1.2.5.1. Lập kế hoạch thu bảo hiểm y tế
Lập kế hoạch thu BHYT là việc thực hiện xác định đối tƣợng, mức đóng và chỉ tiêu đóng BHYT theo hƣớng dẫn của BHXH Việt Nam. Kế hoạch thu BHYT phải phản ánh đầy đủ nội dung theo từng khoản mục, loại đối tƣợng, mức tiền đóng BHYT. Kế hoạch phải kèm theo thuyết minh về sự biến động tăng, giảm đối tƣợng trong năm thuộc từng nhóm tham gia BHYT và các nội dung khác (nếu có).
Đối với BHXH tỉnh: Theo hƣớng dẫn của BHXH Việt Nam, hàng năm, BHXH tỉnh hƣớng dẫn, tổ chức thẩm định và duyệt kế hoạch thu BHYT cho BHXH tỉnh; lập 02 bản kế hoạch thu BHYT tổng hợp toàn tỉnh, gửi BHXH Việt Nam; lập 02 bản kế hoạch ngân sách địa phƣơng đóng, hỗ trợ mức đóng BHYT gửi Sở Tài chính để tổng hợp trình UBND tỉnh quyết định. Trong năm thực hiện nếu có phát sinh các yếu tố tác động có ảnh hƣởng lớn đến công tác thu BHYT so với kế hoạch đƣợc duyệt, BHXH tỉnh phải báo cáo, giải trình để BHXH Việt Nam xem xét điều chỉnh chỉ tiêu kế hoạch thu BHYT cho phù hợp.
Đối với BHXH huyện: Theo hƣớng dẫn của BHXH tỉnh, căn cứ tình hình thu BHYT của năm trƣớc, kết quả thực hiện thu BHYT 06 tháng đầu năm và khả năng mở rộng đối tƣợng tham gia BHYT trên địa bàn, lập 02 bản kế hoạch thu BHYT, gửi 01 bản đến BHXH tỉnh theo quy định; lập 02 bản kế hoạch ngân sách địa phƣơng đóng, hỗ trợ mức đóng BHYT, 01 bản gửi cơ quan tài chính cùng cấp theo phân cấp ngân sách địa phƣơng để tổng hợp trình UBND tỉnh quyết định, 01 bản gửi BHXH tỉnh để tổng hợp toàn tỉnh. Trong năm thực hiện nếu có phát sinh các yếu tố tác động có ảnh hƣởng lớn đến công tác thu BHYT so với kế hoạch đƣợc duyệt, BHXH tỉnh phải báo cáo, giải trình để BHXH tỉnh xem xét điều chỉnh chỉ tiêu kế hoạch thu BHYT cho phù hợp.
- Những căn cứ chủ yếu để cơ quan BHXH tỉnh lập kế hoạch thu BHYT bao gồm: (1) Những văn bản pháp quy về thu và quản lý thu BHYT; (2) Những văn bản pháp quy quy định về chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn của BHXH tỉnh
trong quản lý BHYT; (3) Số giao thu BHYT của BHXH Việt Nam; (4) Tình hình thu BHYT trên địa bàn tỉnh năm trƣớc; (5) Dự báo tình hình biến động đối tƣợng tham gia BHYT trên địa bàn tỉnh; (6) Những căn cứ khác.
- Quy trình lập kế hoạch thu BHYT tại BHXH tỉnh thông thƣờng bao gồm các bƣớc sau đây:
+ Bƣớc 1: Phân tích môi trƣờng.
+ Bƣớc 2: Xác định mục tiêu kế hoạch thu BHYT.
+ Bƣớc 3: Xây dựng và lựa chọn phƣơng án kế hoạch tối ƣu. + Bƣớc 4: Quyết định kế hoạch thu BHYT.
