3 1 1 2 2 4 3 4
- Liờn kết giữa răng cắm lại và xương ổ răng.
Nghiờn cứu mẫu ở giai đoạn 4 tuần ở độ phúng đại vài trăm lần thấy: khoảng cỏch giữa chõn răng và xương ổ răng hẹp hơn so với răng bỡnh thường. Ở độ phúng đại lớn hơn tại các vùng chân răng nằm sát với x−ơng ổ răng khi quan sát ở độ phúng đại nhỏ thấy:
+ Hệ thống dõy chằng quanh răng t−ơng đối th−a, các bú sợi dõy chằng nhỏ, khụng đều nhau, hay chưa tạo bú, cú nơi khụng thấy dõy chằng quanh răng.
+ Bản xương ổ răng cú nơi khụng quan sỏt rừ cỏc lỏ xương, thậm chớ gặp hỡnh ảnh cỏc lỏ xương khụng liờn tục.
(1) Răng, (2) Khe DCQR hẹp, (3) lỏ cứng, (4) tủy xương (X=35)
(1) Vựng tiờu XOR, (2) răng với cỏc ống ngà, (3) bản xương ổ răng (X = 500) Hỡnh 3.13. Thiết diện cắt dọc chõn răng và XOR ở răng cắm lại 2 3 4 1
Chương 4 BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm lõm sàng, X.quang bệnh nhõn chấn thương bật răng khỏi HOR
4.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiờn cứu
Từ kết quả trong biểu đồ 3.1 cho thấy trong số 38 bệnh nhõn nghiờn cứu, nam chiếm tỷ lệ 71,10%, nữ chiếm 28,90%, tỷ lệ nam/nữ = 2,45/1. Kết quả này phự hợp với cỏc nghiờn cứu khỏc trờn thế giới đều thụng bỏo nam gặp chấn thương cao hơn nữ, tỉ lệ nam/nữ dao động từ 1,3 - 2,3/1, theo nghiờn cứu của Adreasen tỉ lệ này là 2,43/1 [7], tỉ lệ này 2/1 theo nghiờn cứu của Ousama [38]. Nam giới cũng hay gặp chấn thương hơn nữ giới trong cả hai nhúm tuổi (bảng 3.1). Điều này phự hợp với mọi nghiờn cứu về chấn thương, bởi nam giới thường hay tham gia cỏc hoạt động vận động, thể thao, lao động nặng và thường tham gia giao thụng thiếu thận trong hơn so với nữ giới, cũn ở trẻ nhỏ thỡ trẻ nam hay tham gia cỏc trũ chơi, chạy nhảy, thậm chớ hay đỏnh nhau nờn hay gặp tai nạn ngó, va đập hơn so với trẻ gỏi [7].
Bảng 4.1. So sỏnh tỷ lệ nam, nữ với một số nghiờn cứu khỏc Nam Nữ Giới Tỏc giả, năm n % n % Nam/ nữ Tuổi/ Trung bỡnh Trần Thị Mỹ Hạnh, 2013 27 71,1 11 28,9 2,45/1 7 - 34/17,6 Ousama H. R, 2012 [38] 70 66,7 35 33,3 2/1 7 - 17/10,8 Petrovic B. et all, 2007 [45] 34 66,7 17 33,3 2/1 7 - 19/10,7 Pohl et all, 2004 [76] 19 67,9 9 32,1 2,11/1 7 - 17/ 10,4 Donaldson, 2001 [18] 38 53,5 33 46,5 1,15/1 6 - 16/9,8 Adreasen, 1995 [7] 228 70,8 94 29,2 2,43/1 5 - 52/13,7 Andersson L, 1990 [116] 14 50 14 50 1/1 7 - 29/14
Cỏc bệnh nhõn nghiờn cứu cú độ tuổi từ 7 đến 34 tuổi, tuổi trung bỡnh là 17,61 ± 7,027. Chỳng tụi chia 2 lớp tuổi: nhỏ hơn hoặc bằng 18 tuổi và lớn hơn 18 để phõn tớch kết quả. Sở dĩ chỳng tụi chọn mốc tuổi này vỡ đõy là mốc đỏnh dấu tuổi trưởng thành, trước tuổi này bệnh nhõn vẫn cũn đang phỏt triển, sau tuổi này, gần như sự phỏt triển cơ thể đó ổn định. Trong khi đú, quỏ trỡnh lành thương của răng cắm lại, phụ thuộc vào sự phỏt triển của cơ thể. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, chấn thương bật răng gặp chủ yếu ở nhúm nhỏ hơn hoặc bằng 18 tuổi (68,4%), (biểu đồ 3.2). Adreasen [7], Grossman và Ship [16] cũng chỉ ra trong nghiờn cứu của mỡnh lứa tuổi nhỏ hơn 18 thường hay gặp nhất, cỏc ụng cho rằng yếu tố được cho là thuận lợi là do đặc điểm giải phẫu vựng quanh răng ở lứa tuổi này: khi đú chõn răng phỏt triển chưa hoàn chỉnh, khoảng dõy chằng quanh răng rộng, mật độ xương ổ răng mềm vỡ nhiều hốc tủy và ớt bố xương hơn so với người trưởng thành. Trong điều kiện như vậy, một lực tỏc động nhẹ theo hướng nằm ngang với bề rộng của lực tỏc dụng đủ lớn rất dễ làm cho răng bị bật khỏi HOR mà ớt cú khả năng bị tổn thương chõn răng hay tổn thương xương ổ răng kốm theo [7],[72],[73]. So sỏnh với kết quả của Ousama thỡ độ tuổi trung bỡnh hay gặp chấn thương là 10,8, Pohl 10,4, Donaldson là 9,8 ± 3,61. Sở dĩ cú sự khỏc nhau như trờn là do nghiờn cứu của cỏc tỏc giả này chỉ thu thập số thụng tin từ cỏc bệnh nhõn trẻ em và thanh thiếu niờn từ 6 tới 18 tuổi, cũn trong nghiờn cứu của chỳng tụi, đối tượng nghiờn cứu được thu thập thụng tin từ mọi độ tuổi.
Kết quả trỡnh bày từ bảng 3.2, 3.3 cho thấy nguyờn nhõn liờn quan đến bạo lực chiếm tỷ lệ cao nhất với 31,6% cỏc trường hợp. Hai trong ba trường hợp ở nữ do nguyờn nhõn bạo lực là do chồng đỏnh, trong đú cú một trường hợp bị bật 3 răng. Tất cả cỏc trường hợp rơi răng do bạo lực ở nhúm dưới 18 tuổi đều là do đỏnh nhau và đều gặp ở nam. Trong quỏ trỡnh điều tra, khi hỏi nguyờn nhõn chấn thương, nhiều bệnh nhõn trả lời là tai nạn sinh hoạt, nhưng khi hỏi
cụ thể tai nạn gỡ thỡ lỳc đú mới núi rừ là đỏnh nhau. Điều này cũng cú thể là nguyờn nhõn dẫn đến tỷ lệ chấn thương răng do yếu tố bạo lực tương đối cao so với một số nghiờn cứu của cỏc tỏc giả khỏc như Ousama [38], sau nguyờn nhõn bạo lực là đến những nguyờn nhõn liờn quan đến đời sống sinh hoạt như ngó, tai nạn lao động, tai nạn thể thao chiếm 28,90%. Nhúm từ 18 tuổi trở xuống, nguyờn nhõn hay gặp là tai nạn sinh hoạt (36,0%) tiếp đến bạo lực (28,0%), chỉ cú 3 trường hợp do tai nạn xe mỏy. Nhúm trờn 18 tuổi, nguyờn nhõn chủ yếu là tai nạn xe mỏy (42,2%), và bạo lực (38,5%). Khụng cú trường hợp nào do tai nạn xe đạp. Sự khỏc biệt về nguyờn nhõn tai nạn theo nhúm tuổi cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,05. Khi nghiờn cứu nguyờn nhõn chấn thương bật răng theo giới ta thấy ở nam nguyờn nhõn gặp cao nhất là bạo lực, nữ là tai nạn sinh hoạt. Tuy nhiờn, sự phõn bổ nguyờn nhõn theo giới khụng cú sự khỏc nhau với p > 0,05. Theo nghiờn cứu của cỏc tỏc giả trờn thế giới như Adreasen, Ousama, Pohl… nguyờn nhõn chủ yếu ở tuổi nhỏ là do ngó [2],[38],[76], trẻ nhỏ hay gặp tai nạn ngó khi tập đi gõy nờn chấn thương răng nhiều hơn, sau đú nguyờn nhõn thứ hai là tai nạn thể thao. Đú là do nhúm tuổi trong cỏc nghiờn cứu núi trờn là nhúm tuổi nhỏ hơn 19 tuổi, độ tuổi này thường tham gia cỏc hoạt động thể thao, hay ở trẻ nhỏ thường chỉ tham gia vận động trong cỏc trũ chơi và bị va đập hay ngó, cũn trong nghiờn cứu của chỳng tụi, tỉ lệ chấn thương gặp ở độ tuổi lớn hơn 18 nờn dẫn đến cú sự khỏc nhau trờn.
4.1.2. Đặc điểm của răng bị bật khỏi huyệt ổ răng
Trờn 38 bệnh nhõn đó được điều trị cắm lại 54 răng ta thấy bệnh nhõn bị bật nhiều nhất là ba răng, ớt nhất là một răng, số răng bật trung bỡnh trờn một bệnh nhõn là 1,37 ± 0,489. Trong đú, số bệnh nhõn bật một răng chiếm tỷ lệ cao hơn 63,20%, (biểu đồ 3.2). Cú thể vẫn cú những bệnh nhõn bật nhiều răng hơn, như trong quỏ trỡnh nghiờn cứu, chỳng tụi gặp bệnh nhõn bị bật
nhiều nhất là 7 răng, nhưng những trường hợp như thế thường kốm theo tỡnh trạng vỡ xương ổ răng nhiều, răng khụng thể cắm trở lại được, hoặc kốm theo tỡnh trạng chấn thương hàm mặt nặng. Do vậy mà những trường hợp cú chỉ định cắm lại răng, thường chỉ tổn thương đơn giản, gõy bật một răng. Theo nghiờn cứu của cỏc tỏc giả khỏc trờn thế giới cũng đều cho thấy, chấn thương bật răng gặp chủ yếu ở một răng: Andreasen 1995 nghiờn cứu trờn 400 bệnh nhõn thấy 69,2% chỉ bật một răng [7], Ousama gặp tỷ lệ bật 1 răng là 60% [38], trong nghiờn cứu của Donaldson tỷ lệ bật một răng là 68,2% [18], theo Schatz JP tỷ lệ bật một răng chiếm tới 84,5% [44].
Kết quả được trỡnh bày trong bảng 3.4 cho thấy chấn thương gặp chủ yếu ở hai răng cửa giữa với tỷ lệ 87%, tỷ lệ gặp ở 2 răng cửa bờn chỉ cú 13%. Sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,001. Tỉ lệ này phự hợp với nghiờn cứu của tỏc giả Nguyễn Phỳ Thắng cho rằng nhúm răng trước trờn hay gặp chiếm 76,9% [3] trong đú răng cửa giữa hay gặp hơn, kết quả này cũng phự hợp với nghiờn cứu của cỏc tỏc giả Adreasen, Ousama, Pohl và cộng sự, Donaldson, Schatz…[7],[38],[44],[76], cỏc ụng đều cho rằng chấn thương răng hàm trờn, đặc biệt là răng cửa giữa hàm trờn hay gặp ở cả bộ răng sữa và răng vĩnh viễn bởi vỡ răng cửa giữa là răng ở trước nhất so với cỏc răng khỏc, khi chấn thương là răng chủ yếu chịu lực tỏc động, và chịu nhiều nhất. Cựng với cỏc yếu tố độ che phủ của mụi kộm và độ cắn chỡa của răng cửa làm tăng nguy cơ chấn thương hơn cỏc vựng răng khỏc, trong khi răng hàm ở phớa sau hiếm khi chịu lực tỏc động trực tiếp do được bảo vệ bởi xương gũ mỏ, quai hàm và phần mềm dày dặn xung quanh. Tỉ lệ gặp giữa răng cửa giữa bờn phải và bờn trỏi, răng cửa bờn bờn phải và răng cửa bờn bờn trỏi tương đương nhau, khụng cú sự khỏc biệt (bảng 3.5). Phõn bố về loại răng bật khụng cú sự khỏc biệt theo giới cũng như khụng cú sự khỏc biệt về loại răng bật ở cỏc nhúm tuổi khỏc nhau vỡ cho dự là nam hay nữ, bệnh nhõn ở nhúm tuổi nào thỡ yếu tố nguy cơ của cỏc răng đều giống nhau (bảng 3.5, bảng 3.6).
