•Vỡ thất [61], [72].
Hình 1.49. Cơ chế vỡ thất type 1 [72]. Hình 1.50 Cơ chế vỡ thất type 2 [72]
Vỡ thất trong mổ thay van hai lá là một tai biến rất hiếm gặp nhưng lại là một tai biến khó xử trí và có tỉ lệ tử vong cao. Theo Robert L. Treasure có hai loại vỡ thất đó là:
+ Type 1: Chỗ vỡ nằm ở rãnh nhĩ thất tương ứng vòng van lá sau.
+ Type 2: Chỗ vỡ nằm ở khoảng giữa của thành bên thất trái, tương ứng với vị trí bám của các cơ nhú.
- Các yếu tố nguy cơ:
+ Với Type 1: (1) Canxi hóa lan tới vòng van, đặc biệt là tới vòng van lá sau; (2) Mổ thay lại van hai lá nhân tạo; (3) Những mổ lại mà có dính nhiều ở mặt sau tim với màng tim; (4) Những bệnh nhân có thất trái bé và (5) Chọn van quá to so với vòng van của bệnh nhân.
+ Với Type 2: (1) Các bệnh nội tại của cơ tim như: Thiếu máu, thấp tim, áp xe; (2) Các tổn thương gây ra ở thành thất trong lúc cắt van và cơ nhú. Ở
một số bệnh nhân là do sự tham gia của nhiều yếu tố cùng một lúc do vậy rất khó xác định chính xác nguyên nhân vỡ.
- Nguyên nhân (Hình 1.54.)
Hình 1.51. Các nguyên nhân vỡ thất: A. Tổn thương khi cắt van, B. Tổn thương do đầu máy hút, C. Tổn thương do chân van sinh học, D. Tổn thương
do đặt mũi chỉ khâu van quá sâu.
- Cách xử trí
Cần phải nghĩ ngay tới vỡ thất khi thấy máu đỏ chảy nhiều ở mặt sau khi đã dừng máy hoặc trong lúc đóng ngực. Vén tim để chẩn đoán xác định: Nếu vỡ thất Type 1, thấy tụ máu lớn ở rãnh nhĩ thất phía sau và vị trí chảy máu thường cách chỗ vỡ một khoảng. Cũng có trường hợp hình thành khối giả phồng ở đây. Nếu vỡ thất type 2, thấy tụ máu lớn ở thành bên thất trái, đôi khi thấy được cả lỗ vỡ.
Một khi đã chẩn đoán xác định vỡ thất, ngay lập tức bệnh nhân phải được chạy máy lại sau đó dừng tim để khâu. Nếu cố khâu khi tim đang đập thì thường là vô ích và làm xé rộng hơn nữa. Tùy theo tình huống cụ thể để có cách xử trí thích hợp. Tuy nhiên, với vỡ thất Type 1, nên mở lại nhĩ trái, khâu chỉ có đệm Pleget từ ngoài vào vòng khâu của van nhân tạo để buộc. Lưu ý
tránh tổn thương động mạch mũ. Với vỡ thất Type 2, khâu trực tiếp bằng chỉ có đệm Pleget, sau đó có thể dùng miếng vá để tăng cường.
- Cách đề phòng: (1) Tránh cắt và lấy vôi quá nhiều khi vôi hóa lan tới vòng van lá sau; (2) Đo cẩn thận và chính xác kích thước vòng van khi chọn cỡ van nhân tạo, đặc biệt chú ý tới tổ chức thất ngay dưới vòng van; (3) Cắt thận trọng và chính xác cơ nhú; (4) Trong mổ lại, tránh kéo thất quá mạnh khi mà nhĩ trái và rãnh nhĩ thất còn dính ở mặt sau; (5) Bảo tồn một phần lá sau
và dây chằng lá sau cũng là cách để tránh vỡ thất Type 1 [61].
• Tắc mạch: do huyết khối, do khí hoặc do dị vật.
• Block nhĩ thất: do tổn thương dẫn truyền khi khâu van nhân tạo. • Biến chứng tổn thương động mạch mũ khi khâu van nhân tạo.
• Nhiễm trùng: vết mổ, viêm xương ức.
1.8.3. Biến chứng muộn.
• Chảy máu sau mổ
- Nguyên nhân: có thể chảy từ các đường mở tim, động mạch, tĩnh mạch, xương ức, rối loạn đông máu…
- Phát hiện bằng theo dõi dẫn lưu, biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng (Xquang ngực, công thức máu…).
• Tắc mạch.
• Hở cạnh van.
• Kẹt van.
• Biến chứng khác: rối loạn dẫn truyền, tan máu, xuất huyết do dùng thuốc chống đông,...