Khi tủy nhiễm trựng được điều trị kịp thời, tiờu viờm sẽ dừng lại, nếu khụng được điều trị, quỏ trỡnh tiờu viờm lan rộng, dẫn đến mất răng nhanh chúng trong một thời gian ngắn. Carlos và cộng sự khi nghiờn cứu quỏ trỡnh lành thương ở khỉ sau cắm lại răng khụng điều trị tủy thấy quỏ trỡnh tiờu viờm diễn ra rất nhanh dẫn đến mất răng nhanh chúng [83]. Nghiờn cứu của
Andreason JO năm 1981 cũng cho thấy tiờu viờm xuất hiện đầu tiờn sau 1 tuần và nhanh chúng lan rộng [75]. Thời điểm lấy tủy cú thể ảnh hưởng tới sự phỏt triển của tiờu viờm, điều mà cú thể trỏnh được khi lấy tủy sớm [76], [112],[128]. Tiờu viờm ở răng cắm lại trờn khỉ tăng đỏng kể khi trỡ hoón lấy tủy từ 2 tới 4 tuần [51]. Điều trị nội nha tốt cú thể dự phũng hoặc loại trừ tiờu viờm ở răng khỉ sau cắm lại [51].
Cỏc tài liệu nghiờn cứu trước đó bỏo cỏo một tỷ lệ cao cắm lại răng muộn, khi mà thời gian răng khụ ngoài huyệt ổ răng kộo dài, quỏ trỡnh tiờu
viờm cú khả năng phỏt triển và dẫn đến tỡnh trạng tiờu nghiờm trọng là do tủy và DCQR đó bị hoại tử [77]. Đõy là nguyờn nhõn chớnh dẫn đến mất răng nhanh chúng. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, hiện tượng tiờu viờm chõn răng chiếm tỷ lệ thấp hơn cỏc nghiờn cứu khỏc vỡ: Thứ nhất chỳng tụi đó tiờn lượng để kiểm soỏt tiờu viờm do vi khuẩn từ tủy hoại tử bằng cỏch điều trị nội nha và lấy bỏ DCQR hoại tử trước khi răng được cắm trở lại. Bỡnh thường điều trị nội nha bờn ngoài bị chống chỉ định vỡ kộo dài thời gian ngoài huyệt ổ răng, làm tổn thương nặng hơn cỏc tế bào dõy chằng quanh răng, đú là trong trường hợp thời gian răng ngoài HOR ngắn, DCQR cũn sống. Cũn trong nghiờn cứu của chỳng tụi, bao gồm cỏc bệnh nhõn đến muộn với thời gian răng khụ ngoài HOR lớn hơn 60 phỳt, khi mà tủy và DCQR đó hoại tử hết. Vỡ vậy, khụng cần chạy đua với thời gian để cắm lại răng ngay nữa. Việc điều trị tủy ngoài miệng đó loại bỏ được vi khuẩn, loại bỏ tỏc nhõn gõy viờm. Thứ
hai: chỳng tụi đó tiến hành băng thuốc ống tủy bằng canxi hydroxit trong thời gian dài từ 6 - 12 thỏng. Việc đặt canxi hydroxit trong ống tủy giỳp ngăn cản hoặc giảm quỏ trỡnh tiờu viờm từ những vi khuẩn cũn sút lại bởi vỡ canxi hydroxit cú khả năng trung hũa độc tố vi khuẩn và hoạt động của vi khuẩn [87],[110],[129]. Canxi hydroxit là chất điều trị tủy thớch hợp bởi khả năng khỏng khuẩn và khả năng làm tan mụ hoại tử. Trong mụi trường axit, tiờu mụ cứng xảy ra cựng với tiờu viờm. Nhờ độ pH cao, canxi hydroxit cú thể trung hũa sản phẩm axit từ hủy cốt bào, hạn chế quỏ trỡnh hủy khoỏng chõn răng, và kớch thớch hoại tử cả tế bào gõy tiờu (resorptive cell) ở vị trớ viờm [87],[129]. Đặt canxi hydroxit ở trong ống tủy làm tăng độ pH ở trong ống ngà tại vựng tiờu. Mụ hỡnh thực nghiệm trờn động vật và nghiờn cứu lõm sàng ở người thấy đặt canxi hydroxit cú tỏc dụng dự phũng hoặc kiểm soỏt tiờu viờm chõn răng. Mặc dự, cú nhiều ý kiến trỏi chiều về việc nờn đặt canxi hydroxit bao lõu trước khi trỏm bớt bằng gutta percha, thường khuyến cỏo là 6 - 12 thỏng. Như
