1.2. Cơ sở lý luận và thực tiễn về Bảo hiểm y tế học sinh,sinh viên
1.2.1. Khái niệm, bản chất, nguyên tắc của Bảo hiểm y tế
- Khái niệm Bảo hiểm y tế
Nước Đức có bộ Luật BHYT lâu đời nhất trên thế giới (năm 1883) khái niệm BHYT được nêu như sau: BHYT là một tổ chức cộng đồng đoàn kết tương trợ lẫn nhau, có nhiệm vụ gìn giữ sức khỏe, khôi phục lại sức khỏe hoặc cải thiện tình trạng sức khỏe của người tham gia BHYT[41].
Ở Việt Nam, "BHYT là loại bảo hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám chữa bệnh cho nhân dân" [xem Từ điển Bách khoa Việt Nam, Nhà xuất bản Từ điển Bách khoa I, 1995, tr.15].
Luật BHYT nước ta (năm 2008) tại Điều 2, giải thích từ ngữ: Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật này.
Tại Điều 1, Luật sửa đổi bổ sung một số điều của Luật BHYT (2014) đưa ra khái niệm:Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.
Như vậy, có thể hiểu, BHYT là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, do Nhà nước tổ chức thực hiện, không vì mục đích lợi nhuận mà vì an sinh xã hội, nhằm huy động sự đóng góp của cộng đồng xã hội cùng với Nhà nước để có nguồn lực tài chính chủ động trợ giúp thanh toán viện phí cho người tham gia vợt qua khó khăn, hoạn nạn khi không may rủi ro, đau ốm phải khám, chữa bệnh tại các bệnh viện.
- Bản chất của BHYT
BHYT có bản chất xã hội và bản chất kinh tế. BHYT là loại hình bảo hiểm vì mục tiêu an sinh xã hội, do đó bản chất xã hội là đặc trưng cơ bản của BHYT. Bản chất xã hội của BHYT được thể hiện trên các khía cạnh sau:
Thứ nhất, BHYT là một bộ phận quan trọng trong chính sách xã hội của mỗi quốc gia nhằm đảm bảo quyền được bảo vệ, chăm sóc y tế cho mọi thành viên của xã hội. Bảo vệ và chăm sóc sức khoẻ không phải thuần tuý chỉ là trách nhiệm của mỗi cá nhân riêng lẻ, mà là trách nhiệm chung của cả cộng đồng. Bởi lẽ, nguy cơ về bệnh tật có thể đến với bất kể ai, không phân biệt quốc gia, dân tộc, và hơn nữa không ai có thể một mình đơn phương chống lại
bệnh tật. Lẽ đương nhiên việc bảo vệ, chăm sóc sức khoẻ trước tiên thuộc về mỗi cá nhân, nhưng vẫn cần sự trợ giúp mang tính xã hội, có tính tổ chức cao, đó là sự trợ giúp mang tính Nhà nước. Ở đó Nhà nước giữ vai trò quan trọng, là người tổ chức, quản lý và bảo trợ.
Thứ hai, thực hiện BHYT nhằm liên kết, chia sẻ rủi ro mang tính cộng đồng giữa các thành viên trong xã hội: Bên cạnh sự trợ giúp mang tính Nhà nước, tính xã hội của BHYT còn thể hiện ở sự chia sẻ, liên kết của chính các thành viên trong xã hội thông qua đóng góp dựa trên thu nhập. Các thành viên trong xã hội tham gia đóng góp một phần thu nhập vào một quỹ chung để chăm sóc y tế cho chính mình và các thành viên khác. Bệnh tật và những rủi ro về sức khoẻ không phải khi nào cũng xuất hiện cùng một lúc với tất cả mọi người, chúng cũng không xuất hiện giống nhau ở mỗi người. Thực tế cho thấy có người ốm lúc này, người ốm lúc khác, có người bệnh nặng, có người bệnh nhẹ, có người hay ốm, người ít ốm và bệnh tật thường đến bất ngờ không báo trước. Nếu cứ để ai có bệnh người đó tự chống đỡ sẽ gây khó khăn cho chính họ vì không đủ tiền để trang trải. Thực tế này đòi hỏi cần một sự liên kết mang tính cộng đồng rộng rãi để chia sẻ rủi ro bệnh tật. Một quỹ chung cho chăm sóc sức khoẻ sẽ điều tiết để nhiều người chưa hoặc không ốm chăm sóc cho người ốm, người ốm nhẹ giúp người ốm nặng.
BHYT là một nội dung của chính sách xã hội, hoạt động không vì lợi nhuận, nhưng lại mang bản chất kinh tế, thuộc phạm trù kinh tế - y tế. Bản chất kinh tế của BHYT thể hiện ở sự điều tiết, phân phối lại thu nhập giữa các thành viên tham gia BHYT. Có hai góc độ thể hiện chính đó là sự phân phối trực tiếp và sự phân phối gián tiếp. Phân phối trực tiếp thể hiện ở sự chuyển phần thu nhập của người tạm thời khoẻ sang người đang ốm, của ngời bệnh nhẹ sang người bệnh nặng, của người trẻ khoẻ sang người già yếu, thông qua sự điều hành luân chuyển của chính phần thu nhập đóng trực tiếp cho quỹ BHYT. Phân phối gián tiếp thể hiện ở sự hỗ trợ giữa người giàu và nghèo, ng- ười thu nhập cao và thu nhập thấp.
