Van nhân tạo có hai loại là van cơ học và van sinh học. Mỗi loại van đều có ưu điểm và nhược điểm riêng. Theo khuyến cáo của Hiệp hội Tim Hoa Kỳ thì lựa chọn van được chỉ định như sau [39]:
- Van cơ học:
+ Bệnh nhân có kỳ vọng sống sau mổ dài (dưới 65 tuổi). + Đã có van nhân tạo cơ học tại vị trí van khác.
+ Bắt buộc phải dùng thuốc chống đông vì có nguy cơ huyết khối, tắc mạch cao (rung nhĩ, suy giảm chức năng thất trái, tiền sử huyết khối tắc mạch, tình trạng tăng đông).
+ Huyết khối tắc mạch với van sinh học. - Van sinh học:
+ BN lớn tuổi (trên 65 tuổi), không có nguy cơ huyết khối, tắc mạch (rung nhĩ, suy giảm chức năng thất trái, tiền sử huyết khối tắc mạch, tình trạng tăng đông ).
+ BN không có điều kiện hoặc chống chỉ định dùng thuốc chống đông. + Huyết khối tắc mạch với van cơ học.
+ Bệnh nhân nữ trẻ có nguyện vọng có con.
+ Trẻ nhỏ cơ thể còn đang phát triển.
1.7.3. Quy trình điều trị phẫu thuật.
1.7.3.1. Điều trị trước phẫu thuật
Điều trị trước phẫu thuật nhằm: Tránh hình thành thêm huyết khối, giảm nhẹ tình trạng suy tim, điều trị bội nhiễm phổi và giải thích cho bệnh nhân và gia đình hiểu rõ về tình trạng bệnh, các biến chứng có thể xảy ra giúp họ phối hợp tốt hơn trong điều trị.
• Điều trị chống đông: tại Khoa phẫu thuật tim mạch và lồng ngực Bệnh viện Việt Đức, tất cả các bệnh nhân trước mổ có chẩn đoán xác định là bệnh VHL có HKNT thì đều được điều trị Heparine 200UI/ kg cân nặng truyền tĩnh mạch liên tục. Chỉ dừng trước mổ 6 giờ.
• Điều trị suy tim: Dùng các thuốc lợi tiểu, trợ tim, giãn mạch liều lượng và chỉ định tùy theo từng bệnh nhân.
• Kháng sinh: nếu có bội nhiễm phổi hoặc viêm đường hô hấp trên thì điều trị bằng các kháng sinh phổ rộng.
1.7.3.2. Các bước phẫu thuật.
Phẫu thuật thay van hai lá trong điều trị bệnh van hai lá có huyết khối nhĩ trái là phẫu thuật tim hở, được thực hiện trên quả tim ngừng đập với sự trợ giúp của hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể, quả tim được bảo vệ bằng dung dịch làm liệt tim. Quy trình phẫu thuật chung gồm các bước sau:
- Bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm ngửa, có gối kê sau xương vai, được gây mê nội khí quản, theo dõi các chỉ số huyết động liên tục qua huyết áp động mạch xâm nhập và Catheter tĩnh mạch trung ương, theo dõi nước tiểu,...
- Mở ngực đường giữa xương ức, vào trung thất, mở màng tim bộc lộ tim. - Chống đông bằng Heparine 3mg/kg cân nặng, ACT >400 giây.
- Lắp hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể: Hai đường tĩnh mạch lấy máu ra từ hai tĩnh mạch chủ, một đường bơm máu vào động mạch chủ lên.
- Chạy máy, thắt hai tĩnh mạch chủ, kẹp động mạch chủ, bơm dung dịch làm liệt tim.
- Mở vào buồng tim trái (có thể qua đường rãnh liên nhĩ hoặc qua đường vách liên nhĩ,…) tùy theo từng trường hợp cụ thể (Hình 1.39 và 1.40).
Hình 1.36. Mở nhĩ trái qua đường rãnh liên nhĩ [53].
Hình 1.37. Mở nhĩ trái qua đường vách liên nhĩ có mở rộng lên trần nhĩ trá [53].
- Lấy sạch toàn bộ huyết khối trong nhĩ trái và tiểu nhĩ trái.