vậy là bằng điều trị tớch cực như trờn, rừ ràng mang lại hiệu quả khi tỷ lệ tiờu viờm trong nghiờn cứu của chỳng tụi thấp khi so với cỏc nghiờn cứu của cỏc tỏc giả khỏc. Trong nghiờn cứu của cỏc tỏc giả này đó tiến hành điều trị tất cả cỏc trường hợp răng bật khỏi huyệt ổ răng bao gồm cả răng cắm lại ngay lập tức và răng đến muộn. Do vậy, cỏc tỏc giả đó tiến hành lấy tủy sau khi cắm lại răng từ một cho đến vài tuần. Việc điều trị tủy sau cắm lại răng làm giảm thời gian răng ngoài huyệt ổ răng, tăng cơ hội lành thương DCQR và lành thương tủy ở những răng đang phỏt triển. Tuy nhiờn, cũng làm tăng nguy cơ tiờu viờm ở những răng đó hoại tử tủy và tổn thương DCQR.
Tiờu thay thế bắt đầu quan sỏt thấy từ thỏng thứ 3 sau cắm lại răng. Ở trờn người, quan sỏt thụng qua thăm khỏm lõm sàng và X.quang [13]: Trờn lõm sàng thể hiện của tiờu thay thế và dớnh khớp một phần là giảm tớnh di động của răng hoặc răng khụng lung lay, gừ răng nghe cú õm đanh. Trờn X.quang, khụng quan sỏt thấy khe DCQR hoặc chõn răng tiờu, thay bằng tổ chức xương hàm. Cơ chế tiờu thay thế của răng được cắm lại là quỏ trỡnh sửa chữa cựng với mụ cứng. Khi dõy chằng quanh chõn răng bị mất hoặc hoại tử tiếp xỳc với xương và cỏc huỷ cốt bào thỡ mụ cứng của chõn răng (xờ măng và ngà răng) sẽ tham gia vào quỏ trỡnh tu sửa của xương, khi đú chõn răng bị tiờu và xương hỡnh thành đồng thời trờn bề mặt chõn răng. Núi một cỏch khỏc, nú là sự xảy ra đồng thời của hai hiện tượng: chõn răng bị tiờu bởi hủy cốt bào và sự lắng đọng của xương bởi cỏc tạo cốt bào. Ở đõy, mặc dự tế bào mụ liờn kết tham gia vào việc sửa chữa dõy chằng nha chu, nhưng tế bào của xương ổ răng thay thế sự nối của dõy chằng, dần dần ngà chõn răng dung hợp với xương ổ răng (dớnh khớp răng). Về mặt lý thuyết, tế bào bảo vệ (tế bào tạo xờ măng) của bề mặt chõn răng được thay thế bằng tế bào tạo xương. Cỏc răng bị tiờu thay thế, mặc dự chức năng nhai ăn và thẩm mĩ tốt, nhưng theo thời gian, tổ chức chõn răng sẽ bị tiờu và thay thế bằng xương ổ răng nờn mới gọi là tiờu chõn răng thay thế, cỏc
răng này sẽ bị rụng nhanh hay chậm là tuỳ thuộc vào lứa tuổi bệnh nhõn. Tỏc giả Campbell K.M. (2007) [126] cho rằng hiện tượng tiờu chõn răng cú thể được phỏt hiện trong thời gian sau phẫu thuật 3 thỏng. Tỏc giả Andreasen cho thấy, thậm chớ dớnh khớp và tiờu thay thế cú thể quan sỏt sớm nhất 2 thỏng sau phẫu thuật cắm lại răng [15].
