2.3.2.1. Đặc điểm dịch tễ học. - Tỷ lệ bệnh. - Tuổi (năm). - Giới. - Cân nặng (kg). - Chiều cao (m).
- Phân bố theo thời gian (năm)
- Phân bố theo địa dư (Nông thôn, thành thị).
2.3.2.2. Đặc điểm lâm sàng
- Tiền sử bệnh lý liên quan: + Thấp tim
+ Osler
+ Đã điều trị chống sốc phá loạn nhịp.
+ Đã mổ tách van (bên phải hay bên trái), nong van bằng bong qua da mấy lần
+ Tắc mạch: Tắc mạch gì (mạch não, mạch tạng, mạch chi,…) có mổ chưa, hiện tại như thế nào.
- Lý do vào viện: có hay không có triệu chứng khó thở khi gắng sức, đau ngực, ho, đánh trống ngực hoặc đã có tiền sử điều trị bệnh lý VHL nhiều lần và lần này được giới thiệu đến Bệnh viện Việt Đức để mổ.
- Mức độ NYHA: đánh giá trước khi vào viện và quá trình điều trị trước đó (Bảng 1.1).
- Mạch, huyết áp.
- Nhịp tim: đều hay loạn nhịp.
- Tiếng tim: có hay không có TTT ở mỏm lan ra nách trái, T1 đanh, rung tâm trương, rung miu tâm thu.
- Ho máu: có hay không. - Phù phổi: có hay không.
- Dấu hiệu suy tim (phù, gan to, đái ít, tĩnh mạch cổ nổi,…): có hay không có.
- Tắc mạch ngoại vi: vị trí mất mạch, mạch yếu.
2.3.2.3. Đặc điểm cận lâm sàng
- X quang ngực thẳng trước mổ lần cuối:
+ Chỉ số tim ngực (%).
+ Bờ trái có hình bốn cung: có hay không. + Phổi mờ do ứ huyết: có hay không.
+ Hình cung dưới phải hai bờ: có hay không. + Tràn dịch màng phổi: có hay không.
- Điện tâm đồ trước mổ: Nhịp xoang, rung nhĩ hay rối loạn nhịp khác.
+ Kích thước các buồng tim: NT, Dd, Ds, ĐKTP.
+ Phân suất tống máu thất trái (EF%): được coi là giảm khi < 50% [25]. + Đặc điểm huyết khối trong nhĩ trái và tiểu nhĩ trái: Vị trí, số lượng huyết khối, huyết khối tự do hay cố định,…
+ Mức độ hẹp van hai lá: Dựa vào diện tích VHL đo trên siêu âm 2D, và chênh áp tối đa qua VHL (Bảng 1.2).
+ Mức độ hở van hai lá (Bảng 1.4). + Điểm Winkins (Bảng 1.3).
+ Áp lực động mạch phổi tâm thu (ALĐMPTT) được coi là tăng khi ALDDMPTT > 50 mmHg lúc nghỉ hoặc > 60 mmHg khi hoạt động [25].
+ Mức độ hở van ba lá. + Mức độ hở van ĐMC.
- Siêu âm thực quản (nếu có): có hay không huyết khối trong nhĩ trái, tiểu nhĩ trái.
- Xét nghiệm sinh hóa trước mổ lần cuối: Creatinin, SGOT, SGPT.
2.3.2.4. Điều trị trước mổ
- Thuốc chống đông Heparine: có hay không có. - Thuốc trợ tim, lợi tiểu, giãn mạch: có hay không có. - Kháng sinh: có hay không.
2.3.2.5. Nhận xét trong mổ
- Tính chất mổ: mổ cấp cứu hay mổ có chương trình.
- Tư thế bệnh nhân, đường mổ:
+ Mở ngực đường dọc giữa xương ức.
- Tình trạng màng tim: dính hay không dính.
- Tuần hoàn ngoài cơ thể:
+ Thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể theo thường qui.
+ Sử dụng dung dịch bảo vệ cơ tim pha với máu ấm, không hạ thân nhiệt, lặp lại sau mỗi 15 phút hoặc khi tim có dấu hiệu đập trở lại.
- Tổn thương trong mổ:
- Tổn thương nhĩ trái:
+ HKNT: vị trí, số lượng, huyết khối mới hay cũ, huyết khối tự do hay tổ chức hóa.
+ Lớp nội mạc nhĩ trái: Bình thường, dày hay dày và vôi hóa.
- Tổn thương bộ máy van hai lá: dày, co rút, vôi hóa, sùi, đứt dây chằng.
- Tổn thương van ba lá: cơ năng hay thực thể.
- Kỹ thuật mổ:
- Đường mổ tiếp cận van hai lá:
+ Qua nhĩ trái.
+ Qua vách liên nhĩ (có hay không mở rộng lên trần nhĩ trái). + Qua hai nhĩ.
- Can thiệp trên nhĩ trái:
+ Bóc nội mạc nhĩ trái: có hay không. + Thắt hay khâu tiểu nhĩ trái.
+ Khâu thu nhỏ nhĩ trái: có hay không.
+ Phẫu thuật điều trị rung nhĩ: có hay không.