- Các nguyên tắc của BHYT
+ Nguyên tắc đóng theo khả năng, hưởng theo nhu cầu
Đây là nguyên tắc đặc thù của BHYT, thể hiện bản chất xã hội của BHYT. Đóng theo khả năng, hưởng theo nhu cầu đợc xem là tư tưởng xuyên suốt để xây dựng các quy định về BHYT. Đóng theo khả năng, tức là đóng theo thu nhập, nếu thu nhập cao thì phải đóng cao, ngược lại nếu thu nhập thấp thì đóng thấp. Phí đóng không phụ thuộc vào tình trạng sức khỏe. ở đây không áp dụng nguyên lý ốm đóng nhiều, khoẻ đóng ít. Quyền lợi hưởng hoàn toàn theo bệnh tật, không bị ảnh hưởng từ mức đóng. Nguyên tắc này đảm bảo duy trì sự liên kết và trợ giúp mang tính cộng đồng của BHYT.
+ Nguyên tắc tham gia bắt buộc
BHYT là một bộ phận của an sinh xã hội. Tôn chỉ mục đích của BHYT là nhằm cung cấp các dịch vụ chăm sóc y tế, không phải hoạt động thương mại. Bản chất sâu xa đó là một loại thuế sức khỏe. Với tôn chỉ mục đích đó, BHYT phải được thực hiện mang tính bắt buộc. Nếu không áp dụng nguyên tắc bắt buộc cho BHYT sẽ dẫn đến một sự lựa chọn ngược (reverse selection), tức là chỉ người ốm, tình trạng sức khoẻ kém mới tham gia bảo hiểm. Khi đó sẽ phá vỡ sự chia sẻ và trợ giúp mang tính cộng đồng, không đảm bảo được công bằng trong chăm sóc y tế.
Nguyên tắc tham gia bắt buộc không chỉ giới hạn ở một số đối tượng mà tiêu chí cần hướng tới là mở rộng độ bao phủ tới toàn bộ nhân dân, thực hiện BHYT bắt buộc toàn dân. Thực hiện chế độ đóng BHYT bắt buộc có chức năng hỗ trợ cho loại hình trợ cấp áp dụng đồng đều cho tất cả mọi người. Còn chế độ tự nguyện mang tính bổ trợ và bước đệm để mở rộng chế độ bắt buộc, mở rộng diện bao phủ tới toàn thể nhân dân. Tuy nhiên, nguyên tắc tham gia bắt buộc không phải được áp dụng ngay trong mọi trường hợp mà chỉ áp dụng cho những trường hợp có đủ điều kiện và phụ thuộc vào điều kiện kinh tế, xã hội cụ thể.
+ Nguyên tắc chia sẻ rủi ro
Chia sẻ rủi ro là một nguyên tắc quan trọng của BHYT với phương châm lấy số đông bù cho số ít. Nghĩa là huy động nguồn tài chính của số đông người khỏe, bù đắp tổn thất về y tế cho số ít người tham gia không may gặp rủi ro đau yếu, có nhu cầu khám chữa bệnh. Khi tham gia BHYT, các nguy cơ về tài chính cho chăm sóc y tế được phân tán trong cộng đồng, giảm gánh nặng về chi phí y tế cho cá nhân và gia đình. Nguồn tài chính càng được chia sẻ, người dân càng ít bị tác động của gánh nặng tài chính đối với nguy cơ về sức khoẻ. Bản chất của BHYT là chia sẻ nguồn tài chính và chia sẻ nguy cơ về bệnh tật, chống tổn thất nghiêm trọng về tài chính do các điều kiện không thuận lợi về sức khoẻ mang lại.
Kinh nghiệm chăm sóc y tế của các nước cho thấy, nếu để cho một ng- ười phải gánh chịu toàn bộ chi phí y tế sẽ rất bất lợi, mà cần phải có sự hỗ trợ từ nhiều phía, trong đó sáng kiến được đưa ra là hãy để cho nhiều người khoẻ cùng chăm sóc y tế cho người ốm đau thông qua chế độ BHYT.
+ Nguyên tắc độ tin cậy về tài chính
Nguồn quỹ BHYT phải được đảm bảo và luôn trong tình trạng sẵn có để trợ cấp, vì nguy cơ về sức khoẻ đến bất kể khi nào. Điều đó có nghĩa nguồn tài chính phải được đảm bảo một cách chắc chắn. Nếu quỹ BHYT đưa vào kinh doanh thường có độ rủi ro sẽ ảnh hưởng đến quyền lợi đối tượng tham gia bảo hiểm. Đồng thời, nguồn quỹ phải được quản lý chặt chẽ và minh bạch với chi phí hành chính thấp nhất có thể được. Bởi lẽ đây là quỹ xã hội phục vụ mục tiêu an sinh xã hội, không sinh lời, nên chi phí hành chính càng cao thì quyền lợi, mức hưởng BHYT sẽ càng giảm bớt.
+ Nguyên tắc hoạt động phi lợi nhuận
BHYT là một bộ phận của an sinh xã hội, thực hiện chức năng trợ giúp xã hội trong lĩnh vực chăm sóc y tế, hoạt động không vì mục tiêu lợi nhuận. Nếu thực hiện BHYT với mục tiêu lợi nhuận thì một bộ phận lớn các đối t-
ượng có nguy cơ sẽ bị loại trừ khỏi sự chăm sóc và tiếp cận dịch vụ y tế như người nghèo, người có thu nhập thấp, người hay ốm đau, tàn tật. ý tưởng và nguyên tắc của BHYT là điều tiết thu nhập, chia sẻ rủi ro giữa người giàu và ngời nghèo. BHYT là hoạt động nhân đạo xã hội.
Các nguyên tắc của BHYT là những quan điểm, tư tưởng mang tính định hướng cho hoạt động BHYT, đòi hỏi khi xây dựng chính sách, quy định cũng như triển khai thực hiện BHYT phải tuân thủ, nhằm đảm bảo thực hiện đúng bản chất của BHYT.