Phần 4 Kết quả nghiên cứu và thảo luận
4.1. Thực trạng quản lý chi thường xuyên ngân sách nhà nước chohoạt động
4.1.3. Thực hiện dự toán chi thường xuyên ngân sách nhà nước chohoạt động
động y tế cộng đồng
Thực hiện dự toán (Hay còn gọi là chấp hành dự toán) là khâu quan trọng nhất của chu trình ngân sách. Là khâu trực tiếp thực hiện các chỉ tiêu thu, chi đã đề ra trong kế hoạch, từ các chỉ tiêu này mà kiểm tra việc thực hiện chức năng nhiệm vụ trong năm của các đơn vị sử dụng kinh phí NSNN cho chi thường xuyên của sự nghiệp y tế. Nhận thức được vị trí và tầm quan trọng của khâu chấp hành dự toán mà trong quá trình thực hiện, Ủy ban nhân dân thành phố Việt Trì phối hợp với Sở y tế Phú Thọ đã có những biện pháp cụ thể chỉ đạo các phòng chuyên môn như Phòng Tài chính hành chính sự nghiệp của Sở tài chính và Phòng Tài chính - kế hoạch của Sở y tế kiểm soát việc sử dụng kinh phí tại các đơn vị.
* Tình hình thực hiện các khoản chi
Bảng 4.9. Tổng hợp chi thường xuyên ngân sách nhà nước cho phát triển y tế cộng đồng giai đoạn 2016 - 2018
Nội dung chi
Năm 2016 Năm 2017 Năm 2018
BQ (%) Kinh phí TL Kinh phí TL Kinh phí TL (trđ) (%) (trđ) (%) (trđ) (%)
Chi cho con người 144.174 41,1 201.983 43,4 243.620 43,6 42,7
Chi hành hóa, dịch vụ 22.100 6,3 20.012 4,3 19.557 3,5 4,7
Chi nghiệp vụ chuyên môn 156.101 44,5 202.448 43,5 248.090 44,4 44,1
Chi sửa chữa tài sản 5.262 1,5 4.189 0,9 4.470 0,8 1,1
Chi mua sắm tài sản 2.456 0,7 6.516 1,4 6.705 1,2 1,1
Trích lập các quỹ 18.241 5,2 26.062 5,6 31.849 5,7 5,5
Chi khác 2.105 0,6 3.723 0,8 5.029 0,9 0,8
Tổng 350.789 100 465.398 100 558.762 100 100
Nguồn: Sở y tế tỉnh Phú Thọ, (2016, 2017, 2018)
Các khoản chi thường xuyên ngân sách nhà nước cho hoạt động y tế cộng đồng giai đoạn 2016 - 2018 như sau:
Bảng 4.10. Tổng hợp chi thường xuyên ngân sách nhà nước cho nghiệp vụ chuyên môn giai đoạn 2016 - 2018
Chỉ tiêu
Năm 2016 Năm 2017 Năm 2018
Bình quân (%) Kinh phí Tỷ lệ kinh phí Tỷ lệ kinh phí Tỷ lệ (trđ) (%) (trđ) (%) (trđ) (%) Tiêm chủng mở rộng 98.703 63,23 121.983 60,25 173.620 69,98 64,489 HIV 22.100 14,16 27.569 13,62 20.757 8,37 12,047
Kế hoạch hóa gia đình 30.036 19,24 48.707 24,06 49.243 19,85 21,050
Chi khác 5.262 3,37 4.189 2,07 4.470 1,80 2,414
Tổng 156.101 100 202.448 100 248.090 100 100 Nguồn: Sở y tế tỉnh Phú Thọ, (2016, 2017, 2018)
Nhìn chung các khoản chi thường xuyên NSNN cho hoạt động phát triển y tế cộng đồng đã hình thành một cơ cấu tỷ lệ giữa các nội dung tương đối ổn định
qua các năm. Chi cho hoạt động phát triển y tế cộng đồng là các khoản chi chăm lo đời sống sức khỏe cho toàn dân trên địa bàn thành phố. Chính vì vậy, thành phố luôn dành cho hoạt động phát triển y tế cộng đồng một nguồn kinh phí đáng kể. Năm 2016, số chi thường xuyên cho phát triển y tế cộng đồng là 350.789 triệu đồng, chiếm 8,18% tổng chi thường xuyên ngân sách nhà nước của thành phố đến năm 2018 số chi tăng lên là 558.762 triệu đồng, chiếm 10,2% tổng chi thường xuyên ngân sách của thành phố.
