- Thời điểm 12 tuần sau khi cắm lại răng, ổ răng được phủ bởi một lớp mụ liờn kết mỏng. Bờn trong ổ răng thay thế hoàn toàn bằng một khối mụ đang cốt húa (hỡnh 3.6 a). Phần lớn của khối mụ là sụn trong. Rải rỏc trong khối sụn cú cỏc hệ thống havers đang được hỡnh thành, chỉ cú 2 - 3 lỏ xương, ống havers cũn khỏ rộng (hỡnh 3.6 b).
a) (1) Ngà răng, (2) Mụ liờn kết, (3) Xương ổ răng, (4) Mụ đang cốt húa. (H.E
x125)
b) (1) Sụn trong, (2) Hệ thống havers đang hỡnh thành (H.E x1000) Hỡnh 3.5. Hỡnh ảnh mụ học răng thỏ cắm lại sau 12 tuần 1 2 1 2 4 3 1 2 1 2 1 2 2
3.3.2.2. Phõn tớch siờu cấu trỳc trờn kớnh hiển vi điện tử quột
a)Nghiờn cứu trờn pha hữu cơ
Bề mặt chõn răng
Bề mặt chõn răng bỡnh thường
Quan sỏt ở độ phúng đại 50 lần thấy bề mặt chõn răng bằng phẳng, nhẵn (hỡnh 3.6a). Quan sỏt ở độ phúng đại năm nghỡn lần thấy bề mặt khỏ bằng phẳng, trờn bề mặt thấy rừ cấu trỳc cỏc bú sợi collagen đi ra để tạo liờn kết với xương ổ răng (hỡnh 3.6b). Ở độ phúng đại lớn 20000 lần thấy cỏc sợi collagen sắp xếp khỏ đều, trờn đường đi của cỏc sợi này chỳng tạo thành cỏc nếp gấp hướng ra bề mặt, nơi đú cú cỏc hạt khoỏng trờn bề mặt bỏm vào (hỡnh 3.6c).
(a) Bề mặt chõn răng nhẵn (X=50) (b) Sợi collagen đi ra liờn kết với XOR (X=1000) (c) (1) hạt khoỏng, (2) nơi chui ra của cỏc sợi collagen (X=20000) Hỡnh 3.6. Hỡnh ảnh bề mặt chõn răng bỡnh thường trờn pha hữu cơ 1 2
Bề mặt chõn răng cắm lại
Quan sỏt ở độ phúng đại nhỏ theấy bề mặt chõn răng khụng bằng phẳng, bề mặt với rất nhiều điểm gồ ghề, thậm chớ cỏc hốc lừm sõu (hỡnh 3.7a). Khi quan sỏt ở độ phúng đại lớn hơn thấy trờn bề mặt chõn răng thấy cú rất ớt cấu trỳc cỏc bú sợi collagen liờn kết với xương ổ răng (hỡnh 3.7b).
(a. Bề mặt chõn răng gồ ghề với nhiều hố nụng sõu khỏc nhau (X=50) (b) Bề mặt chõn răng với ớt sợi collagen đi ra liờn kết với XOR (X=100) Hỡnh 3.7. Hỡnh ảnh bề mặt chõn răng cắm lại trờn pha hữu cơ Bề mặt xương ổ răng trờn pha hữu cơ
Bề mặt xương ổ răng bỡnh thường
Ở độ phúng đại 350 lần thấy cú cỏc đường thụng xương cú kớch thước khỏc nhau, cỏc ổ khuyết xương (nơi chứa tế bào xương) phõn bố tương đối đều trờn bề mặt xương ổ răng. Bề mặt xương ổ răng khụng phỏt hiện cỏc hốc, hố lừm sõu. Nghiờn cứu ở độ phúng đại lớn hơn, bề mặt xương ổ răng được cấu tạo bởi cỏc bú sợi collagen sắp xếp cú hướng, trờn đường đi cỏc bú sợi collagen tỏch thành những bú nhỏ hơn. Hầu như khụng gặp cỏc hỡnh ảnh tổn thương làm đứt hay tỏch sợi (hỡnh 3.8).
Bề mặt xương ổ răng cắm lại
Quan sỏt ở độ phúng đại 350 lần thấy bề mặt xương ổ răng cú cấu trỳc bỡnh thường xen lẫn một số vựng cú cỏc bú sợi collagen thuộc bản xương ổ răng
xơ, bị tỏch rời nhau rất rừ. Tại cỏc vựng cú nhiều bú sợi collagen bị xơ, phúng đại lớn hơn thấy cấu trỳc cỏc sợi trong bú sợi collagen xương ổ răng bị tỏch khỏi nhau, gặp hỡnh ảnh đứt cỏc bú sợi collagen với một đầu tự do (hỡnh 3.9).