Kế hoạch thu BHYT của năm sau đƣợc lập vào quý IV của năm trƣớc. Theo đó, cơ quan BHXH tỉnh căn cứ vào số thực hiện năm trƣớc, số thực hiện 06 tháng đầu năm hiện tại, ƣớc thực hiện thu BHYT trên địa bàn tỉnh cả năm. Tính toán sự ảnh hƣởng của các nhân tố tác động để dự báo số kế hoạch của năm tiếp theo. Cần phải dự báo tin cậy mức độ tác động của các yếu tố môi trƣờng quản lý chủ yếu nhƣ: Mức đóng; giảm trừ mức đóng theo Luật định; tỷ lệ % đóng BHYT; tỷ lệ giảm nghèo theo kế hoạch của chính quyền địa phƣơng; lƣơng cơ sở; yếu tố dân cƣ (dự báo xu thế từ chuỗi thời gian ít nhất 03 năm theo niên giám thống kê); các chƣơng trình, kế hoạch phát triển KTXH của chính quyền địa phƣơng có liên quan,...
Từ các căn cứ lập kế hoạch, BHXH tỉnh xác định mục tiêu thu BHYT trên địa bàn tỉnh; xây dựng các giải pháp sẽ triển khai (sử dụng nhân lực, tuyên truyền, đào tạo đại lý, nâng số điểm thu, tạo động lực,...).
1.2.5.2. Tổ chức thực hiện kế hoạch thu bảo hiểm y tế
a) Tuyên truyền, phổ biến, giáo dục pháp luật về BHYT
Cơ quan BHXH tỉnh trực tiếp hoặc thông qua hệ thống các cơ quan BHXH cấp huyện thực hiện hoạt động tuyên truyền chính sách, pháp luật về BHYT đến ngƣời dân, tổ chức, DN để mọi tổ chức và cá nhân hiểu biết và tuân thủ thực hiện.
Hình thức tuyên truyền phổ biến là phát các tin, bài về chính sách BHYT trên Đài phát thanh và truyền hình tỉnh, hệ thống phát thanh cấp xã. Ngoài ra, cơ
quan BHXH tỉnh còn vận dụng một số hình thức tuyên truyền khác nhƣ: tổ chức hội nghị tuyên truyền về chính sách BHYT tại các xã, thị trấn; dựng các biển tuyên truyền hoặc phát tờ rơi tuyên truyền. Mục đích của công tác tuyên truyền nhằm thu hút thêm ngƣời mới tham gia BHYT, mở rộng đối tƣợng tham gia, tiến tới BHYT toàn dân.
b) Phát triển hệ thống đại lý thu BHYT
Hệ thống đại lý thu BHYT gồm có: đại lý thu BHYT tại UBND cấp xã, tại bƣu điện xã, tại trung tâm y tế huyện với chân rết ở trạm y tế xã. Những đại lý thu BHYT vừa có nhiệm vụ thu BHYT, vừa có nhiệm vụ tuyên truyền, phổ biến, giáo dục pháp luật về BHYT cho ngƣời dân.
c) Phát triển đối tượng tham gia BHYT
Căn cứ vào kế hoạch thu BHYT hàng năm, BHXH tỉnh giao chỉ tiêu phát triển đối tƣợng tham gia BHYT cho từng cán bộ chuyên quản thu, từng đại lý thu BHYT trên địa bàn tỉnh. Hàng tháng, hàng quý có xem xét việc thực hiện chỉ tiêu phát triển đối tƣợng tham gia BHYT của từng chuyên quản thu, từng đại lý thu để đánh giá mức độ hoàn thành kế hoạch của từng chuyên quản thu, đại lý thu. Các chuyên quản thu, đại lý thu hoàn thành tốt chỉ tiêu kế hoạch trong tháng, quý sẽ đƣợc biểu dƣơng, khen thƣởng. Ngƣợc lại các chuyên quản thu, đại lý thu không đạt chỉ tiêu kế hoạch phát triển đối tƣợng tham gia BHYT phải xác định nguyên nhân không đạt chỉ tiêu kế hoạch, sau đó chuyên quản thu, đại lý thu đó đề xuất phƣơng án để khắc phục. Kết thúc năm tài chính, BHXH tỉnh có tổng kết, đánh giá việc thực hiện kế hoạch phát triển đối tƣợng tham gia BHYT trên địa bàn, chỉ ra những mặt tích cực cũng nhƣ những tồn tại hạn chế để đề ra giải pháp phát triển đối tƣợng tham gia BHYT cho năm sau.