- Khâu chân tiểu nhĩ trái hoặc thắt tiểu nhĩ trái (kĩ thuật lấy huyết khối và xử trí tiểu nhĩ trái sẽ được nói kĩ ở phần sau)
- Sửa hoặc thay van hai lá tùy theo chỉ định của từng bệnh nhân. Nếu thay van khi cắt bỏ van hai lá cần xem xét có thể bảo tồn dây chằng lá sau hay
không đặc biệt là nhóm dây chằng thứ hai do có vai trò quan trọng trong duy trì chức năng tâm thu của thất trái. Theo kinh nghiệm, chúng tôi thường dùng dao để cắt lá van ở vị trí 12 giờ, sau đó dùng một mũi chỉ Premicron 2/0 khâu chữ U treo vòng VHL ở vị trí 12 giờ. Tiếp theo cắt mở rộng lá VHL về phía liên tục VHL và ĐMC, đồng thời khâu treo liên tục phần vòng van này bằng các mũi chữ U chỉ Premicron 2/0. Việc làm này giúp thuận tiện rất nhiều trong việc bộc lộ để cắt van tiếp theo (Hình 1.41 và 1.42).
Hình 1.38. Cắt van tại vị trí 12 giờ [53].
Hình 1.39. Cắt van có bảo tồn dây chằng lá sau [53].
- Khâu van nhân tạo: tùy theo kinh nghiệm của phẫu thuật viên mà có thể khâu vắt hay khâu mũi rời. Khi xuống van để tối ưu về huyết động cần đặt tư thế van vuông góc với giải phẫu (Hình 1. 43 và 1.44). (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Hình 1.40. Đặt chỉ khâu van (mũi chữ U) [53].
Hình 1.41. Van nhân tạo được đặt theo tư thế vuông góc với giải phẫu [53].
- Sửa van ba lá nếu có chỉ định. Có nhiều phương pháp để sửa van ba lá tùy theo từng trường hợp cụ thể và kinh nghiệm của phẫu thuật viên mà có lựa chọn thích hợp (Hình 1.45 đến 1.49).
Hình 1.42. Sửa van ba lá theo phương pháp của Kay và cộng sự [56], [70].
Hình 1.43. Sửa ba lá theo phương pháp của Nakano và cộng sự [64].
Hình 1.45. Sửa ba lá theo phương pháp của Antunes và Girdwood [53].
Hình 1.46. Đặt vòng van ba lá [53].
- Sau khi sửa van ba lá xong đóng nhĩ phải, làm đầy tim, đuổi khí, thả kẹp động mạch chủ.
- Tim đập trở lai, tiếp tục duy trì tuần hoàn ngoài cơ thể để hỗ trợ tim, giảm dần lưu lượng rồi ngừng tuần hoàn ngoài cơ thể.
- Rút các ống khỏi tĩnh mạch chủ và động mạch chủ.
- Trung hòa Heparin bằng Protamin. Cầm máu, đặt điện cực, dẫn lưu trung thất.
- Đóng ngực bằng chỉ thép.
• Các lưu ý khi phẫu thuật với bệnh VHL có HKNT:
- Hạn chế tối đa các tác động trực tiếp vào tim khi tim đang đập
- Che phủ vào lỗ tĩnh mạch phổi và lỗ van hai lá khi lấy huyết khối để tránh các mảnh huyết khối có thể rơi vào sâu trong các lỗ tĩnh mạch phổi hoặc rơi xuống thất trái gây tắc mạch sau mổ.
1.7.3.3. Điều trị hồi sức sau mổ.
- Sau mổ BN được chuyển tới phòng hồi sức tích cực bằng cáng chuyên dụng có sẵn máy Monitor theo dõi liên tục áp lực động mạch xâm nhập, áp lực tĩnh mạch trung ương, SPO2, điện tim ba chuyển đạo, …
- Đến phòng hồi sức bệnh nhân tiếp tục được thở máy, theo dõi các chỉ số sinh tồn bằng Monitor, được làm các xét nghiệm: khí máu, công thức máu, sinh hóa máu, theo dõi lượng máu qua dẫn lưu, lượng nước tiểu qua Sonde Forley sau mỗi giờ,…
-Tất cả các bệnh nhân nếu sau 6 giờ, không có nguy cơ chảy máu đều được dùng Heparin 200UI/kg/24h truyền tĩnh mạch. Sau đó được gối Sintrome tới khi đạt được đích INR thì dừng lại Heparin.
