Đây là phương pháp thăm dò cận lâm sàng quan trọng nhất trong chẩn đoán bệnh VHL và đặc biệt là xác định huyết khối trong TNT & NT trước mổ.
Về khả năng xác định huyết khối trong TNT & NT, theo Al-Saady N.M và Omran H thì siêu âm qua thực quản có độ nhạy là 100% và độ đặc hiệu là 99%. Đây được coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán huyết khối trong TNT & NT [33], [67]. Còn với SÂ qua thành ngực, với các máy SÂ hiện đại có thể đạt độ nhạy là 83% và độ đặc hiệu là 100% . Lý do SÂ qua thành ngực có độ nhạy thấp hơn là vì SÂ qua thành ngực bị cản trở bởi các cấu trúc của lồng ngực nên trong một số trường hợp (người béo, bị bệnh khí phế thũng, huyết khối có kích thước quá nhỏ,...) SÂ qua thành ngực không phát hiện được huyết khối [67]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, SÂ qua thành ngực phát hiện được HK trước mổ là 42 BN (76,4 %). Đặc biệt, có 4 BN (7,3%) được làm SÂ qua thực quản với mục đích là để xác định cơ chế hở van hai lá để xét sửa van khi mổ nhưng đồng thời cũng phát hiện được huyết khối trong nhĩ trái (số BN này SÂ qua thành ngực không phát hiện thấy huyết khối). Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Đoàn Quốc Hưng với tỉ lệ chẩn đoán đúng trước mổ là từ 75% đến 88%.
Về vị trí huyết khối trong nhĩ trái đánh giá bằng SÂ qua thành ngực trước mổ, Bảng 3.9 cho thấy có 12 BN (21,8 %) có huyết khối trong TNT, 28
BN có huyết khối trong TNT và NT, có 1 BN(1,8%) chỉ có huyết khối trong NT, có 1 BN có HK tự do trong nhĩ trái và đặc biệt có 13 BN (23,7%) SÂ trước mổ không phát hiện ra HKNT.
Hình 4.3. Hình ảnh SÂ qua thành ngực trước mổ của BN Nguyễn Thị Th 58 tuổi, mổ ngày 23/10/09. A, Hình ảnh huyết khối lơ lửng trong NT. B, Hình ảnh HK hình cầu trôi xuống chẹn vào lỗ VHL.
Về tình trạng van tim: đánh giá mức độ tổn thương bộ máy VHL dựa trên thang điểm Wilkins. Theo Phạm Mạnh Hùng nếu thương tổn VHL từ 10 điểm trở lên thì tốt nhất là nên mổ thay van hai lá, nếu điểm Wilkins dưới 8 điểm thì kết quả sau nong van sẽ tốt hơn. Nếu Wilkins 8-10 điểm thì nên cân nhắc giữa hai phương pháp nong van và thay van [8]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 3 BN (5,5%) có Winkins dưới 8 điểm, có 34 BN có Winkins 8-10 điểm và có 18 BN (32,7%) Winkin trên 10 điểm. Tuy nhiên tất cả các BN này không có chỉ định nong van bằng bóng qua da vì có huyết khối trong nhĩ trái.
Về thể bệnh VHL xác định trên siêu âm, theo các nghiên cứu trên thế giới có khoảng 25% bệnh nhân có hẹp hai lá đơn thuần và khoảng 40% BN có hẹp hở van phối hợp [68]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 9 BN (16,4%) hẹp hai lá đơn thuần, hẹp hở van phối hợp có 46 BN (83,6%), không có bệnh nhân nào hở hai lá đơn thuần. Sự khác biệt này có thể là do nghiên cứu của chúng tôi cỡ mẫu còn nhỏ và chỉ xét trong nhóm bệnh nhân có HKNT. Tuy
nhiên kết quả này lại ủng hộ quan điểm HKNT hay gặp trong hẹp hai lá và trong hẹp hở van phối hợp mà trong đó hẹp van là ưu thế. Hở van hai lá là yếu tố giúp giảm nguy cơ hình thành máu cục trong nhĩ trái [31], [37].
Về kích thước các buồng tim trên SÂ, Bảng 3.8 cho thấy kích thước các buồng tim trong nghiên cứu. Trong đó, ĐK nhĩ trái nhỏ nhất là 42 mm, lớn nhất là 90mm, trung bình là 61,1 ± 9,95 mm. Ở người binh thường, ĐK nhĩ trái trung bình là 31 ± 4 mm [25], [26], [ 27], [29], [30]. Như vậy, tất cả các BN trong nghiên cứu của chúng tôi đều có giãn nhĩ trái ở các mức độ khác nhau. Điều này phù hợp với kêt quả trên X quang trước mổ và cũng phù hợp với kết quả của các nghiên cứu trong và ngoài nước [8], [12], [15], [19], [21], [60], [71]. Thêm vào đó, kết quả này cũng cho thấy nhĩ trái giãn to là yếu tố thuận lợi cho hình thành máu cục trong nhĩ trái [31].
Về ALĐMP và chức năng tâm thu thất trái, đây là hai chỉ số giúp đánh giá mức độ nặng nhẹ của bệnh và tiên lượng sau mổ. Tuy nhiên, khi BN bị rung nhĩ thì đo EF cũng ít chính xác. Trong nghiên cứu của chúng tôi, Bảng 3.8 cho thấy, EF nhỏ nhất là 36%, lớn nhất là 75%, trung bình là 58,3%. ALĐMPTT nhỏ nhất là 35 mmHg, lớn nhất là 110 mmHg, trung bình là 59,2 ± 16,39 mmHg. Trong đó số BN có ALĐMPTT > 50mmHg là 41BN (74,5%) Điều này cũng phù hợp với hình ảnh trên phim chụp X quang trước mổ, 100% có hình phổi mờ do ứ huyết trước mổ (Bảng 3.7).
Về thương tổn kèm theo, trong bệnh VHL rất hay gặp hở ba lá kèm theo. Hở ba lá thường là hở cơ năng do giãn buồng thất phải. Hở van ba lá 2/4 – 3/4 cần can thiệp thu nhỏ vòng van trong mổ. Hở ba lá 4/4 nên dùng vòng van nhân tạo . Nghiên cứu của Đặng Hanh Sơn 99% số BN có hở ba lá ở các mức độ khác nhau, trong đó hở ba lá ≥ 2/4 (cần phải can thiệp trong mổ) chiếm 86,7 % [15]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có 2 BN (3,6%) không có hở ba lá. 53 BN (96,4%) có hở ba lá ở các mức độ khác nhau. Trong đó hở ba lá ≥ 2/4 là 72,8%.