Trong tổng số 54 răng được điều trị cắm lại, hầu hết răng cũn nguyờn vẹn hỡnh thể thõn răng, chiếm 88,9%, chỉ cú 11,1% cú góy thõn răng kốm theo, (biểu đồ 3.5). Điều này đó được giải thớch ở trờn là do hầu hết bệnh nhõn chấn thương đều ở nhúm tuổi răng vĩnh viễn trẻ, khoảng dõy chằng quanh răng rộng, xương ổ răng mềm do cú nhiều hốc tủy và ớt bố xương, do vậy vựng quanh răng rất đàn hồi khi đú chỉ cần một lực tỏc động vừa phải đó làm răng bật khỏi HOR mà khụng kốm theo thương tổn thõn răng. Kết quả này cũng phự hợp với nghiờn cứu của Adreasen và cộng sự [7], Ousama và cs [38], Petrovic B. và cộng sự [45].
Biểu đồ 3.4 cho thấy cỏc răng chấn thương được điều trị cắm lại trong nghiờn cứu này chủ yếu là cỏc răng đó đúng kớn cuống (87,0%), cỏc răng này cú phần chõn răng phỏt triển đến giai đoạn 7 theo phõn loại của Moorrees (1963) [20]. Cỏc răng đó đúng kớn cuống cú ưu điểm là chõn răng đó hỡnh thành xong toàn bộ chiều dài, sau khi được điều trị cắm lại, răng cú thể thực hiện chức năng ăn nhai bền lõu. Tuy nhiờn, những răng này khụng cú khả năng lành thương tủy, do vậy cần phải điều trị tủy càng sớm càng tốt ngay kể cả trường hợp được cắm lại ngay lập tức để trỏnh việc tủy hoại tử ảnh hưởng đến quỏ trỡnh lành thương của răng. Những răng cắm lại mà chõn răng đang phỏt triển thỡ khả năng lành thương tủy cao nếu răng được cắm lại ngay lập tức vỡ lỗ chúp mở rộng. Vỡ vậy, nếu răng được cắm lại sớm, răng đang phỏt triển tiờn lượng tốt hơn răng đó đúng chúp hoàn toàn [86],[102],[117],[118],[119]. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, hầu hết là bệnh nhõn đến muộn nờn khụng thể cú sự lành thương tủy sau cắm lại răng. Theo nghiờn cứu của cỏc tỏc giả Barrett [56], Pohl và cộng sự (2005) [120], Adreasen và cộng sự [7], Petrovic B. (2007) [45], Ousama [38], cho thấy: trong trường hợp cắm lại răng muộn, những răng đang phỏt triển lại cú tiờn lượng kộm hơn răng đó phỏt triển hoàn toàn vỡ quỏ trỡnh tiờu viờm cú thể diễn ra rất nhanh chúng và tiến triển dẫn
đến mất răng rất sớm chỉ trong vũng vài thỏng sau cắm lại răng, đặc biệt là ở răng cú chõn đang phỏt triển (Andreasen và cộng sự). Tiờu chõn răng diễn ra nhanh ở trẻ em vỡ độ tuổi này ống ngà cũn rộng, thành ống tủy mỏng, khoảng cỏch bề mặt chõn răng tới tủy là ngắn. Đồng thời, hoạt động của hủy cốt bào được tăng cường nếu viờm xảy ra như là một hậu quả của hoại tử tủy. Trong trường hợp khống chế được tiờu viờm thỡ quỏ trỡnh lành thương trong cắm lại răng muộn cuối cựng cũng sẽ là tiờu thay thế, mà tốc độ tiờu chõn răng thay thế tương ứng với tốc độ tạo xương (nhanh ở người trẻ và chậm ở người trưởng thành). Hầu như 50% tiờu thay thế xảy ra trong 1 năm ở trẻ em (trước tuổi dậy thỡ), trong khi đú chỉ cú 2% ở người trưởng thành [28]. Như vậy, cựng là cắm lại răng muộn, nhưng ở tuổi nhỏ cú thể mất răng nhanh chúng trong vũng một vài năm, cũn ở người trưởng thành, tuy cũng bị tiờu chõn răng thay thế nhưng quỏ trỡnh này cú thể kộo dài tới hàng chục năm hoặc lõu hơn.