Hỡnh 3.8. Bề mặt XOR bỡnh thường
Cỏc bú sợi collagen chạy cú hướng, trờn đường đi chỳ tỏch ra cỏc bú sợi nhỏ nhập
vào bú sợi bờn cạnh
Hỡnh 3.9. Bề mặt XOR cắm lại
Hỡnh ảnh cỏc bú sợi liờn kết quanh răng tỏch rời nhau, phớa dưới bị đứt với cỏc đầu
tự do
b) Nghiờn cứu trờn pha khoỏng
Bề mặt chõn răng
- Bề mặt chõn răng bỡnh thường
Nghiờn cứu ở độ phúng đại vài nghỡn thấy bề mặt răng bằng phẳng, ở độ phúng đại mười nghỡn lần nhận thấy: Bề mặt pha khoỏng được tạo nờn bởi cỏc hạt khoỏng cú kớch thước, bề mặt tương đối đồng đều và phẳng, chỳng phõn bố khỏ đều trờn bề mặt (hỡnh 3.11).
- Bề mặt chõn răng cắm lại
Quan sỏt ở độ phúng đại vài nghỡn lần thấy hỡnh ảnh cỏc vết nứt trờn bề mặt, cú nơi thấy lớp khoỏng bờn ngoài bề mặt răng bị bong, cú những vựng lừm khỏ rộng, thấy rừ cỏc hạt khoỏng cú kớch thước khụng đều, bề mặt sần sựi, phõn bố lộn xộn trờn bề mặt (hỡnh 3.12).
Hỡnh 3.10. Bề mặt chõn răng bỡnh thường
Bề mặt tương đối bằng phẳng. Hỡnh ảnh hạt khoỏng phõn bố theo lớp, cỏc hạt khoỏng cú hỡnh thỏi đồng nhất, phõn bố tương đối đều nhau (X=10000)
Hỡnh 3.11. Bề mặt chõn răng cắm lại
Cú vựng bị bong lớp khoỏng bờn ngoài chõn răng. Hỡnh ảnh bề mặt pha khoỏng với nhiều vết nứt, cỏc hạt khoỏng cú hỡnh thỏi đa dạng, phõn bố khụng đều (X=10000)
c) Nghiờn cứu sợi liờn kết giữa răng và xương ổ răng qua thiết diện cắt dọc trục răng và xương ổ răng
- Liờn kết giữa răng và xương ổ răng bỡnh thường
Quan sỏt rừ chõn răng, bản XOR và DCQR dọc suốt chiều dài chõn răng – xương ổ răng (hỡnh 3.13). Ở độ phúng đại lớn hơn thấy DCQR là cỏc bú sợi collagen từ XOR đi ngang, đi chộo ra tạo liờn kết với răng (hỡnh 3.14).
(1) Răng, (2) sợi liờn kết quanh răng, (3) lỏ cứng, (4) tủy xương (X=100)
(1) Răng, (2) bú sợi DCQR chạy ngang, chộo, (3) lỏ cứng, (4) lũng tế bào mỡ (X=350)
Hỡnh 3.12. Thiết diện cắt dọc chõn răng và XOR ở răng bỡnh thường
3 1 1 2 2 4 3 4
- Liờn kết giữa răng cắm lại và xương ổ răng.
Nghiờn cứu mẫu ở giai đoạn 4 tuần ở độ phúng đại vài trăm lần thấy: khoảng cỏch giữa chõn răng và xương ổ răng hẹp hơn so với răng bỡnh thường. Ở độ phúng đại lớn hơn tại các vùng chân răng nằm sát với x−ơng ổ răng khi quan sát ở độ phúng đại nhỏ thấy:
+ Hệ thống dõy chằng quanh răng t−ơng đối th−a, các bú sợi dõy chằng nhỏ, khụng đều nhau, hay chưa tạo bú, cú nơi khụng thấy dõy chằng quanh răng.
+ Bản xương ổ răng cú nơi khụng quan sỏt rừ cỏc lỏ xương, thậm chớ gặp hỡnh ảnh cỏc lỏ xương khụng liờn tục.