- Khi bệnh nhân đạt được tiêu chuẩn rút ống NKQ thì sẽ được cai máy và rút ống NKQ. Sau đó, được tiếp tục theo dõi cho tới khi ổn định, không còn nguy cơ chảy máu, đặt lại ống NKQ,… Thì được rút các ống dẫn lưu và chuyển về phòng bệnh để theo dõi và điều trị tiếp tới khi ra viện.
1.7.4. Điều trị tránh tái phát huyết khối.
Điều trị tránh tái phát huyết khối gồm có: phẫu thuật điều trị rung nhĩ, các kĩ thuật can thiệp vào nhĩ trái và tiểu nhĩ trái trong mổ, điều trị chống đông và chống loạn nhịp sau mổ.
1.7.4.1. Phẫu thuật điều trị rung nhĩ.
Trong bệnh VHL có HKNT do bệnh tiến triển trong một thời gian rất lâu nên rung nhĩ thường là rung nhĩ dai dẳng kéo dài (rung nhĩ liên tục hay vĩnh viễn). Loại rung nhĩ này thường kháng với các thuốc điều trị nội khoa và cắt đốt qua Catherter cũng chỉ đạt tỉ lệ thành công rất thấp. Trên thế giới, phẫu thuật Cox maze I để điều trị rung nhĩ đã được thực hiện lần đầu tiên vào năm 1987.
Sau nhiều cải tiến, phẫu thuật Cox maze III đã ra đời để điều trị rung nhĩ phối hợp với bệnh van hai lá với tỉ lệ thành công rất cao: 97% không tái phát rung nhĩ sau theo dõi 15 năm [67], [68], [79]. Và cho tới tận ngày nay đây vẫn được cho là tiêu chuẩn vàng để so sánh với các phương pháp điều trị rung nhĩ khác.
Hình 1.47. Sơ đồ cắt của phẫu thuật Cox maze III [57].
Ngày nay, rất nhiều các nguồn đốt khác được phát triển như: Lazer, siêu âm hội tụ cường độ cao, dao đốt lạnh, đầu đốt sóng cao tần đơn cực, lưỡng cực,..mục đích là tạo ra các tổn thương xuyên thành, không dẫn điện theo sơ đồ cắt của phẫu thuật Cox maze III mà không cần phải cắt hẳn nhĩ ra giúp giảm bớt thời gian và sự phức tạp của phẫu thuật Cox maze kinh điển.
1.7.4.2. Các kỹ thuật can thiệp vào nhĩ trái trong mổ.
Trong bệnh VHL có HKNT nhĩ trái thường giãn to, tiểu nhĩ trái bị lấp đầy bởi huyết khối và lớp nội mạc nhĩ trái dày lên đôi khi bị vôi hóa. Để xử trí các tổn thương này tránh tái phát huyết khối có các kỹ thuật sau:
● Phẫu thuật loại bỏ tiểu nhĩ trái. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Phẫu thuật loại bỏ tiểu nhĩ trái khi thực hiện cùng với phẫu thuật VHL đã được chứng minh là có tác dụng dự phòng tái phát HKNT, dự phòng tai biến mạch não và tắc mạch khác bởi rất nhiều các nghiên cứu [33], [34], [66]. Để loại bỏ TNT có rất nhiều các kỹ thuật đó là:
- Cắt rời hẳn TNT ra sau đó khâu mỏm lại. - Thắt tiểu nhĩ từ phía ngoài.
- Khâu chân tiểu nhĩ bằng hai đường khâu vắt phía trong nhĩ trái. - Cắt hoặc thắt TNT bằng Stapler.
- Thắt hoặc cắt TNT qua nội soi lồng ngực. - Gây bít TNT bằng tim mạch can thiệp.
