4.4.5.1. Đường vào van hai lá.
Để tiếp cận VHL có nhiều đường mở vào NT. Mỗi đường mở đều có ưu điểm và nhược điểm riêng. Tùy theo kinh nghiệm của phẫu thuật viên và tình huống cụ thể mà chọn đường mổ thích hợp. Tại Khoa phẫu thuật tim mạch và lồng ngực Bệnh viện Việt Đức, chúng tôi chọn đường mổ tiếp cận VHL thường cân nhắc đến các yếu tố: (1) Mổ lần đầu hay mổ lại. (2) Nhĩ trái to hay nhỏ. (3) Có sửa van ba lá hay không sửa. Cụ thể như sau.
● Đường mở qua rãnh liên nhĩ: Trong nghiên cứu của chúng tôi có 20 BN (36,4%) được mở vào nhĩ trái qua đường này. Tất cả các BN này đều là những BN được mổ lần đầu và có nhĩ trái giãn to và không cần can thiệp vào van ba lá. Để có thể tiếp cận VHL tốt hơn chúng tôi thường phẫu tích vào rãnh liên nhĩ (Sondergaard’ plane) để tiến gần tới VHL (Hình4.1).
Hình 4.1. Kĩ thuật mở vào nhĩ trái qua rãnh liên nhĩ[58]
● Đường mở qua vách liên nhĩ (có hay không có mở rộng lên trần nhĩ trái): Trong nghiên cứu của chúng tôi có 27 BN (49,1%) được mở theo đường này. Những BN này được mổ theo đường này vì các lý do sau: mổ lại, cần can thiệp cả vào van ba lá, nhĩ trái nhỏ. Đường mổ này bắt đầu bằng việc mở nhĩ phải sau đó mở dọc lỗ bầu dục để vào nhĩ trái. Trong đa số các trường hợp, chúng tôi phải mở rộng đường mở lên trần nhĩ trái mới có thể quan sát tốt VHL và có phẫu trường đủ rộng để mổ. Tại Việt Nam, PGS Nguyễn Hữu Ước đã viết về đường mổ này trong “ Nghiên cứu ứng dụng đường mở NT dọc qua hai nhĩ – vách liên nhĩ mở rộng lên trần nhĩ trái trong phẫu thuật VHL” [21].
Đường mổ này có ưu điểm là tạo ra phẫu trường rộng rãi, tiếp cận và bộc lộ VHL dễ dàng do VHL nằm sát đường mở. Thường không phải dùng dụng cụ để bộc lộ, chỉ cần dùng hai sợi chỉ khâu treo vào vách liên nhĩ là đủ.
●
Đường mở qua hai nhĩ: Trong nghiên cứu của chúng tôi có 8 BN (14,5%) được mở theo đường này. Những bệnh nhân được mổ theo đường này vì các lý do: Nhĩ trái đủ lớn, cần phải sửa van ba lá kèm theo. Thường thì để tiết kiệm thời gian kẹp ĐMC một số phẫu thuật viên mở nhĩ phải trước (khi tim vẫn đập), sửa van ba lá xong thì mới kẹp ĐMC và mở vào nhĩ trái qua rãnh liên nhĩ.
4.4.5.2. Kĩ thuật lấy HKNT và can thiệp trên nhĩ trái.
Tất cả các bệnh nhân đều được lấy hết HKNT. Khi mổ BN bị bệnh VHL có HKNT cần lưu ý: hạn chế tối đa các tác động trực tiếp vào tim khi tim đang đập, chỉ được đặt dẫn lưu thất trái khi tim đã ngừng đập và khi lấy huyết khối cần phải che phủ vào lỗ các tĩnh mạch phổi và lỗ VHL tránh phát tán các mảnh huyết khối xuống thất trái, các mảnh này dễ bị lọt vào các bè cơ khó lấy ra và có thể gây tắc mạch sau mổ.
Có nhiều kĩ thuật để xử trí lớp nội mạc trong nhĩ trái như đã trình bày trong phần tổng quan. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 14 BN (25,5%) được bóc nội mạc nhĩ trái. 41 BN (74,5%) không bóc nội mạc nhĩ trái. Lớp nội mạc dày, bề mặt gồ ghề và đặc biệt là những phần huyết khối bám thành lấy không hết dễ bị bong ra gây tắc mạch sau mổ. Do vậy, việc bóc nội mạc với những trường hợp này là rất cần thiết. Tuy nhiên, bóc nội mạc nhĩ trái là một kĩ thuật khó đòi hỏi phẫu thuật viên có kinh nghiệm. Bởi lẽ khi bóc nếu đánh giá không tốt rất dễ gây thủng nhĩ trái và thậm chí bóc nội mạc xuống quá vòng VHL làm yếu vị trí khâu VHL về sau
Khâu thu nhỏ nhĩ trái: Như đã trình bày ở trên, trong bệnh VHL nhĩ trái thường rất lớn. Do vậy, khi mổ khâu thu nhỏ nhĩ trái cũng là một cách để giảm nguy cơ tái phát huyết khối sau mổ. Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 1 BN(1,8%) được khâu thu nhỏ nhĩ trái.