Các khoản chi cho con người mà nội dung cơ bản là chi lương và các khoản trích theo lượng, chi cho con người chiếm tỷ lệ cao 41,1% đến 43,6% tổng chi thường xuyên cho hoạt động y tế cộng đồng. Chi cho con người, xét về giá trị tuyệt đối tăng nhiều là do nhà nước có chính sách về tăng mức lương tối thiểu chung, năm 2016 là 1.150.000/ hệ số và tăng lên 1.390.000đ/ hệ số vào năm 2018. Khi lập dự toán cũng khi phân bổ dự toán trước hết phải ưu tiên đảm bảo cho các khoản chi như ưu đãi nghề, thâm niên. Mặc dù chiếm tỷ trọng chủ yếu trong cơ cấu chi tại các cơ sở y tế nhưng các định mức, tiêu chuẩn, chế độ chi tiêu cho nhóm mục này cụ thể và rõ ràng. Thường trong các khoản chi cho sinh hoạt phí cho cán bộ đi học trong khoản mục chi cho con người cũng chiếm một phần lớn sau tiền lương. Nguyên nhân là do đặc điểm của công tác y tế là kỹ thuật y tế đổi mới không ngừng và ngày càng hiện đại. Mặt khác, trình độ cán bộ y tế đi được đào tạo ở nước ngoài hay đào tạo nâng cao nghiệp vụ của thành phố nay con thấp. Chính vì thế, việc chi cho cán bộ đi học nâng cao trình độ tay nghề chuyên môn là một hướng đi đúng đắn. Nhất là phục vụ cho hoạt động y tế cộng đồng hiện nay còn đang ở mức thấp. Bởi không phải cán bộ nhân viên y tế nào cũng sẵn lòng phục vụ cộng đồng vì những đặc thù khó khăn khi tham gia hoạt động như phải sẵn sàng đi đến các vùng nông thôn hẻo lánh để tuyên truyền, tiêm phòng dự phòng bệnh cho các bệnh nhân có hoàn cảnh khó khăn.
Nhưng trong thời gian gần đây, mục chi này trong phần chi cho con người có sự giảm đi không phải là do ngành y tế bớt chăm lo đến công tác đào tạo nguồn mà do đã huy động được nhiều nguồn vốn khác gánh đỡ làm giảm gánh nặng ngân sách nhà nước. Đó là các nguồn như viện trợ, kinh phí chương trình, dự án của ngân sách trung ương.
Bên cạnh đó mức chi ưu đãi, phụ cấp theo lương cũng chiếm một tỷ trọng nhỏ. Phụ cấp lương được coi là khoản chi quan trọng để tăng thu nhập cho cán bộ công nhân viên, đảm bảo tốt hơn đời sống của họ, thể hiện sự công bằng trong
phân công công tác. Cần phải gia tăng tỷ trọng cho mục chi này. Bởi công tác y tế cộng đồng có đặc thù là môi trường làm việc trong điều kiện độc hại, lây nhiễm, dịch bệnh. Công tác y tế rất bị động do bệnh dịch, thảm hoạ xẩy ra bất cứ lúc nào ở bất cứ đâu.Thời gian làm việc của ngành y tế thường 24/24h, kể cả ngày lễ tết, chủ nhật, cán bộ công chức, viên chức ngành y tế vẫn phải làm việc, để phục vụ nhu cầu khám chữa bệnh của người dân.