(1) Răng, (2) Khe DCQR hẹp, (3) lỏ cứng, (4) tủy xương (X=35)
(1) Vựng tiờu XOR, (2) răng với cỏc ống ngà, (3) bản xương ổ răng (X = 500) Hỡnh 3.13. Thiết diện cắt dọc chõn răng và XOR ở răng cắm lại 2 3 4 1
Chương 4 BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm lõm sàng, X.quang bệnh nhõn chấn thương bật răng khỏi HOR
4.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiờn cứu
Từ kết quả trong biểu đồ 3.1 cho thấy trong số 38 bệnh nhõn nghiờn cứu, nam chiếm tỷ lệ 71,10%, nữ chiếm 28,90%, tỷ lệ nam/nữ = 2,45/1. Kết quả này phự hợp với cỏc nghiờn cứu khỏc trờn thế giới đều thụng bỏo nam gặp chấn thương cao hơn nữ, tỉ lệ nam/nữ dao động từ 1,3 - 2,3/1, theo nghiờn cứu của Adreasen tỉ lệ này là 2,43/1 [7], tỉ lệ này 2/1 theo nghiờn cứu của Ousama [38]. Nam giới cũng hay gặp chấn thương hơn nữ giới trong cả hai nhúm tuổi (bảng 3.1). Điều này phự hợp với mọi nghiờn cứu về chấn thương, bởi nam giới thường hay tham gia cỏc hoạt động vận động, thể thao, lao động nặng và thường tham gia giao thụng thiếu thận trong hơn so với nữ giới, cũn ở trẻ nhỏ thỡ trẻ nam hay tham gia cỏc trũ chơi, chạy nhảy, thậm chớ hay đỏnh nhau nờn hay gặp tai nạn ngó, va đập hơn so với trẻ gỏi [7].
Bảng 4.1. So sỏnh tỷ lệ nam, nữ với một số nghiờn cứu khỏc Nam Nữ Giới Tỏc giả, năm n % n % Nam/ nữ Tuổi/ Trung bỡnh Trần Thị Mỹ Hạnh, 2013 27 71,1 11 28,9 2,45/1 7 - 34/17,6 Ousama H. R, 2012 [38] 70 66,7 35 33,3 2/1 7 - 17/10,8 Petrovic B. et all, 2007 [45] 34 66,7 17 33,3 2/1 7 - 19/10,7 Pohl et all, 2004 [76] 19 67,9 9 32,1 2,11/1 7 - 17/ 10,4 Donaldson, 2001 [18] 38 53,5 33 46,5 1,15/1 6 - 16/9,8 Adreasen, 1995 [7] 228 70,8 94 29,2 2,43/1 5 - 52/13,7 Andersson L, 1990 [116] 14 50 14 50 1/1 7 - 29/14
Cỏc bệnh nhõn nghiờn cứu cú độ tuổi từ 7 đến 34 tuổi, tuổi trung bỡnh là 17,61 ± 7,027. Chỳng tụi chia 2 lớp tuổi: nhỏ hơn hoặc bằng 18 tuổi và lớn hơn 18 để phõn tớch kết quả. Sở dĩ chỳng tụi chọn mốc tuổi này vỡ đõy là mốc đỏnh dấu tuổi trưởng thành, trước tuổi này bệnh nhõn vẫn cũn đang phỏt triển, sau tuổi này, gần như sự phỏt triển cơ thể đó ổn định. Trong khi đú, quỏ trỡnh lành thương của răng cắm lại, phụ thuộc vào sự phỏt triển của cơ thể. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, chấn thương bật răng gặp chủ yếu ở nhúm nhỏ hơn hoặc bằng 18 tuổi (68,4%), (biểu đồ 3.2). Adreasen [7], Grossman và Ship [16] cũng chỉ ra trong nghiờn cứu của mỡnh lứa tuổi nhỏ hơn 18 thường hay gặp nhất, cỏc ụng cho rằng yếu tố được cho là thuận lợi là do đặc điểm giải phẫu vựng quanh răng ở lứa tuổi này: khi đú chõn răng phỏt triển chưa hoàn chỉnh, khoảng dõy chằng quanh răng rộng, mật độ xương ổ răng mềm vỡ nhiều hốc tủy và ớt bố xương hơn so với người trưởng thành. Trong điều kiện như vậy, một lực tỏc động nhẹ theo hướng nằm ngang với bề rộng của lực tỏc dụng đủ lớn rất dễ làm cho răng bị bật khỏi HOR mà ớt cú khả năng bị tổn thương chõn răng hay tổn thương xương ổ răng kốm theo [7],[72],[73]. So sỏnh với kết quả của Ousama thỡ độ tuổi trung bỡnh hay gặp chấn thương là 10,8, Pohl 10,4, Donaldson là 9,8 ± 3,61. Sở dĩ cú sự khỏc nhau như trờn là do nghiờn cứu của cỏc tỏc giả này chỉ thu thập số thụng tin từ cỏc bệnh nhõn trẻ em và thanh thiếu niờn từ 6 tới 18 tuổi, cũn trong nghiờn cứu của chỳng tụi, đối tượng nghiờn cứu được thu thập thụng tin từ mọi độ tuổi.