Loại bỏ TNT: như đã trình bày ở phần tổng quan, loại bỏ TNT là một biện pháp rất có giá trị để tránh tái phát huyết khối sau mổ. Có nhiều phương pháp để xử trí TNT nhưng ở khoa Phẫu thuật tim mạch và lồng ngực Bệnh viện Việt Đức, chúng tôi dùng hai kĩ thuật đó là khâu chân TNT (bằng hai đường chỉ Prolene 4/0 vắt) và kĩ thuật thắt TNT từ phía ngoài. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 3 BN (5,5%) được thắt TNT từ phía ngoài, 46 BN (83,6%) được khâu chân TNT, còn 6 BN (10,9%) do có tiền sử mổ tách VHL
qua đường ngực trái, TNT đã được thắt từ trước nên lần này không phải can thiệp gì thêm.
Phẫu thuật chữa rung nhĩ: như đã trình bày ở phần tổng quan, phẫu thuật Cox maze III để điều trị rung nhĩ đã được ứng dụng trên thế giới từ rất lâu và đạt được kết quả rất tốt. Tại khoa Phẫu thuật tim mạch và lồng ngực Bệnh viện Việt Đức, chúng tôi mới chỉ thực hiện phẫu thuật chữa rung nhĩ sử dụng đầu đốt bằng sóng cao tần cho 1 BN bị rung nhĩ và thay hai van, lấy máu cục nhĩ trái. Kết quả sớm sau mổ rất tốt. Trong nghiên cứu của chúng tôi không có BN nào được phẫu thuật điều trị rung nhĩ. Lý do chính là vì giá thành cho loại phẫu thuật này vẫn còn rất cao. Hy vọng trong tương lai gần chúng tôi sẽ triển khai rộng rãi loại phẫu thuật này.
4.4.5.3. Kĩ thuật thay VHL.
●
Kĩ thuật cắt van: Khi cắt VHL cần phải quan sát thật rõ ràng và tránh tối đa mọi co kéo thô bạo gây tổn thương chỗ bám của cơ nhú và thành sau thất trái dễ gây biến chứng vỡ thất sau mổ [15],[53]. Theo kinh nghiệm, chúng tôi thường dùng dao để cắt lá van ở vị trí 12 giờ, sau đó dùng một mũi chỉ Premicron 2/0 khâu chữ U treo vòng VHL ở vị trí 12 giờ. Tiếp theo cắt mở rộng lá VHL về phía liên tục VHL và ĐMC, đồng thời khâu treo liên tục phần vòng van này bằng các mũi chữ U chỉ Premicron 2/0. Việc làm này giúp thuận tiện rất nhiều trong việc bộc lộ để cắt van tiếp theo. Cuối cùng chúng tôi cắt toàn bộ VHL ra khỏi vòng van và thực hiện thay van theo các bước thường qui.
●
Kĩ thuật bảo tồn dây chằng lá sau: Năm 1964, Lillehei và cộng sự đã nghiên cứu thấy bảo tồn sự liên tục giữa thất trái và vòng VHL bằng cách giữ lại lá van, dây chằng và cơ nhú thì rất tốt cho duy trì hình thái thất trái sau mổ. Bảo tồn dây chằng lá sau giúp tránh giãn cấp thất trái sau mổ, phân suất
tống máu thất trái cũng giảm ít hơn và có tác dụng làm giảm nguy cơ vỡ thất trái, giảm tỉ lệ tử vong sau phẫu thuật thay VHL [59].
Chowdhury và Fuster đều có chung nhận xét chức năng thất trái sau mổ cải thiện rõ rệt ở những BN có bảo tồn dây chằng lá sau so với những BN cắt toàn bộ dây chằng. Đường kính thất trái cuối tâm thu, đường kính thất trái cuối tâm trương, thể tích thất trái cuối tâm thu, thể tích thất trái cuối tâm trương ở nhóm bảo tồn dây chằng lá sau giảm có ý nghĩa thống kê so với nhóm không bảo tồn dây chằng lá sau [], [].
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 16 BN (29,1%) được bảo tồn dây chằng lá sau và 39 BN (70,9%) không được bảo tồn dây chằng lá sau.