d) Tổ chức thu BHYT
Căn cứ vào kế hoạch thu, các quy định của pháp luật về việc tổ chức thu BHYT thuộc phạm vi quyền hạn, cùng với sự chỉ đạo, hƣớng dẫn của BHXH Việt Nam, cơ quan BHXH tỉnh chủ động phối hợp các bộ phận trong đơn vị, các BHXH cấp huyện, các đại lý thu ở cấp xã để tiến hành thực hiện kế hoạch thu BHYT.
Để thực hiện việc tổ chức thu BHYT, BHXH các cấp trên địa bàn tỉnh cần phải thực hiện một số công việc sau:
- Phân cấp thu một cách hợp lý để đảm bảo hiệu quả của công tác thu cũng nhƣ công tác quản lý thu. Nó giúp cho bộ máy quản lý thu BHYT của cơ quan BHXH đƣợc thống nhất, không bị chồng chéo.
- Quản lý tiền thu theo quy định: BHXH tỉnh không đƣợc sử dụng tiền thu BHXH vào bất cứ mục đích gì. Trong một số trƣờng hợp đặc biệt phải có sự chấp nhận bằng văn bản của Tổng giám đốc BHXH Việt Nam.
- Đảm bảo hệ thống thông tin báo cáo nhằm đảm bảo mọi thông tin về quản lý thu BHYT đều đƣợc cập nhật thƣờng xuyên, liên tục. Trong công tác thông tin báo cáo, các đơn vị thƣờng sử dụng hệ thống biểu mẫu đã đƣợc BHXH Việt Nam quy định sẵn. Vì vậy để thực hiện thông tin báo cáo theo đúng quy định, cán bộ làm công tác chuyên môn phải nắm chắc từng biểu mẫu cũng nhƣ trƣờng hợp sử dụng những giấy tờ đó. Bên cạnh đó, cán bộ quản lý thu cũng phải kiểm tra xem những thông tin mà đối tƣợng tham gia khai báo đã chính xác hay chƣa để có điều chỉnh cho phù hợp.
- Quản lý hồ sơ, tài liệu: Các thông tin, dữ liệu của đối tƣợng tham gia thay đổi thƣờng xuyên và số lƣợng giấy tờ, văn bản liên quan khá lớn nên BHXH tỉnh luôn phải cập nhật thông tin, dữ liệu của ngƣời tham gia BHYT để phục vụ kịp thời cho công tác quản lý.
e) Đôn đốc thu và xử phạt nợ, chậm nộp BHYT
Bên cạnh việc tự giác nộp BHYT của ngƣời dân và các chủ SDLĐ, thì cơ quan BHXH cũng phải đồng thời thực hiện các hoạt động đôn đốc thu BHYT đối với các trƣờng hợp chậm nộp, hoặc nợ BHYT so với quy định bằng hình thức gọi điện thoại hoặc phát hành Thông báo nộp BHYT đến đối tƣợng chậm nộp, hoặc nợ BHYT. Thông báo do lãnh đạo cơ quan BHXH cấp huyện ký hoặc ủy quyền cho trƣởng bộ phận quản lý thu của cơ quan BHXH cấp huyện ký và đƣợc in thành 02 bản, 01 bản gửi cho ngƣời chậm nộp, hoặc nợ BHYT, 01 bản lƣu tại hồ sơ quản lý của cơ quan BHXH cấp huyện.
Đối với những trƣờng hợp chậm nộp, nợ BHYT, cơ quan BHXH sẽ tiến hành xử phạt về mặt hành chính theo quy định hiện hành của Chính phủ; Đồng thời áp dụng biện pháp khắc phục hậu quả: (1) Buộc truy nộp số tiền BHYT chƣa đóng, chậm đóng; (2) Buộc đóng số tiền lãi của số tiền BHYT chƣa đóng, chậm đóng theo mức lãi suất của hoạt động đầu tƣ từ quỹ BHYT trong năm.