Sự lành thương xương ổ răng
Tỏc giả Tsukiboshi (2011) khi làm nghiờn cứu trờn khỉ đó kết luận rằng cỏc tế bào trong dõy chằng quanh chõn răng cắm lại cú khả năng biệt hoỏ thành tạo cốt bào và giỳp sinh xương tạo điều kiện lành thương xương ổ răng. Khả năng lành thương này của xương ổ răng diễn ra theo cả hướng ngang và hướng dọc [90]. Trong kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi được thể hiện qua biểu đồ 3.13 cho thấy tỡnh trạng tiờu xương ổ răng sau phẫu thuật cắm lại răng theo thời gian. Tỷ lệ tiờu xương ổ răng hầu như ớt thay đổi theo thời gian nhưng ở mức khỏ cao, chiếm khoảng 40% cỏc trường hợp, trong đú khoảng 22,6% là tiờu xương ngang, cũn lại là tiờu xương dọc. Theo thời gian, sự lành thương của xương ổ răng khụng đỏng kể, khụng cú ý nghĩa thống kờ. Theo nghiờn cứu của Petrovic P. và cộng sự trờn 62 trường hợp cắm lại răng cho thấy tỷ lệ tiờu xương ổ răng chiếm 18,9%, cú sự hồi phục của xương ổ răng theo thời gian [45]. Cú sự khỏc biệt trờn là vỡ trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú độ tuổi từ 7 đến 34 tuổi, tuổi trung bỡnh là 17,6, tỷ lệ vỡ xương ổ răng trong nghiờn cứu của chỳng tụi là 27,8%. Trong khi đú, độ tuổi trong nghiờn cứu của Bojan từ 6 - 18 tuổi, tuổi trung bỡnh là 10,7 tỷ lệ vỡ xương ổ răng là 18,2%. Mà như ta đó biết: Sự tiờu xương ổ răng sau cắm lại răng cú liờn quan chặt chẽ đến tỡnh trạng xương ổ răng khi bị chấn thương, ở những răng bật khỏi huyệt ổ răng cú kốm góy thành huyệt ổ răng, tỷ lệ tiờu xương ổ răng sau khi cắm lại cao hơn nhúm khụng bị góy thành huyệt ổ răng [66],[130]. Hơn nữa cỏc nghiờn cứu thực nghiệm đó chứng minh sự hồi phục của xương ổ
răng cú được khi DCQR cũn sống, nghiờn cứu của Bojan bao gồm cả cỏc bệnh nhõn đến sớm và đến muộn. Trong khi đú, nghiờn cứu của chỳng tụi chỉ bao gồm cỏc bệnh nhõn đến muộn, DCQR đó bị hoại tử, do vậy mà khả năng hồi phục xương ổ răng là rất hạn chế.
4.2.3. Kết quả chung điều trị cắm lại răng
Nghiờn cứu đó thực hiện trờn 38 bệnh nhõn với 54 răng được điều trị cắm lại, thời gian theo dừi trung bỡnh: 19,29 ± 12,68 thỏng. Tại thời điểm thăm khỏm cuối cựng, khi so với cỏc nghiờn cứu khỏc trờn thế giới thỡ thấy:
Bảng 4.2. So sỏnh kết quả chung với cỏc tỏc giả khỏc
Tỏc giả, năm Thời gian theo dừi (năm) Tuổi Số bệnh nhõn Số răng % tồn tại Trần Thị Mỹ Hạnh, 2013 1 - 24 thỏng 19,29 7 - 34 17,61 38 54 79,6 Ousama H. , 2012 [38] 1 - 10 năm 7 - 17 10,8 72 105 66,0 Petrovic B. et al, 2007 [45] 1 - 6 năm 7 - 19 10,7 51 62 80 Pohl et all, 2004 [76] 6 - 62 thỏng 7 - 17 10,4 28 35 88,5 Donaldson et al, 2001 [18] 0,5 - 10 năm 6 - 16 9,8 71 84 73,8 Adreasen, 1995 [7] 0,2 - 20 năm 5,1 năm 5 - 52 13,7 322 400 70,0 Schatz JP, 1995 [44] 2 - 9 năm 5 năm 6 - 17 10,4 15 21 45,7 Mackie et al, 1992 [65] 1 - 7 năm 6 - 14 9,2 36 46 89,0 Adreasen, 1966 [13] 0,2 - 15 năm 7 - 24 11,3 87 110 54,0
Tỷ lệ thành cụng trong nghiờn cứu của chỳng tụi tương đồng với tỏc giả Bojan và cộng sự, thấp hơn tỏc giả Pohl và Mackie, cao hơn tỏc giả Ousama,
Adreasen 1966. Sở dĩ như vậy là do cú sự khỏc biệt trong thực hiện nghiờn cứu với số lượng răng cắm lại khỏc nhau, thời gian theo dừi khỏc nhau khỏc nhau, thời điểm nghiờn cứu khỏc nhau. Tỏc giả Andreasen và Hjorting- Hansex E. nghiờn cứu từ những năm 1966 khi đú, hiểu biết về quỏ trỡnh lành thương của răng cắm lại chưa đầy đủ, do vậy mà tỷ lệ tồn tại răng chưa cao. Sau rất nhiều nghiờn cứu của ụng trờn thực nghiệm, với cỏc hiểu biết từ quỏ trỡnh lành thương răng cắm lại trờn thực nghiệm. Nghiờn cứu sau của Andreasen năm 1995 trờn 400 răng với thời gian theo dừi 0,2 cho tới 20 năm cho thấy tỷ lệ răng tồn tại tương đối cao, chiếm tới 70%. Cỏc nghiờn cứu của cỏc tỏc giả sau này cũng cho kết quả tồn tại răng trờn 70%.