Chi nghiệp vụ chuyên môn là khoản chi chiếm từ 43,5% đến 44,5% qua các năm 2016 - 2018. Năm 2016, khoản chi này là 155.101 triệu đồng đến năm 2018 tăng lên là 248.090 triệu đồng. Các khoản chi này chủ yếu là chi cho công tác quản lý duy trì các hoạt động chuyên môn theo chức năng nhiệm vụ như chi cho các hoạt động phục vụ công tác giám sát. Giám sát thường xuyên các trường hợp mắc bệnh, bị nghi ngờ mắc bệnh. Chi cho công tác chỉ đạo tuyến về y tế dự phòng, chăm sóc sức khỏe sinh sản, an toàn vệ sinh thực phẩm. Xét về mặt tỷ trọng, thì tỷ trong của nhóm chi này vẫn còn nhỏ so với yêu cầu. Bởi vì đối với ngành y tế, nhóm chi này tương đối quan trọng. Xét trong cơ cấu chi sự nghiệp y tế thì nên tăng tỷ trọng của nhóm chi này từ phần kinh phí hạn chế đi của nhóm chi khác.
Nguyên nhân việc đảm bảo đủ chi cho công tác chuyên môn chưa được thực hiện tốt dẫn tới hiện tượng lãng phí, thất thoát do chưa có hệ thống định mức chuẩn trong việc sử dụng các loại vật tư tiêu hao như bông, băng, cồn, gạc các loại hoá chất các loại vật tư sử dụng trong việc chuẩn đoán như xét nghiệm, siêu âm. Theo thống kê, chi phí cho tiền thuốc chiếm khoảng 60-65% tổng chi phí khám chữa bệnh, do vậy việc lạm dụng thuốc, sử dụng thuốc ngoại nhập trong điều trị sẽ làm tăng chi phí khám chữa bệnh đồng thời gây lãnh phí trong chi tiêu y tế. Báo cáo điều tra y tế tỉnh cho thấy chưa có dấu hiệu rõ ràng về hiện tượng lạm dụng thuốc trong khám chữa bệnh do các đơn vị y tế công lập cung cấp, nhưng với giá nhiều loại thuốc ngoại nhập trong điều trị và giảm kê đơn những loại thuốc không cần thiết sẽ góp phần giảm đáng kể chi phí khám chữa bệnh. Bên cạnh đó hiện tượng lạm dụng xét nghiệm chuẩn đoán kỹ thuật cao, đặc biệt ở tuyến huyện những năm gần đây do cán bộ y tế ở bệnh viện huyện chưa có kinh nghiệm trong việc chỉ định và nhận định kết quả từ việc xét nghiệm công nghệ cao nên vẫn còn trong giai đoạn bị phụ thuộc vào xét nghiệm, điều này cho thấy nếu chất lượng đào tạo và trình độ bác sỹ được nâng cao thì ở mức độ nhất định có thể giảm được việc sử dụng công nghệ cao trong chuẩn đoán và điều trị, do vậy có thể giảm được chi phí, tăng cường tiết kiệm trong khám chữa bệnh. Hiện nay chưa có những quy chế quy định nhằm tăng trách
nhiệm của người sử dụng những dụng cụ y tế, để quản lý và sử dụng theo đúng chức năng, thời gian sử dụng vốn có của tài sản đó đồng thời sử dụng đúng mục đích và thu hồi kinh phí cho NSNN.
Thực tế cho thấy tuy đã được sự quan tâm đầu tư, song các trung tâm y tế vẫn chưa thể đáp ứng được hết các nhu cầu khám chữa bệnh của người dân, các bệnh viện tuyến thành phố chưa đáp ứng được công nghệ cao trong khám chữa bệnh, nên vẫn còn phải đổ xô đến các tuyến TW để khám chữa bệnh.
