (2010), “ Tricuspid valve surgery”,
Heart valve surgery an illustrated guide, 310-356.
55. Joseph G. Murphy, R. Scott Wright. (2007), “ Applied anatomy of
the heart and great vessels”, Mayo clinic cardiology 3rdEdition, 27-54.
56. Kay JH, Maselli-Campagna G, Tsuji KK. (1965), “Surgical treatment of tricuspid insui ciency”. Annal of Surgery,Vol 162,53–58
of Tehran University Heart Center, Vol. 3(4) 191-196.
58. Lawrence H. Cohn, MD (2008), “Cardiac surgery in the adult”, third
edition, 1031.
59. Lillehei CW, Levy MJ, Bonnabeau RC Jr. (1964), “Mitral valve replacement with preservation of papillary muscles and chordate
tendinae”, The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery,
Vol.47, 532–543.
60. Lim C, Rhyu WH, Lee Y, Choh JH.(2005), “Management of left
atrial endocardium after extensive thrombectomy”, The Annals of
Thoracic Surgery, Vol. 79 (1), e 11-2.
61. Masaki Otaki, Nobuo Kitamura. (1993), “ Left ventricular rupture
following mitral valve replacement ”, Chest, Vol 104, 1431-1435.
62. Masaru Yoshikai, M.D, Hiroyuki Ohnishi, M.D, Hideyuki Fumoto, M.D., and Tadashi Yamamoto, M.D. (2007) “Surgical
Technique for Massive Mural Thrombus in the Left Atrium” Journal
of Cardiac Surgery, Vol. 22, (5), 443–444
63. Michael R.Mill, Benson R.Wilcox, Robert H.Anderson. (2008),
“Surgical anatomy of the heart”, Cardiac surgery in the adult, third
edition, 29-49.
64. Nakano S, Kawashima Y, Hirose H et al. (1984), “An effective adjunction to tricuspid annuloplasty”. Annal of thoracic Surgery, Vol 38, 68–69.
Cardiovascular Surgery, Vol. 33, 102.
66. Odell JA, Blackshear JL, Davies E, et al. (1996), “Thoracoscopic obliteration of the left atrial appendage: potential for stroke
reduction”, Annal of Thoracic Surgery, Vol 61,565–569.
67. Omran H, Jung W, Rabahieh R, et al. (1999), “Imaging of thrombi and assessment of left atrial appendage function: a prospective study comparing transthoracic and transesophageal echocardiography”.
Heart, Vol 81, 192-198.
68. Prasad SM, Maniar HS, Camillo CJ, et al. (2008), “The Cox-Maze III procedure for atrial fibrillation: long-term efficacy in patients
undergoing lone versus concomitant procedures”, The Journal of
Thoracic and Cardiovascular Surgery, Vol. 126. 1822-8.
69. Raymond Hurt. (1996), “ Acquired valvular disease”, The history of cardiothoracic surgery from early times, 443-482.
70. Reed GE, Cortes LE. (1976) “Measured tricuspid annuloplasty:
a rapid and reproducible technique”. Annal of thoracic Surgery, Vol
21, 168–169.
71. Remadi JP, Baron O, Roussel C, et al. (2001), “Isolated mitral
valve replace ment with St Jude Medical prosthesis: Long-term results
associated with mitral valve replacement”, Chest, Vol 66(5), 11-14.
73. Stephen Westaby, MD. (2005), “Houston and Oxford a celebration
of international fellowship”, Texas Heart Institute Journal, Vol. 32(3), 303–317.
74. Synvia Crawley, Douglas C. Morris, Barry D. Sylverman. (1978),
“Valvular heart díease”, The heart fourth edition, 992-1080.
75. Thulin LI, Bain WH, Huysmans HH, et al (1988), “Heart valve
replace- ment with the Bjork-Shiley Monostrut valve: Early results of
a multicenter clinical investigation”. Ann Thorac Surg,Vol 45, 164.
76. Tom Treasure., Arthur Hollman. (1995), “the surgery of mitral
stenosis 1898-1948: why did it take 50 years to establish mitral
valvotomy?”, Annals of the Royal College of Surgeons of England,
Vol.77 (), 145-151.
77. Tomas Gudbjartsson., Tarek Absi. (2008), “mitral valve
replacement”, Cardiac surgery in the adult, 1032 – 1068.
78. Tomomi Hasegawa, MD, Masahisa Uematsu, MD, Takuro Tsukube, MD, Yukihiro Takemura, MD, and Yutaka Okita, MD.
(2002), “Huge Left Atrial Thrombus With Mitral Stenosis in
Congenital Factor XII Deficiency”, Annal of Thoracic Surgery, Vol
Vol 73, 286–288.
79. Yong Qiang Cui, MD, Ling Bo Sun,MD,PhD, Yan Li, MD, Chun Lei Xu, MD, Jie Han, MD, Hui Li, MD, and Xu Meng, MD.
Surgery, Vol. 85, 1823-1829.
80. Valentin Fuster, Richard A. Walsh, Robert A. O'Rourke, Philip
Poole-Wilson. (2008),“ Funtional anatomy of the heart”, Hurt’s the heart, 12th Edition, 232.
81. Zipes DP, Braunwald E. (2007) “Mitral stenosis” Braunwald’s heart
- PGS.TS. Lê Ngọc Thành – Giám đốc Trung tâm phẫu thuật tim mạch và lồng ngực Bệnh viện E, người thầy trực tiếp hướng dẫn khoa học, tận tâm truyền đạt những kiến thức quí báu cho tôi trong suốt quá trình thực hành lâm sàng và thực hiện luận văn này.
- GS. Đặng Hanh Đệ - Nguyên Chủ nhiệm khoa Phẫu thuật tim mạch và lồng ngực Bệnh viện Việt Đức, thầy đã giảng dạy và đào tạo tôi từ những ngày đầu bước chân vào chuyên ngành Phẫu thuật tim mạch và giúp đỡ tôi hoàn thành bản luận văn này.
-PGS. TS. Nguyễn Hữu Ước - Phó Chủ nhiệm Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y Hà Nội, thầy đã trưyền đạt những kiến thức lâm sàng quí báu và đóng góp nhiều ý kiến khoa học để tôi thực hiện luận văn này.
- Tiến sĩ Dương Đức Hùng, TS. Đoàn Quốc Hưng đã tận tình dạy dỗ tôi trong quá trình học tập.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy trong hội đồng đã đóng góp những ý kiến khoa học để tôi hoàn thiện luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn:
- Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Ngoại Trường