Thời gian theo dừi trong nghiờn cứu của chỳng tụi chưa đủ dài, do vậy việc đỏnh giỏ tỷ lệ tồn tại răng chưa thật chớnh xỏc. Hơn nữa, đối tượng nghiờn cứu của chỳng tụi bao gồm toàn cỏc răng đến muộn sau 60 phỳt, trong khi nghiờn cứu của cỏc tỏc giả khỏc bao gồm tất cả cỏc trường hợp bật răng, cả đến muộn và đến sớm.
Độ tuổi bệnh nhõn trong nghiờn cứu của chỳng tụi từ 7 - 34 tuổi, trung bỡnh là 17,61 ± 7,03, cao hơn của tỏc giả khỏc. Hầu hết trong nghiờn cứu của cỏc tỏc giả cú độ tuổi trung bỡnh khoảng 10 tuổi: Ousama 10,8, Petrovic B.: 10,7; Donaldson: 9,8; Pohl Y.: 10,4; Adreasen: 13,7. Sở dĩ cú sự khỏc nhau như trờn là do cỏc tỏc giả này chỉ lấy cỏc bệnh nhõn chấn thương bật răng ở từ cỏc phũng khỏm cấp cứu răng trẻ em, cú độ tuổi dưới 18. Tuy nhiờn, trong nghiờn cứu điều trị cắm lại 400 răng, Andreasen lấy tất cả cỏc bệnh nhõn bật răng, bao gồm từ bệnh nhõn trẻ nhất 5 tuổi đến bệnh nhõn lớn tuổi nhất là 52 tuổi, thấy nhúm dưới 18 tuổi là chủ yếu, chiếm trờn 80%, tuổi trung bỡnh 13,7%.
Giống như tỏc giả Petrovic B. nghiờn cứu của chỳng tụi cũng cú một số bệnh nhõn mất liờn lạc và khụng theo dừi được như đó định, cú lẽ đõy là một
bất cập của nghiờn cứu dọc. Trờn thực tế, sau phẫu thuật, cỏc bệnh nhõn khụng tỏi khỏm do điều kiện khoảng cỏch địa lý, chỳng tụi cũng đó tiến hành phỏng vấn qua điện thoại và nhận được phản hồi tớch cực về kết quả phẫu thuật, song cỏc thụng tin này cũng khụng được đưa vào nghiờn cứu.
4.2.4. Một số yếu tố liờn quan đến kết quảđiều trị cắm lại răng
Nghiờn cứu đó được thực hiện với cỏc biến đầu vào là biến định tớnh độc lập gồm cỏc yếu tố liờn quan đến bệnh nhõn như: tuổi, giới. Cỏc yếu tố liờn quan đến răng chấn thương như: răng đó phỏt triển hoàn toàn hay chưa, răng cắm lại cũn nguyờn vẹn hay chấn thương tổ chức cứng, thời gian răng khụ ngoài HOR, cú vỡ XOR kốm theo hay khụng. Biến đầu ra là kết quả chung hay cũn gọi là biến phụ thuộc cũng là biến định tớnh.