- Can thiệp trên VHL:
+ Cắt van có bảo tồn dây chằng lá sau: có hay không. + Cỡ van hai lá (mm).
+ Loại van: St Jude hay van khác.
+ Kỹ thuật khâu van: Khâu mũi rời hay khâu vắt.
- Can thiệp trên van ba lá:
+ Không sửa. + De Vega.
+ Đặt vòng van ba lá.
+ Phương pháp khác (dải Dacron, khâu mép bằng các mũi chữ U,...).
- Đặc điểm tim đập lại sau thả chủ:
+ Tự đập.
+ Rung thất phải Sock điện.
- Nhịp tim sau khi thả chủ:
+ Nhịp xoang. + Rung nhĩ.
+ Nhịp chậm, Block phải đặt máy tạo nhịp tạm thời.
- Thời gian kẹp ĐMC (phút):
- Thời gian chạy máy tuần hoàn ngoài cơ thể (phút): - Thủng màng phổi phải dẫn lưu khoang màng phổi:
+ Không dẫn lưu. + Dẫn lưu một bên. + Dẫn lưu hai bên.
2.3.2.6. Kết quả sớm sau mổ. - Hậu phẫu
- Thời gian thở máy sau mổ (giờ):
- Thời gian điều trị hồi sức sau mổ (ngày): - Tổng thời gian điều trị sau mổ (ngày): - Tổng lượng máu mất sau mổ (ml): - Tình trạng huyết động:
+ Ổn định. + Không ổn định. - Dùng thuốc vận mạch: + Không dùng. + Dùng một thuốc. + Dùng hai thuốc.
+ Dùng ba hoặc trên ba thuốc.
- Chống đông Heparine sau đó gối Sintrome. - Trợ tim, lợi tiểu, giãn mạch, kháng sinh sau mổ. - Các biến chứng:
+ Mổ lại.
+ Hội chứng cung lượng tim thấp.
+ Tắc mạch: tai biến mạch não, tắc mạch chi, tắc mạch khác. + Xuất huyết do thuốc chống đông.
+ Phù phổi cấp.
+ Kẹt van, hở cạnh van. + Tan máu.
+ Suy thận, suy đa tạng,…
+ Nhiễm trùng vết mổ, xương ức. + Nhiễm trùng phổi
+ Block A-V.
- Tử vong bệnh viện.
+ Nguyên nhân tử vong:
- Tình trạng khi ra viện
- Lâm sàng.
+ Dấu hiệu suy tim (phù, gan to, đái ít, tĩnh mạch cổ nổi,…): có hay không có.
+ Nhiễm trùng vết mổ: có hay không. + Nhiễm trùng nhiễm phổi.
+ Tắc mạch: vị trí.
+ Xuất huyết do thuốc chống đông. + Tan máu.
- Điện tim: nhịp xoang hay rung nhĩ.
- X quang ngực:
+ Tràn dịch, tràn khí màng phổi: có hay không. + Viêm phổi: có hay không.
- Kết quả siêu âm tim trước khi ra viện:
+ Kích thước các buồng tim: NT, Dd, Ds, ĐKTP. + Phân xuất tống máu thất trái (EF %).
+ Áp lực động mach phổi tâm thu. + Huyết khối nhĩ trái: còn hay không.
+ Tình trạng hoạt động của van nhân tạo: Tốt, hạn chế đóng mở lá van, kẹt van.
+ Chênh áp qua van hai lá nhân tạo. + Hở cạnh van.
+ Mức độ hở van ba lá. + Mức độ hở van ĐMC.
- Xét nghiệm sinh hóa: Creatinin, SGOT, SGPT. - Xét nghiệm giải phẫu bệnh lý:
- Điều trị khi ra viện.
+ Chống đông Sintrome: INR + Kháng sinh
2.3.2.7. Kết quả trung hạn sau mổ.
- Thời gian khám lại sau mổ (năm): - Lâm sàng:
+ NYHA:
+ Cân nặng (kg):
+ Dấu hiệu suy tim (phù, gan to, đái ít, tĩnh mạch cổ nổi,…): có hay không có.
+ Tắc mạch: mạch não, mach chi, mạch tạng,... + Xuất huyêt do thuốc chống đông.
+ Tan máu: có hay không.
- Điện tim: Nhịp xoang hay rung nhĩ.
- X quang ngực.
+ Chỉ số tim ngực (%):
+ Phổi mờ do ứ huyết: Có hay không. + Tràn dịch màng phổi.
- SA 2D và Dopler tim.
+ Kích thước các buồng tim.
+ Phân xuất tống máu thất trái đo theo (EF %). + Áp lực động mach phổi tâm thu.
+ Huyết khối nhĩ trái: còn hay không.
+ Tình trạng hoạt động của van nhân tạo: Tốt, hạn chế đóng mở lá van, kẹt van.
+ Chênh áp qua van hai lá nhân tạo. + Hở cạnh van.
+ Mức độ hở van ba lá. + Mức độ hở van ĐMC
- Điều trị hiện tại.
+ Chống đông Sintrome: INR
+ Trợ tim, lợi tiểu, giãn mạch (điều trị suy tim): có hay không.
- Tử vong muộn và nguyên nhân.