Các khoản chi vận hành và hành chính đảm bảo hoạt động thường xuyên cũng được hạch toán trong nhóm chi này. Chi mua sắm, sửa chữa chiếm 0,8% đến 1,5% chủ yếu dùng để mua sắm, tài sản có giá trị lớn để phục vụ cho quá trình chăm sóc sức khỏe cộng đồng. Tài sản và các trang thiết bị thường được mua theo định mức của tỉnh giao cho thành phố. Đối với các máy móc phục vụ cho công tác chuyên môn khi mua phục vụ cho hoạt động y tế cộng đồng cần có sự thống nhất ý kiến của các cấp chính quyền như Sở y tế, phòng y tế thành phố.
Trong nhóm chi mua sắm, sửa chữa có các tiểu mục: Chi mua sắm, mục chi sửa chữa, chi xây dựng số, để hiểu rõ hơn về nhóm mục chi này, ta đi xem xét từng tiều mục nhỏ sau:
Chi mua sắm là khoản chi có tỷ trọng lớn nhất trong tổng chi của nhóm này. Điều này cũng dễ hiểu vì trang bị vật chất của các cơ sở y tế hiện nay còn ở tình trạng lạc hậu. Thời gian qua đã trang bị các thiết bị chuyên dụng, máy vi tính, máy Fax, mua những tài sản cố định như: Xe ô tô, xe máy giúp cán bộ di chuyển, đây là đòi hỏi cấp thiết của ngành y tế. Do kỹ thuật y tế đổi mới không ngừng; trang thiết bị y tế hiện đại với nhiều thông số kỹ thuật và rất đắt tiền.
Tình hình chi sửa chữa tăng, giảm một cách phù hợp từ năm 2016 - 2018. Điều này không có nghĩa là sự quan tâm của chi cho sữa chữa tài sản cố định giảm xuống mà thành phố đã có sự đầu tư về cơ sở vật chất ban đầu cho các bệnh viện cũng như các trung tâm y tế rất kỹ lượng nên việc sữa chữa lại các tài sản cố định giảm xuống là điều đáng mừng, vì nó chứng minh một điều là cơ sở vật chất của các đơn vị sự nghiệp y tế vẫn luôn được đảm bảo chất lượng.
Bên cạnh việc đầu tư thấp thì cơ chế quản lý đối với các khoản chi này còn có bất cập. Ở thành phố Việt Trì, từ khi có luật ngân sách UBND thành phố ban hành cơ chế phân công phân cấp và điều hành ngân sách hàng năm, trong đó ban hành các quy định đối với các cơ quan, đơn vị sử dụng kinh phí thuộc NSNN để mua sắm tài sản, trang thiết bị để phục vụ cho công tác quản lý.
* Công tác kiểm tra, kiểm soát chi thường xuyên.
Với đặc điểm cơ bản của các khoản chi là diễn ra thường xuyên, liên tục trong suốt quá trình thực hiện nhiệm vụ chuyên môn của đơn vị. Mặc dù hệ thống văn bản chế độ hướng dẫn tương đối đầy đủ và chi tiết, tuy nhiên nhiều khoản chi còn mang tính cá biệt, đặc thù theo từng vùng miền, văn bản chế độ chưa quy định hoặc quy định chưa rõ ràng. Chính vì vậy việc kiểm tra, kiểm soát, giám sát quá trình chi là rất quan trọng và cần thiết.
Đối với những khoản chi mang tính chất tự chủ như: Chi lương, các khoản phụ cấp, các khoản đóng góp; chi các dịch vụ công cộng, thông tin liên lạc, công tác phí được giao khoán cho đơn vị theo định mức qui định (Định mức theo đầu biên chế giao hoặc theo giường bệnh giao), thủ trưởng đơn vị chủ động xây dựng qui chế chi tiêu nội bộ (Theo qui định tại Thông tư số 71/2006/TT-BTC. để tiến hành chi theo các chế độ qui định hiện hành.