Kết quả trỡnh bày từ bảng 3.2, 3.3 cho thấy nguyờn nhõn liờn quan đến bạo lực chiếm tỷ lệ cao nhất với 31,6% cỏc trường hợp. Hai trong ba trường hợp ở nữ do nguyờn nhõn bạo lực là do chồng đỏnh, trong đú cú một trường hợp bị bật 3 răng. Tất cả cỏc trường hợp rơi răng do bạo lực ở nhúm dưới 18 tuổi đều là do đỏnh nhau và đều gặp ở nam. Trong quỏ trỡnh điều tra, khi hỏi nguyờn nhõn chấn thương, nhiều bệnh nhõn trả lời là tai nạn sinh hoạt, nhưng khi hỏi
cụ thể tai nạn gỡ thỡ lỳc đú mới núi rừ là đỏnh nhau. Điều này cũng cú thể là nguyờn nhõn dẫn đến tỷ lệ chấn thương răng do yếu tố bạo lực tương đối cao so với một số nghiờn cứu của cỏc tỏc giả khỏc như Ousama [38], sau nguyờn nhõn bạo lực là đến những nguyờn nhõn liờn quan đến đời sống sinh hoạt như ngó, tai nạn lao động, tai nạn thể thao chiếm 28,90%. Nhúm từ 18 tuổi trở xuống, nguyờn nhõn hay gặp là tai nạn sinh hoạt (36,0%) tiếp đến bạo lực (28,0%), chỉ cú 3 trường hợp do tai nạn xe mỏy. Nhúm trờn 18 tuổi, nguyờn nhõn chủ yếu là tai nạn xe mỏy (42,2%), và bạo lực (38,5%). Khụng cú trường hợp nào do tai nạn xe đạp. Sự khỏc biệt về nguyờn nhõn tai nạn theo nhúm tuổi cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,05. Khi nghiờn cứu nguyờn nhõn chấn thương bật răng theo giới ta thấy ở nam nguyờn nhõn gặp cao nhất là bạo lực, nữ là tai nạn sinh hoạt. Tuy nhiờn, sự phõn bổ nguyờn nhõn theo giới khụng cú sự khỏc nhau với p > 0,05. Theo nghiờn cứu của cỏc tỏc giả trờn thế giới như Adreasen, Ousama, Pohl… nguyờn nhõn chủ yếu ở tuổi nhỏ là do ngó [2],[38],[76], trẻ nhỏ hay gặp tai nạn ngó khi tập đi gõy nờn chấn thương răng nhiều hơn, sau đú nguyờn nhõn thứ hai là tai nạn thể thao. Đú là do nhúm tuổi trong cỏc nghiờn cứu núi trờn là nhúm tuổi nhỏ hơn 19 tuổi, độ tuổi này thường tham gia cỏc hoạt động thể thao, hay ở trẻ nhỏ thường chỉ tham gia vận động trong cỏc trũ chơi và bị va đập hay ngó, cũn trong nghiờn cứu của chỳng tụi, tỉ lệ chấn thương gặp ở độ tuổi lớn hơn 18 nờn dẫn đến cú sự khỏc nhau trờn.
4.1.2. Đặc điểm của răng bị bật khỏi huyệt ổ răng
Trờn 38 bệnh nhõn đó được điều trị cắm lại 54 răng ta thấy bệnh nhõn bị bật nhiều nhất là ba răng, ớt nhất là một răng, số răng bật trung bỡnh trờn một bệnh nhõn là 1,37 ± 0,489. Trong đú, số bệnh nhõn bật một răng chiếm tỷ lệ cao hơn 63,20%, (biểu đồ 3.2). Cú thể vẫn cú những bệnh nhõn bật nhiều răng hơn, như trong quỏ trỡnh nghiờn cứu, chỳng tụi gặp bệnh nhõn bị bật
nhiều nhất là 7 răng, nhưng những trường hợp như thế thường kốm theo tỡnh trạng vỡ xương ổ răng nhiều, răng khụng thể cắm trở lại được, hoặc kốm theo tỡnh trạng chấn thương hàm mặt nặng. Do vậy mà những trường hợp cú chỉ định cắm lại răng, thường chỉ tổn thương đơn giản, gõy bật một răng. Theo nghiờn cứu của cỏc tỏc giả khỏc trờn thế giới cũng đều cho thấy, chấn thương bật răng gặp chủ yếu ở một răng: Andreasen 1995 nghiờn cứu trờn 400 bệnh nhõn thấy 69,2% chỉ bật một răng [7], Ousama gặp tỷ lệ bật 1 răng là 60% [38], trong nghiờn cứu của Donaldson tỷ lệ bật một răng là 68,2% [18], theo Schatz JP tỷ lệ bật một răng chiếm tới 84,5% [44].