1.2.5.3. Kiểm soát hoạt động thu bảo hiểm y tế
Công tác kiểm soát thu BHYT theo luật định là một trong những yếu tố không thể thiếu trong quá trình quản lý thu BHYT. Kiểm tra việc chấp hành quy định của luật BHYT, biểu dƣơng những đơn vị làm tốt, xử lý nghiêm đơn vị không chấp hành luật pháp theo quy định, giả mạo hồ sơ... Tuy nhiên, ở Việt Nam, do chế tài xử phạt còn quá nhẹ, chƣa đủ sức răn đe, vì vậy tình trạng trốn đóng, nợ đọng BHYT vẫn diễn ra khá phổ biến, dẫn đến việc thất thu, nợ đọng tiền đóng BHYT ảnh hƣởng trực tiếp đến công tác quản lý thu BHYT.
Kiểm soát hoạt động thu BHYT nhằm rà soát, chấn chỉnh những sai sót trong công tác thu BHYT, đảm bảo thu BHYT đúng quy định, phát hiện những bất cập trong quá trình tổ chức thực hiện thu BHYT. Ngoài ra, kiểm soát hoạt động thu BHYT còn giúp cơ quan BHXH tỉnh phát hiện và đề xuất, kiến nghị cơ quan cấp trên có thẩm quyền điều chỉnh những hạn chế, bất cập trong chế độ BHYT, cũng nhƣ những quy định về công tác quản lý thu BHYT.
Chủ thể kiểm soát hoạt động thu BHYT tại BHXH tỉnh là Phòng Thanh tra- Kiểm tra.
Hình thức và nội dung công tác kiểm soát hoạt động thu BHYT bao gồm: - Kiểm soát thu BHYT trong nội bộ cơ quan BHXH:
Kiểm soát công tác thu BHYT tại cơ quan BHXH đƣợc thực hiện từ phần đầu vào là hồ sơ, chứng từ mà cá nhân, đơn vị kê khai nộp ở bộ phận tiếp nhận hồ sơ. Đối với mỗi nhóm đối tƣợng tham gia BHYT khác nhau thì mức tiền đóng BHYT và quyền lợi đƣợc hƣởng sẽ khác nhau. Do đó, kiểm tra, giám sát việc kê khai hồ sơ tham gia BHYT sẽ góp phần thu đúng đối tƣợng, thu đủ số tiền đóng BHYT và đảm bảo quyền lợi của ngƣời tham gia BHYT.
Kiểm tra sự biến động tăng, giảm đối tƣợng tham gia BHYT: hƣớng dẫn đơn vị, cá nhân kê khai kịp thời khi có sự tăng giảm ngƣời tham gia BHYT nhằm tránh hiện tƣợng một ngƣời có tên trong danh sách tham gia BHYT ở 02 đơn vị hoặc 02 nhóm đối tƣợng khác nhau, dẫn đến thu sai, thu không đúng đối tƣợng tham BHYT.
Kiểm tra việc hạch toán kế toán: đối với công tác thu BHYT nhằm quản lý chặt chẽ số tiền thu BHYT của cá nhân, đơn vị, thực hiện đúng các quy định của pháp luật về quản lý, hạch toán tiền thu BHYT.
- Kiểm soát công tác thu BHYT tại đơn vị:
Kiểm tra việc chấp hành pháp luật về BHYT tại các đơn vị trong việc kê khai hồ sơ tham gia BHYT và đóng tiền BHYT cho NLĐ. Trên cơ sở đó, cơ quan BHXH đƣa ra những kiến nghị để đơn vị thực hiện đúng các quy định về thu BHYT và có các biện pháp thích hợp, kịp thời xử lý các bất cập trong quá trình tổ chức thực hiện thu BHYT. Trƣờng hợp khi kiểm tra có sai phạm, BHXH tỉnh kiến nghị với cơ quan BHXH cấp trên và cơ quan Nhà nƣớc có thẩm quyền xử lý theo đúng quy định của pháp luật.