Trong các kỹ thuật trên thì các nghiên cứu đã chỉ ra rằng chỉ có cắt rời hẳn TNT ra sau đó khâu mỏm lại là triệt để nhất. Các phương pháp khác thường để lại túi thừa sau đó tái phát lại huyết khối với tỉ lệ rất cao [34]. Tại Bệnh viện Việt Đức chúng tôi thường sử dụng hai kĩ thuật đó là khâu chân tiểu nhĩ và thắt tiểu nhĩ từ phía ngoài.
● Bóc nội mạc nhĩ trái.
Trong bệnh VHL có HKNT, lớp nội mạc nhĩ trái thường rất dày, đôi khi bị vôi hóa và bám trên đó còn có những mảng huyết khối cũ đã thành hóa rất khó lấy. Nếu để lại thì sẽ có nguy cơ cao tái phát lại máu cục. Để giải quyết vấn đề này có hai kỹ thuật đó là:
- Bóc nội mạc nhĩ trái.
- Dùng màng tim khâu che phần nội mạc nhĩ trái bị dày lên. Kỹ thuật này đã được chứng minh là vừa ngăn được huyết khối tiếp tục bong ra từ nội mạc, vừa ngăn được hình thành huyết khối mới do mặt nhẵn của miếng màng tim được hướng về phía tiếp xúc với máu.[60]. [62] (Hình 1.51).
Hình 1.48. Kỹ thuật dùng màng tim khâu che phủ vị trí lấy HKNT [60][62].
Trong bệnh VHL, đối với trường hợp nhĩ trái khổng lồ thường có thể khâu thu nhỏ nhĩ trái lại để tránh tái phát hình thành HKNT. Vị trí khâu thường là giữa chân các tĩnh mạch phổi.
1.7.4.3. Điều trị thuốc chống đông và chống loạn nhịp sau mổ.
● Điều trị chống đông
Giống như các phẫu thuật thay van hai lá khác, sau mổ về phòng hồi sức nếu không còn nguy cơ chảy máu thì bệnh nhân được dùng Heparin với liều để
đạt aPTT từ 55 đến 70 giây. Sintrome được gối vào ngày thứ hai sau mổ cho tới
khi đạt được đích INR thì ngừng Heparin. Tuy nhiên, sau mổ bệnh VHL có huyết khối nhĩ trái do nguy cơ hình thành huyết khối là rất lớn (lớp nội mạc sau khi lấy huyết khối không trơn nhẵn, nhĩ trái còn lớn, mang van nhân tạo, còn bị tái phát rung nhĩ) nên theo hướng dẫn của ACC/AHA 1998 và 2006 [39], BN bị bệnh VHL có HKNT sau mổ thay van cơ học nên uống thuốc chống đông để duy trì INR đích như sau:
- Uống thuốc chống đông kháng Vitamin K để duy trì INR đích 2,5 – 3,5
và phối hợp thêm Aspirin 80 – 100 mg nếu không có chống chỉ định với Aspirin.
- Nếu BN có chống chỉ định với Aspirin thì cần đạt INR 3,5 – 4,5.
- Với những BN thay van hai lá sinh học nhưng ở nhóm có nguy cơ cao
(tiền sử tắc mạch, rung nhĩ, rối loạn chức năng thất trái, HKNT,…) nên uống thuốc chống đông kháng Vitamin K suốt đời như với van cơ học với INR đích là
2,5 – 3,5. Phối hợp thêm với 75 – 100 mg Aspirin cũng được khuyến cáo [39]. • Theo dõi đông máu sau mổ (xét nghiệm INR):
- Tuần đầu: xét nghiệm 1 lần 1 ngày. - Tháng đầu: xét nghiệm 1 tuần 1 lần. - Tháng thứ hai: xét nghiệm 1 tháng 2 lần. - Tháng thứ ba: xét nghiệm 1 tháng 1 lần. - Tháng thứ 6: xét nghiệm 3 tháng 1 lần. • Điều trị thuốc chống loạn nhịp.
Sau mổ nếu bệnh nhân còn rung nhĩ thì điều trị chống loạn nhịp tập chung vào kiểm soát tần số thất, trường hợp đã khôi phục được nhịp xoang thì điều trị duy trì nhịp xoang bằng Amiodarone 2mg/ngày [68].
1.8. BIẾN CHỨNG VÀ TỬ VONG.