Kết quả được trỡnh bày trong bảng 3.4 cho thấy chấn thương gặp chủ yếu ở hai răng cửa giữa với tỷ lệ 87%, tỷ lệ gặp ở 2 răng cửa bờn chỉ cú 13%. Sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,001. Tỉ lệ này phự hợp với nghiờn cứu của tỏc giả Nguyễn Phỳ Thắng cho rằng nhúm răng trước trờn hay gặp chiếm 76,9% [3] trong đú răng cửa giữa hay gặp hơn, kết quả này cũng phự hợp với nghiờn cứu của cỏc tỏc giả Adreasen, Ousama, Pohl và cộng sự, Donaldson, Schatz…[7],[38],[44],[76], cỏc ụng đều cho rằng chấn thương răng hàm trờn, đặc biệt là răng cửa giữa hàm trờn hay gặp ở cả bộ răng sữa và răng vĩnh viễn bởi vỡ răng cửa giữa là răng ở trước nhất so với cỏc răng khỏc, khi chấn thương là răng chủ yếu chịu lực tỏc động, và chịu nhiều nhất. Cựng với cỏc yếu tố độ che phủ của mụi kộm và độ cắn chỡa của răng cửa làm tăng nguy cơ chấn thương hơn cỏc vựng răng khỏc, trong khi răng hàm ở phớa sau hiếm khi chịu lực tỏc động trực tiếp do được bảo vệ bởi xương gũ mỏ, quai hàm và phần mềm dày dặn xung quanh. Tỉ lệ gặp giữa răng cửa giữa bờn phải và bờn trỏi, răng cửa bờn bờn phải và răng cửa bờn bờn trỏi tương đương nhau, khụng cú sự khỏc biệt (bảng 3.5). Phõn bố về loại răng bật khụng cú sự khỏc biệt theo giới cũng như khụng cú sự khỏc biệt về loại răng bật ở cỏc nhúm tuổi khỏc nhau vỡ cho dự là nam hay nữ, bệnh nhõn ở nhúm tuổi nào thỡ yếu tố nguy cơ của cỏc răng đều giống nhau (bảng 3.5, bảng 3.6).
Trong tổng số 54 răng được điều trị cắm lại, hầu hết răng cũn nguyờn vẹn hỡnh thể thõn răng, chiếm 88,9%, chỉ cú 11,1% cú góy thõn răng kốm theo, (biểu đồ 3.5). Điều này đó được giải thớch ở trờn là do hầu hết bệnh nhõn chấn thương đều ở nhúm tuổi răng vĩnh viễn trẻ, khoảng dõy chằng quanh răng rộng, xương ổ răng mềm do cú nhiều hốc tủy và ớt bố xương, do vậy vựng quanh răng rất đàn hồi khi đú chỉ cần một lực tỏc động vừa phải đó làm răng bật khỏi HOR mà khụng kốm theo thương tổn thõn răng. Kết quả này cũng phự hợp với nghiờn cứu của Adreasen và cộng sự [7], Ousama và cs [38], Petrovic B. và cộng sự [45].
Biểu đồ 3.4 cho thấy cỏc răng chấn thương được điều trị cắm lại trong nghiờn cứu này chủ yếu là cỏc răng đó đúng kớn cuống (87,0%), cỏc răng này cú phần chõn răng phỏt triển đến giai đoạn 7 theo phõn loại của Moorrees (1963) [20]. Cỏc răng đó đúng kớn cuống cú ưu điểm là chõn răng đó hỡnh thành xong toàn bộ chiều dài, sau khi được điều trị cắm lại, răng cú thể thực hiện chức năng ăn nhai bền lõu. Tuy nhiờn, những răng này khụng cú khả năng lành thương tủy, do vậy cần phải điều trị tủy càng sớm càng tốt ngay kể cả trường hợp được cắm lại ngay lập tức để trỏnh việc tủy hoại tử ảnh hưởng đến