Chỳng tụi chọn thời điểm sau phẫu thuật 1 năm để đỏnh giỏ cỏc yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị vỡ từ cỏc kết quả của đề tài cho thấy sau 1 năm kết quả điều trị tương đối ổn định. Đến thời điểm 2 năm, chỉ cũn 16 bệnh nhõn với 27 răng được theo dừi, số lượng răng ớt, khú phõn nhúm để so sỏnh. Phõn kết quả thành hai nhúm: kết quả tốt và kết quả chưa tốt. Sử dụng 2 nhúm kết quả tốt và kết quả chưa tốt để tớnh tỷ suất chờnh OR. Phõn tớch hồi quy đơn biến giỳp xỏc định mối liờn quan giữa cỏc nhúm yếu tố đến kết quả cắm lại răng.
Bảng 3.23 cho thấy cỏch tớnh OR giữa biến độc lập là biến tuổi gồm ≤ 18 tuổi và > 18 tuổi với biến phụ thuộc là kết quả chung gồm tốt (tốt) và chưa tốt (khỏ và kộm). Kết quả cho thấy nhúm tuổi ≤ 18 cho kết quả đạt OR = 0,744 nhỏ hơn nhúm > 18 tuổi, kết quả này cho thấy trong điều trị cắm lại răng muộn, tuổi nhỏ kết quả điều trị khụng tốt bằng tuổi lớn hơn. Tuy nhiờn, sự khỏc biệt này khụng cú ý nghĩa thống kờ với p > 0,05. Theo kết quả nghiờn cứu của cỏc tỏc giả Pohl và cộng sự [120], Adreasen và cộng sự [7], , Petrovic
B. [45], Ousama [38], cho thấy: trong trường hợp cắm lại răng muộn, những răng đang phỏt triển lại cú tiờn lượng kộm hơn răng đó phỏt triển hoàn toàn vỡ quỏ trỡnh tiờu viờm cú thể diễn ra rất nhanh chúng và tiến triển dẫn đến mất răng rất sớm chỉ trong vũng vài thỏng sau cắm lại răng, đặc biệt là ở răng cú chõn đang phỏt triển. Tiờu chõn răng diễn ra nhanh ở trẻ em vỡ độ tuổi này ống ngà cũn rộng, thành ống tủy mỏng, khoảng cỏch bề mặt chõn răng tới tủy là ngắn. Đồng thời, hoạt động của hủy cốt bào được tăng cường nếu viờm xảy ra như là một hậu quả của hoại tử tủy. Trong trường hợp khống chế được tiờu viờm thỡ quỏ trỡnh lành thương trong cắm lại răng muộn cuối cựng cũng sẽ là tiờu thay thế, mà tốc độ tiờu chõn răng thay thế tương ứng với tốc độ tạo xương (nhanh ở người trẻ và chậm ở người trưởng thành). Hầu như 50% tiờu thay thế xảy ra trong 1 năm ở trẻ em (trước tuổi dậy thỡ), trong khi đú chỉ cú 2% ở người trưởng thành. Như vậy, cựng là cắm lại răng muộn, nhưng ở tuổi nhỏ cú thể mất răng nhanh chúng trong vũng một vài năm, cũn ở người trưởng thành, tuy cũng bị tiờu chõn răng thay thế nhưng quỏ trỡnh này cú thể kộo dài tới hàng chục năm hoặc lõu hơn.
Ảnh hưởng của thời gian khụ răng nằm ngoài HOR đến kết quả điều trị được thể hiện qua bảng 3.25. Kết quả cho thấy những răng cú thời gian khụ ngoài HOR nhỏ hơn 120 phỳt cho kết quả tốt với độ chờnh gấp 10 lần so với nhúm lớn hơn 120 phỳt. Sự khỏc biệt này cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,05. Kết quả này hoàn toàn phự hợp với nghiờn cứu của cỏc tỏc giả trờn thế giới về điều trị cắm lại răng đều cho thấy răng cú thời gian khụ ngoài HOR càng ngắn, kết quả điều trị càng cao và ngược lại, thời gian khụ ngoài HOR càng dài, tiờn lượng điều trị càng kộm.
Những răng chấn thương bật khỏi HOR cũn nguyờn vẹn hỡnh thể thõn răng cú kết quả điều trị tốt với số chờnh gấp 5,357 lần so với những răng cú
kốm theo góy men ngà. Tuy nhiờn sự khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ với