Cỏc tế bào tiền thõn của huỷ cốt bào xuất phỏt từ tuỷ xương, lưu thụng trong lũng mạch. Nhờ cỏc yếu tố hoỏ ứng động, cỏc tế bào này tiến đến vị trớ tổn thương và biệt hoỏ thành cỏc huỷ cốt bào. Cỏc ký hiệu trờn bề mặt tế bào tiền thõn là cỏc thụ thể hấp dẫn hoỏ học, matrix và protein. Cỏc mũi tờn nhỏ
chỉ sự trao đổi giữa cỏc tế bào.
Cơ chế tiờu thay thế của răng sau cắm lại là quỏ trỡnh sửa chữa cựng với mụ cứng nghĩa là sự xảy ra đồng thời giữa việc chõn răng bị tiờu bởi hủy cốt bào và sự lắng đọng của xương bởi tạo cốt bào. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, hỡnh ảnh mụ học quan sỏt ở tuần thứ 4 bắt đầu thấy sự xuất hiện của mụ xương mới đang được hỡnh thành. Sự tiờu chõn răng với hỡnh ảnh cỏc hủy cốt bào và sự hỡnh thành mụ cứng mới với cỏc tạo cốt bào được quan sỏt trờn cả hai bề mặt chõn răng và thành xương ổ răng. Kết quả này cũng phự hợp với những nghiờn cứu trước đõy của cỏc tỏc giả Graziela Garrido Mori và cộng sự năm 2010 [135], cũng thấy rằng ngày thứ 15 bắt đầu cú sự hỡnh thành mụ xương mới và hỡnh ảnh của cỏc hủy cốt bào và tạo cốt bào ở 2 bề mặt chõn răng và xương ổ răng.
a. Thỏ 3, 2 tuần
(1) Ngà răng, (2) Khe DCQR, (3) Mụ liờn kết, (4) Tạo cốt bào, (5) Xương ổ răng. (H.E x250)
b. Cắm lại răng muộn, 15 ngày [51]
Xõm nhập của mụ liờn kết chứa cỏc hủy cốt bào và tế bào xương mới ở 2 bề mặt chõn răng và XOR.
Hỡnh 4.4. So sỏnh hỡnh ảnh lành thương trờn mụ học sau 2 tuần với tỏc giả
Adreasen 1981
Khi DCQR bị mất hoặc hoại tử tiếp xỳc với xương và cỏc hủy cốt bào thỡ mụ cứng của chõn răng (xờ măng và ngà răng) sẽ tham gia vào quỏ trỡnh tu sửa của xương, khi đú chõn răng bị tiờu và xương hỡnh thành đồng thời trờn bề mặt chõn răng và khoảng DCQR hẹp lại (quan sỏt thấy ở tuần thứ 4). Điều này cũng phự hợp với hỡnh ảnh X.quang mà chỳng tụi chụp được ở tuần thứ 4 thấy sự hẹp lại của DCQR. Trờn lõm sàng, răng giảm di động, cú hai răng khụng lung lay và gừ cú õm cao khi thăm khỏm.
a. (1) Ngà răng, (2) Khe DCQR, (3) Mụ liờn kết, (4) Xương ổ răng
b. (1) lỏ cứng xương ổ răng, (3) răng
c. Khe DCQR hẹp lại
Hỡnh 4.5. Ảnh lành thương tuần thứ 4 trờn tiờu bản mụ học (a), kớnh hiển vi điện tử quột (b), trờn X.quang (c) 3 1 2 4 5 1 2 3 4
Đến tuần thứ 8, trờn tất cả cỏc tiờu bản mụ học đều thấy hoạt động tiờu thay thế diễn ra mạnh mẽ, tiờu thay thế xảy ra ở tất cả cỏc răng, sự dớnh khớp xảy ra khi DCQR được thay thế hoàn toàn bởi tế bào xương, và tổ chức xương liờn kết trực tiếp với chõn răng. Điều này phự hợp với kết quả trờn lõm sàng chỳng tụi khỏm được, ở tuần thứ 8 tất cả cỏc răng đều khụng lung lay, gừ răng õm cao. Kết quả này cũng phự hợp với cỏc nghiờn cứu trờn thực nghiệm ở cỏc tỏc giả khỏc trước đú [67],[68],[88]. Cũng cựng kết quả như vậy trong nghiờn cứu của Andreasen năm 1981 cho thấy tiờu thay thế xuất hiện đầu tiờn sau 2 tuần. Hoạt động mạnh mẽ ở tuần thứ 8. Nhúm cắm lại muộn cho thấy tiờu thay thế nhiều hơn so với nhúm cắm lại ngay [75].
a. Thỏ 8, 8 tuần (1) Ngà răng, (2) Xương ổ răng. (H.E x125). b. Thỏ 8, 8 tuần (1) Ngà răng, (2) XOR. (H.E x175). c. Nghiờn cứu của Adreasen cắm lại răng muộn trờn khỉ. Tiờu thay thếở ngày 60 [75]. Hỡnh 4.6. So sỏnh hỡnh ảnh lành thương trờn mụ học sau 8 tuần với tỏc giả Adreasen 1981
Một nghiờn cứu của Ichinokawas – cắm lại răng đó lấy bỏ hoàn toàn DCQR trờn khỉ chứng minh là mụ xương hỡnh thành trờn bề mặt chõn răng sau cắm lại trong vũng 1 tuần. Nghiờn cứu cũng chỉ ra rằng, sự lắng đọng mụ xương do tạo cốt bào bắt nguồn từ DCQR vào xương ổ răng xảy ra trước khi tiờu chõn răng. Sự hoà nhập giữa một phần xương bỏm trờn bề mặt chõn răng và xương ổ răng quan sỏt thấy sau cắm lại 4 tuần [136].
1
2
1
4.3.3. Đỏnh giỏ sự thay đổi cấu trỳc hỡnh thỏi bề mặt chõn răng, XOR, DCQR dưới KHVDTQ sau cắm lại răng trờn thưc nghiệm
KHVĐTQ là một phương tiện nhanh chúng và tiện cho cỏc phõn tớch định tớnh về hỡnh thỏi răng, bề mặt chõn răng, bề mặt xương ổ răng và dõy chằng quanh răng sau khi răng được cắm lại. Bằng việc so sỏnh hỡnh ảnh với răng khụng điều trị (nhúm chứng), cú thể định lượng được những thay đổi bề mặt chõn răng và xương ổ răng sau điều trị cắm lại răng.
4.3.3.1. Bề mặt chõn răng
Bề mặt chõn răng bỡnh thường bằng phẳng, nhẵn (hỡnh 3.6a). Quan sỏt ở độ phúng đại năm nghỡn lần thấy rừ cấu trỳc cỏc bú sợi collagen đi ra để tạo liờn kết với xương ổ răng (hỡnh 3.6b), cỏc sợi collagen sắp xếp khỏ đều, trờn đường đi của cỏc sợi này chỳng tạo thành cỏc nếp gấp hướng ra bề mặt, nơi đú cú cỏc hạt khoỏng trờn bề mặt bỏm vào (hỡnh 3.6c). Nghiờn cứu ở độ phúng đại vài nghỡn thấy bề mặt răng bằng phẳng, ở độ phúng đại mười nghỡn lần nhận thấy: Bề mặt pha khoỏng được tạo nờn bởi cỏc hạt khoỏng cú kớch thước, bề mặt tương đối đồng đều và phẳng, chỳng phõn bố khỏ đều trờn bề mặt Trong khi đú, bề mặt chõn răng cắm lại gồ ghề, nhiều hốc lừm sõu. Đú chớnh là hỡnh ảnh của tiờu chõn răng. Trờn pha khoỏng thấy hỡnh ảnh cỏc vết nứt trờn bề mặt, lớp khoỏng bong ra, cú những vựng lừm rộng, những vựng lừm rộng này cú thể là những vựng bị tiờu chõn răng sõu (hỡnh 3.7a). Quan sỏt ở độ phúng đại vài nghỡn lần thấy hỡnh ảnh cỏc vết nứt trờn bề mặt, cú nơi thấy lớp khoỏng bờn ngoài bề mặt răng bị bong, cú những vựng lừm khỏ rộng, thấy rừ cỏc hạt khoỏng cú kớch thước khụng đều. Bờn cạnh đú cú những vựng bề mặt sần sựi, phõn bố lộn xộn, cú những vựng lừm xen kẽ những vựng lồi lờn. Điều đú cho thấy, bờn cạnh những vựng hủy khoỏng là vựng khoỏng húa. Khi quan sỏt ở độ phúng đại lớn hơn thấy trờn bề mặt chõn răng thấy cú rất ớt cấu trỳc cỏc bú sợi collagen liờn kết với xương ổ răng (hỡnh 3.7b). Điều này được giải thớch là những răng này đó được lấy bỏ DCQR hoại tử trươc khi cắm lại răng.