●
Kĩ thuật khâu van nhân tạo: có nhiều cách khâu van nhân tạo như khâu mũi rời, khâu mũi chữ U có đệm hoặc không có đệm, khâu vắt. Tùy theo kinh nghiệm của phẫu thuật viên và đánh giá cụ thể tổn thương vòng van trong mổ mà chọn cách khâu khác nhau. Tại khoa Phẫu thuật tim mạch và lồng ngực Bệnh viện Việt Đức, chúng tôi thường khâu mũi chữ U bằng chỉ dệt Premicron 2/0 có miếng đệm ở những chỗ vòng van yếu. Riêng với những trường hợp vòng VHL tốt, không bị vôi hóa chúng tôi thực hiện khâu vắt bằng một sợi chỉ dệt Premicron 2/0. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 10 BN (18,2%) khâu vắt và 45 BN (81,8%) khâu mũi chữ U.
●
Loại van được sử dụng: Van nhân tạo có hai loại là van cơ học và van sinh học. Mỗi loại van đều có ưu điểm và nhược điểm riêng. Theo khuyến cáo của Hiệp hội Tim Hoa Kỳ thì lựa chọn van được chỉ định như sau [39]:
- Van cơ học:
+ Bệnh nhân có kỳ vọng sống sau mổ dài (dưới 65 tuổi). + Đã có van nhân tạo cơ học tại vị trí van khác.
+ Bắt buộc phải dùng thuốc chống đông vì có nguy cơ huyết khối, tắc mạch cao (rung nhĩ, suy giảm chức năng thất trái, tiền sử huyết khối tắc mạch, tình trạng tăng đông).
+ Huyết khối tắc mạch với van sinh học. - Van sinh học:
+ BN lớn tuổi (trên 65 tuổi), không có nguy cơ huyết khối, tắc mạch (rung nhĩ, suy giảm chức năng thất trái, tiền sử huyết khối tắc mạch, tình trạng tăng đông ).
+ BN không có điều kiện hoặc chống chỉ định dùng thuốc chống đông. + Huyết khối tắc mạch với van cơ học.
+ Bệnh nhân nữ trẻ có nguyện vọng có con. + Trẻ nhỏ cơ thể còn đang phát triển.
Theo khuyến cáo này tất cả BN trong nghiên cứu của chúng tôi đều có chỉ định thay van cơ học. Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu cho thấy có 54 BN (98,2%) thay van cơ học và 1 BN (1,8%) thay van sinh học. Bệnh nhân được thay van sinh học là bệnh nhân nữ 52 tuổi, có tiền sử nong van bằng bóng một lần, bị rung nhĩ liên tục. Dự kiến trước mổ là thay VHL cơ học, tuy nhiên khi mổ ra vì vòng van và tổ chức dưới van vôi hóa quá nặng, cánh van hai lá cơ học bị cản trở không hoạt động nên BN đã được lấy bỏ VHL cơ học và thay bằng van sinh học. Như vậy, việc lựa chọn van cơ học hay sinh học còn phải dựa vào từng trường hợp cụ thể để quyết định cho thích hợp.
●
Cỡ van và loại van hay dùng: Trong nghiên cứu của chúng tôi cỡ VHL nhân tạo hay dùng nhất là cỡ 29. Loại van St Jude (Bảng 3.21)
4.4.5.4. Kĩ thuật sửa van ba lá.
Thương tổn hở van ba lá mức độ nhẹ (1/4) không cần phải can thiệp gì, hở van ba lá 2/4-3/4 cần thu nhỏ vòng van, đặc biệt với hở 4/4 nên dùng vòng van nhân tạo. Việc tạo hình van ba lá sẽ giúp giảm bớt tình trạng suy tim phải sau mổ. Theo Matsuyama thì cần sửa van ba lá thật tốt ở những BN rung nhĩ, có nhĩ trái giãn to và hở ba lá trước mổ ≥ 2/4, vì đây chính là những yếu tố gây ra hở ba lá nhiều sau mổ. Có nhiều phương pháp sửa van ba lá, tuy nhiên tùy theo kinh nghiệm của phẫu thuật viên và tình trạng thương tổn cụ thể của van ba lá mà chọn cách sửa cho phù hợp.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 20 BN (36,4%) không phải sửa van ba lá, 28 BN (50,9%) sửa ba lá theo phương pháp De Vega, 3 BN (5,5%) đặt vòng van, 4 BN (7,3%) được sửa theo phương pháp khác (khâu ba mép, dùng dải Dacron,...). Kết quả này cũng phù hợp với các tỉ lệ trong nghiên cứu của Đặng Hanh Sơn [15], Nguyễn Hữu Ước [21]. Qua đó thấy được sửa van ba lá theo phương pháp De Vega được dùng phổ biến nhất.