Kết quả được trỡnh bày trong biểu đồ 3.3 và bảng 3.7 đó chỉ ra phần lớn bệnh nhõn đến cấp cứu đều để răng khụ khụng được bảo quản hoặc đến nhưng khụng mang theo răng (87,0%), sau khi được giải thớch cú thể cắm lại răng thỡ bệnh nhõn hoặc người nhà mới về tỡm răng mang đến. Điều này cũng giải thớch tại sao thời gian khụ răng nằm ngoài HOR trung bỡnh tới 167,5 ± 116,933 phỳt. Tuy rằng nhúm nghiờn cứu của chỳng tụi bao gồm những bệnh nhõn chấn thương bật răng cú thời gian răng khụ ngoài huyệt ổ răng lớn hơn 60 phỳt, nhưng trong đú, lại chủ yếu là những răng cú thời gian khụ lớn hơn 120 phỳt (70,4%). Kết quả này cho thấy hiểu biết và thỏi độ xử trớ của người dõn về chấn thương bật răng khỏi HOR chưa tốt, cũng cho thấy giỏo dục truyền thụng về chấn thương răng ở ta chưa được chỳ trọng, chưa đến được với người dõn. Nghiờn cứu của Rhouma và cộng sự ở Australia cho kết quả thời gian nằm ngoài HOR dưới 60 phỳt chiếm tới 67,6%, 69,5% răng được bảo quản trong
sữa tươi, chỉ cú 15,2% răng để khụ [38]. Trong khi kết quả điều trị và phương phỏp xử lý răng bị bật ra HOR phụ thuộc rất nhiều vào sự sống của DCQR. Ở những nước đang phỏt triển, truyền thụng về cấp cứu chấn thương răng rất được coi trọng, thậm chớ ở những nơi cụng cộng dễ xảy ra chấn thương răng như: cụng viờn, trường học, nơi cắm trại... Người ta cũn cho treo cỏc tấm poster cú tựa đề “Save a tooth” hướng dẫn bệnh nhõn cỏch sơ cứu khi cú chấn thương răng và cỏc hộp dung dịch chuyờn dụng bảo quản răng do vậy mà nhiều nghiờn cứu đó chỉ ra thời gian khụ trung bỡnh hầu hết dưới 60 phỳt, răng được bảo quản trong dung dịch phự hợp. Theo Andreasen [7], Sigalas E [121], Rajendran P [60] và sự khuyến cỏo của IADT [46], mụi trường bảo quản răng tốt nhất ở cộng đồng là sữa tươi vụ trựng để lạnh, cú thể giỳp bảo quản răng bị bật ra khỏi HOR tới 24 giờ. Ngoài ra cú thể sử dụng nước muối sinh lý hoặc mụi trường nước bọt của bệnh nhõn. Cú lẽ ở ta chưa chỳ trọng cụng tỏc tuyờn truyền kiến thức về chấn thương răng cho cộng đồng nờn thực tế cỏc bệnh nhõn đến cấp cứu vỡ bật răng ở viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà Nội, cú thời gian răng khụ ngoài huyệt ổ răng lớn hơn 60 phỳt chiếm tới 84,4% [19]. Đú cũng là lý do chỳng tụi đó chọn nhúm đa số này để nghiờn cứu vỡ vậy mà nhúm bệnh nhõn nghiờn cứu của chỳng tụi là cỏc bệnh nhõn đến muộn, với thời gian khụ ngoài huyệt ổ răng từ 60 phỳt đến 600 phỳt, thời gian trung bỡnh là 167,5 ± 116,933 phỳt. Để cho tiện theo dừi, chỳng tụi chia những bệnh nhõn thành hai nhúm với thời gian khụ răng nằm ngoài huyệt ổ răng từ 60 - 120 phỳt và nhúm trờn 120 phỳt. Kết quả cho thấy: nhúm cú thời gian khụ lớn hơn 120 phỳt chiếm tỷ lệ cao hơn (70,4%). Như vậy là khụng những bệnh nhõn đến muộn sau 60 phỳt, mà hầu hết lại là đến muộn sau 120 phỳt.
4.1.3. Đặc điểm tổn thương trong miệng
Qua kết quả thu được ở bảng 3.8 cho thấy 74,1% chấn thương bật răng cú kốm theo tổn thương phần mềm. Trong đú, chủ yếu là cỏc tổn thương liờn