4.3.2.2. Bề mặt xương ổ răng
Bề mặt xương ổ răng bỡnh thường ở độ phúng đại 350 lần thấy cú cỏc đường thụng xương cú kớch thước khỏc nhau, cỏc ổ khuyết xương (nơi chứa tế bào xương) phõn bố tương đối đều trờn bề mặt xương ổ răng. Bề mặt xương ổ răng khụng phỏt hiện cỏc hốc, hố lừm sõu. Nghiờn cứu ở độ phúng đại lớn hơn, bề mặt xương ổ răng được cấu tạo bởi cỏc bú sợi collagen sắp xếp cú hướng, trờn đường đi cỏc bú sợi collagen tỏch thành những bú nhỏ hơn. Hầu như khụng gặp cỏc hỡnh ảnh tổn thương làm đứt hay tỏch sợi (hỡnh 3.8).
Trong khi đú, bề mặt xương ổ răng cắm lại cú cấu trỳc bỡnh thường xen lẫn một số vựng cú cỏc bú sợi collagen thuộc bản xương ổ răng xơ, bị tỏch rời nhau rất rừ. Tại cỏc vựng cú nhiều bú sợi collagen bị xơ, phúng đại lớn hơn thấy cấu trỳc cỏc sợi trong bú sợi collagen xương ổ răng bị tỏch khỏi nhau, gặp hỡnh ảnh đứt cỏc bú sợi collagen với một đầu tự do (hỡnh 3.9).
4.3.3.3. Nghiờn cứu sợi liờn kết giữa răng và XOR qua thiết diện cắt dọc
Liờn kết giữa răng và xương ổ răng bỡnh thường.
Quan sỏt rừ chõn răng, bản XOR và DCQR dọc suốt chiều dài chõn răng – xương ổ răng (hỡnh 3.13). Ở độ phúng đại lớn hơn thấy DCQR là cỏc bú sợi collagen từ XOR đi ngang, đi chộo ra tạo liờn kết với răng (hỡnh 3.14).
Liờn kết giữa răng cắm lại và xương ổ răng. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Nghiờn cứu mẫu ở giai đoạn 4 tuần ở độ phúng đại vài trăm lần thấy: khoảng cỏch giữa chõn răng và xương ổ răng hẹp hơn so với răng bỡnh thường (hỡnh 3.13). Ở độ phúng đại lớn hơn tại các vùng chân răng nằm sát với x−ơng ổ răng khi quan sát ở độ phúng đại nhỏ thấy:
- Hệ thống dõy chằng quanh răng t−ơng đối th−a, các bú sợi dõy chằng nhỏ, khụng đều nhau, hay chưa tạo bú, cú nơi khụng thấy dõy chằng quanh răng.
- Bản xương ổ răng cú nơi khụng quan sỏt rừ cỏc lỏ xương, thậm chớ gặp hỡnh ảnh cỏc lỏ xương khụng liờn tục.
Bề mặt xương ổ răng (pha hữu cơ) thấy hỡnh ảnh cỏc ổ khuyết xương, đõy là kết quả của quỏ trỡnh sửa chữa hủy xương và tạo xương diễn ra. Cú thể quỏ trỡnh hủy xương diễn ra mạnh hơn quỏ trỡnh tạo xương, nờn đó tạo ra cỏc ổ khuyết. Bề mặt xương ổ răng (pha khoỏng) gặp chủ yếu là vựng khoỏng đang hỡnh thành và vựng hủy khoỏng, đõy là vựng hoạt động tiờu chõn răng đang diễn ra.
Nghiờn cứu sợi liờn kết giữa chõn răng và xương ổ răng cho thấy: khoảng cỏch giữa chõn răng vàxương ổ răng ở giai đoạn 4 tuần thu hẹp, điều này cú thể giải thớch là do hoạt động tiờu thay thế đang diễn ra, cỏc tế bào xương xõm lấn vựng khe DCQR dẫn đến hẹp khe DCQR. Điều này phự hợp với cỏc đặc điểm lõm sàng, X.quang và mụ học cựng ở giai đoạn 4 tuần.