Hàng tháng khi có các nghiệp vụ chi phát sinh, kế toán đơn vị tập các hợp chứng từ liên quan trình lãnh đạo đơn vị duyệt chi và gửi Kho bạc nhà nước để làm thủ tục thanh toán. Cơ quan Kho bạc nhà nước thực hiện nhiệm vụ kiểm soát chi, đối chiếu với dự toán được giao, đối chiếu với quy chế chi tiêu nội bộ của đơn vị và các tiêu chuẩn, chế độ, chính sách thực hiện thanh toán cho đơn vị theo trình tự, thủ tục quy định.
- Những khoản chi thuộc kinh phí không tự chủ như: Mua sắm, sửa chữa, chi theo nội dung công việc. Khi đơn vị thực hiện chi, KBNN nơi giao dịch sẽ yêu cầu đơn vị cung cấp văn bản Thông báo các khoản chi không tự chủ do phòng tài chính thông báo chi tiết cho đơn vị để tiến hành kiểm soát quá trình thực hiện thanh toán tại KBNN, đảm bảo đúng các nội dung dự toán được giao.
Trên cơ sở dự toán được duyệt và các chính sách chế độ chi NSNN hiện hành, Sở tài chính, Sở y tế, phòng tài chính thành phố phải tổ chức kiểm tra, thanh tra việc chấp hành dự toán ngân sách các đơn vị sử dụng NSNN. Thực hiện kiểm tra, thanh tra theo định kỳ bằng việc thẩm định báo cáo thu, chi NSNN hàng quý của các đơn vị.
Qua công tác kiểm tra cho thấy, trong giai đoạn 2016 - 2018 việc chấp hành dự toán còn có những tồn tại cần phải khắc phục, cụ thể như:
Công tác quản lý quỹ tiền mặt chưa chặt chẽ, các đơn vị sử dụng nhiều tiền mặt trong thanh toán.
Việc trích nộp các khoản phải nộp vào ngân sách nhà nước đối với khoản thu dịch vụ tiêm phòng bệnh chưa chính xác.
Công tác kiểm tra chuyên ngành tại các trung tâm y tế vẫn chưa được quan tâm như Bệnh viện đa khoa thành phố. Việc kiểm tra vẫn còn năng theo chỉ tiêu phân bổ chung chung. Đặc biệt là kiểm tra “Trước khi chi từ khâu lập dự toán chi NSNN”. Do vậy việc kiểm tra từ khâu lập dự toán cũng có phần chủ quan, áp đặt nên dự toán được duyệt ở một số đơn vị chưa thật sự phù hợp khả thi và hiệu quả.
Qua bảng 4.11 cho thấy, số đơn vị vi phạm về chi thường xuyên ngân sách nhà nước cho hoạt động y tế cộng đồng có thể nói vẫn còn diễn ra trong giai đoạn 2016 - 2018. Năm 2016 có 15 đơn vị vi phạm trong việc quản lý chi thường xuyên NSNN cho hoạt động y tế cộng đồng đến năm 2018 là 22 đơn vị gồm cả những đơn vị sai phạm lần 2 của những năm trước. Như vậy, cho thấy việc chấp hành chi thường xuyên NSNN cho hoạt động y tế cộng đồng chưa thực sự sát sao, chặt chẽ.
Bảng 4.11. Tình hình kiểm tra, kiểm soát chi thường xuyên ngân sách nhà nước cho hoạt động y tế cộng đồng trên địa bàn thành phố Việt Trì
Diễn giải Đơn vị tính
Niên độ NSNN So sánh (%) 2016 2017 2018 2017/ 2018/ Bình
2016 2017 Quân
Số cuộc thanh tra theo KH
Toàn thành phố cuộc 15 18 22 120 122,22 121,10
Tại các đơn vị y tế có hoạt
động y tế cộng đồng cuộc 4 6 9 150 150 150,00 Số đơn vị vi phạm Toàn thành phố ĐV 15 18 22 120 122,22 121,10 Các đơn vị SN y tế có hoạt động y tế cộng đồng ĐV 4 6 9 150 150 150,00 Xử lý về kinh tế Trđ Toàn thành phố Trđ 1.563,23 4.756,98 2.598,67 304,3 54,62 128,92