Trong nghiờn cứu cắm lại răng muộn của chỳng tụi, theo dừi qua cỏc giai đoạn 1 tuần, 2 tuần, 4 tuần, 8 tuần chỳng tụi đó mụ tả cỏc đặc điểm lành thương trờn cả lõm sàng, X.quang và vi thể cho thấy: cỏc đặc điểm liền thương trờn lõm sàng đều phự hợp với cỏc kết quả lành thương trờn X.quang và trờn vi thể. Khụng thấy biểu hiện của tiờu viờm trờn lõm sàng cũng như trờn tiờu bản mụ học. Kết quả của nghiờn cứu này nhấn mạnh việc tiờn lượng và kiểm soỏt những biến chứng của tủy, DCQR hoại tử cho kết quả tốt. Tuy tiờu thay thế vẫn gặp ở tất cả cỏc tiờu bản mụ học (đõy là quỏ trỡnh lành thương tất yếu trong cắm lại răng muộn) nhưng đó kiểm soỏt được tiờu viờm (nguyờn nhõn chớnh gõy mất răng). Kết quả này cho thấy thành cụng của phỏc đồ điều trị cắm lại răng muộn của chỳng tụi đó được chứng minh trờn thực nghiệm.
4.4. Điểm mới, tớnh giỏ trị và khả năng ỏp dụng điều trị cắm lại răng của luận ỏn
1. Mụ tả cụ thể đặc điểm lõm sàng răng chấn thương bật khỏi huyệt ổ răng với thời gian đến muộn sau 60 phỳt.
2. Đưa ra được giải phỏp cố định răng bằng nẹp polyethylene fiber, mang lại sự thẩm mỹ, sự tự tin, sự thoải mỏi cho bệnh nhõn trong suốt thời gian cố định răng.
3. Đưa ra bằng chứng cụ thể về lành thương sau cắm lại răng muộn trờn thực nghiệm.
4. Khẳng định cắm lại răng muộn sau 60 phỳt vẫn cho kết quả điều trị tốt đạt 79,6% tại thời điểm thăm khỏm cuối cựng.
KẾT LUẬN
Từ kết quả nghiờn cứu điều trị cắm lại 54 răng trờn 38 bệnh nhõn đến muộn trờn lõm sàng và nghiờn cứu cắm lại răng trờn 12 con thỏ, chỳng tụi rỳt ra cỏc kết luận sau:
1. Đặc điểm bệnh nhõn và răng nghiờn cứu:
1.1. Đặc điểm bệnh nhõn
- Độ tuổi trung bỡnh: 17,61 ± 7,027. Chấn thương bật răng gặp chủ yếu ở nhúm nhỏ hơn hoặc bằng 18 tuổi (68,4%).
- Bệnh nhõn nam nhiều hơn bệnh nhõn nữ, tỷ lệ nam:nữ = 2,45/1. - Nguyờn nhõn chấn thương chớnh: bạo lực (31,6%), TNSH 28.9%.
1.2. Đặc điểm răng cửa hàm trờn chấn thương bật khỏi HOR, thời gian khụ ngoài HOR lớn hơn 60 phỳt
- Chủ yếu chấn thương bật một răng: 63,2%. - Răng cửa giữa là răng chấn thương chớnh: 87%.
- Thời gian răng khụ ngoài huyệt ổ răng trung bỡnh 167,5 ± 116,93 phỳt. - Bảo quản răng ngoài huyệt ổ răng: 87% để khụ.
- Giai đoạn phỏt triển răng: 87% chõn răng phỏt triển hoàn toàn.
1.3. Đặc điểm tổn thương trong miệng
- 74,1% cú tổn thương phần mềm kốm theo.
- 83,3% cú chấn thương răng lõn cận kốm theo, loại chấn thương hay gặp nhất là lung lay răng, chiếm 51,9%.
- Xương ổ răng tại vị trớ răng bật: 72% bỡnh thường, 28% vỡ xương ổ răng. Tuổi lớn hơn 18 tỷ lệ vỡ xương ổ răng cao hơn nhúm dưới 18 tuổi.
2. Kết quảđiều trị cắm lại răng muộn
2.1. Lõm sàng
Kết quả chung tốt dần theo thời gian. Tỷ lệ thành cụng tại thời điểm thăm khỏm cuối cựng là 79,60%. Cụ thể sự lành thương trờn lõm sàng thể hiện qua cỏc tiờu chớ như sau:
- Phần mềm lành thương nhanh nhất. Sau phẫu thuật 1 thỏng, lợi lành thương 93,3%. Từ 6 thỏng trở đi, 100% lợi lành thương.
- Tỷ lệ răng khụng lung lay (độ 0) tăng nhanh từ 0% vào thời điểm thỏo nẹp đến 97,7% sau 1 năm và 100% sau 2 năm. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Từ 1 năm trở đi, 100% cỏc răng cắm lại ăn nhai tốt.
2.2. X.quang
- Tiờu chõn răng: tiờu thay thế là chủ yếu đạt 100% sau 2 năm phẫu thuật. Tiờu viờm ớt gặp, gặp 11,1% sau 1 thỏng rồi giảm dần. Từ 1 năm trở đi, khụng răng nào cú hiện tượng tiờu viờm.
- Tiờu xương ổ răng cao nhất tại thời điểm sau phẫu thuật 3 thỏng chiếm 41,5%, hầu như khụng thay đổi theo thời gian.
2.3. Một số yếu tốảnh hưởng đến kết quảđiều trị cắm lại răng muộn
Kết quả điều trị cắm lại răng muộn tốt hơn khi:
- Thời gian răng khụ ngoài huyệt ổ răng nhỏ hơn 120 phỳt. - Thành huyệt ổ răng cũn nguyờn vẹn.
- Răng đó phỏt triển hoàn toàn.
3. Đặc điểm lành thương vi thờ sau cắm lại răng muộn trờn thực nghiệm
-Khụng thấy hỡnh ảnh lành thương dõy chằng.
-Tiờu thay thế và dớnh khớp chiếm ưu thế, quan sỏt được từng vựng trờn tiờu bản tuần thứ 2. Từ tuần thứ 8 trở đi, 100% cỏc mẫu đều cú tiờu thay thế.
KIẾN NGHỊ
Từ thực tế nghiờn cứu của đề tài này, chỳng tụi mạnh dạn đưa ra một số kiến nghị như sau:
- Phổ biến kiến thức, ỏp dụng rộng rói phương phỏp điều trị cắm lại răng muộn cho cỏc cơ sở chuyờn khoa.
- Giỏo dục truyền thụng kiến thức chăm súc, sơ cứu, bảo quản răng chấn thương bật khỏi huyệt ổ răng ở cộng đồng.
- Nghiờn cứu với số lượng răng lớn hơn với thời gian theo dừi dài hơn để đỏnh giỏ khả năng đảm nhiệm lõu dài chức năng, thẩm mỹ của răng được cắm lại.
DANH MỤC CÁC CễNG TRèNH NGHIấN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CễNG BỐ LIấN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
1. Trần Thị Mỹ Hạnh, Mai Đỡnh Hưng (2011). Đặc điểm tổn thương của bệnh nhõn bị bật răng cửa vĩnh viễn hàm trờn do chấn thương,
Tạp chớ Nghiờn cứu Y học, số 1, tr 30-36.
2. Trần Thị Mỹ Hạnh, Mai Đỡnh Hưng (2013). Nhận xột bước đầu kết quả liền thương sau cắm lại răng muộn trờn thực nghiệm, Tạp chớ Y học Thực hành, số 5, tr 124-126.
3. Trần Thị Mỹ Hạnh, Mai Đỡnh Hưng, Phạm Thị Thu Hiền (2013). Nhận xột bước đầu kết quả điều trị cắm lại răng bị bật khỏi huyệt ổ răng do chấn thương, Tạp chớ Y học Thực Hành, số 5, tr 137-139.
LỜI CAM ĐOAN
Tụi xin cam đoan đõy là cụng trỡnh nghiờn cứu của riờng tụi. Cỏc số liệu, kết quả nờu trong luận ỏn là trung thực và chưa từng được ai cụng bố trong bất kỳ cụng trỡnh nào khỏc.
Tỏc giả
DANH MỤC CÁC CHỮ, Kí HIỆU VIẾT TẮT
TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ
1 Bn Bệnh nhõn
2 BT Bỡnh thường
3 Ca(OH)2 Canxi hydroxit 4 CEJ Đường nối men – xờ măng
5 CI Confidential interval (Khoảng tin cậy 95%) (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
6 CR Chõn răng
7 CS Cộng sự
8 DCQR Dõy chằng quanh răng
9 GI Chỉ số lợi
10 HE Thuốc nhuộm màu Hematoxylin-Eosin
11 HNO3 Axit nitric
12 HOR Huyệt ổ răng
13 IADT The International Association of Dental Traumatology (Hiệp hội chấn thương nha khoa quốc tế)
14 JFC -1200 Mỏy mạ phủ mẫu JFC-1200 15 JFD 100 Mỏy làm bay cồn