KẾT QUẢ NGHIấN CỨU 3.1 CÁC ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN
4.2.1.3.Liờn quan giữa số lượng hạch di căn và giai đoạn lõm sàng
Nghiờn cứu của chỳng tụi chỉ tiến hành ở giai đoạn II, III vỡ đú là giai đoạn cú chỉ định cắt vỳ triệt để cải biờn trước khi điều trị bổ trợ. Bảng 5 cho kết quả giai đoạn IIA với 28 trường hợp (24,3%), IIB với 54 trường hợp (47%) và IIIA cú 33 trường hợp (28,7%). Tỷ lệ di căn hạch theo từng giai đoạn được trỡnh bày ở bảng 9, tăng dần theo từng giai đoạn là 35,7%; 57,4% và 87,9%. Như vậy, cú sự
liờn quan giữa giai đoạn lõm sàng và di căn hạch, sự khỏc biệt này cú ý nghĩa thống kờ (p < 0,001).
Nemoto (1980), Donegan (1988), Carter (1989) ghi nhận sự tăng trưởng theo tỷ lệ phần trăm di căn hạch nỏch từ 1 - 5cm. Moise Namer và cộng sự đó tỡm thấy kết quả tương tự, theo ụng tỷ lệ đú là 12 - 49% đối với những u cú kớch thước từ 1 - 5cm [58], [70], [111], [152].
Carlos M. Perez - Mesa (1995) cho rằng u cú kớch thước < 1cm đường kớnh thỡ tỷ lệ di căn hạch nỏch từ 5 - 25% và cú khoảng 90% bệnh nhõn cú thời gian sống thờm dài hơn 5 năm. Tỷ lệ sống thờm 5 năm sẽ giảm xuống cũn 65% khi u cú kớch thước từ 2 - 2,5cm đường kớnh [119].
Đa số tỏc giả hiện nay đều chia số lượng hạch ra làm 3 nhúm: 1 - 3 hạch, 4 - 9 hạch và > 10 hạch để cú những chỉ định thớch hợp trong điều trị. Theo nhúm nghiờn cứu của trung tõm Antoine - Lacassagne (Nice - Phỏp) từ năm 1978 đến 1995 thỡ trong nhúm bệnh nhõn cú hạch nỏch dương tớnh (di căn) cứ tăng một hạch di căn là làm nặng thờm về tiờn lượng. Trong thực hành, người ta cũng chia nhúm này ra làm 3 nhúm 1 - 3, 4 - 9 và > 10 để đỏnh giỏ tiờn lượng [dt 118],[146].
Về phương diện lõm sàng, theo Bettelheim R (1990), bệnh nhõn từ 1 - 3 hạch cú thuận lợi về thời gian sống thờm, trờn 3 hạch thỡ khụng thể bảo vệ được đối với phỏc đồ CMF [48].
William Donegan nhấn mạnh tầm quan trọng của sự phõn chia này chỉ cho rằng đối với những bệnh nhõn > 11 hạch di căn thỡ tỏi phỏt mạnh và thời gian sống thờm khỏi bệnh trung bỡnh chỉ 10 thỏng. Thời gian này sẽ tăng lờn 16 thỏng đối với những bệnh nhõn cú từ 5 - 10 hạch di căn, 22 thỏng đối với những người cú 1 - 4 hạch dương tớnh và 26 thỏng đối với những người khụng cú hạch di căn. Để giải thớch về điều này, ụng cho rằng khả năng tỏi phỏt nhanh ở những bệnh nhõn cú di căn hạch cũng gợi ý đến sự tăng trưởng nhanh của khối u hoặc phần cũn lại lớn (trong phẫu thuật bảo tồn tuyến vỳ) hoặc cả hai [71], [73].
Conny Arnerlov (1992) cho rằng sự tăng trưởng nhanh của khối u làm tăng số lượng hạch và di căn sớm (khi khối u cũn nhỏ) hơn là những khu u tăng trưởng chậm [38].
Rừ ràng là kớch thước của khối u, đặc biệt là u ban đầu đó ảnh hưởng trực tiếp đến số lượng hạch di căn, chỳng thực sự cú liờn quan mật thiết với nhau.
ở nước ta, Nguyễn Mạnh Hựng cũng khẳng định giữa kớch thước u và tỡnh trạng di căn hạch nỏch cú mối liờn hệ với nhau. Tỏc giả cho rằng kớch thước u càng lớn thỡ càng tăng khả năng di căn hạch, điều này khụng phụ thuộc vào lứa tuổi [17].
Với những nghiờn cứu trong và ngoài nước gần đõy, chỳng tụi thấy kớch thước u ban đầu cú một giỏ trị đặc biệt quan trọng vỡ nú cú thể quyết định số lượng hạch nỏch di căn và ảnh hưởng trực tiếp đến cỏc chỉ định điều trị và tiờn lượng lõu dài.
Nhiều tỏc giả đó bỏo cỏo về khả năng để đỏnh giỏ nguy cơ của hạch nỏch di căn dựa vào kớch thước u. Một trong những nghiờn cứu của Vesonesi (1985)ở Milan trờn 813 bệnh nhõn ung thư vỳ đó xỏc lập một chỉ số tiờn lượng mới dựa vào duy nhất ở kớch thước ban đầu của khối u [140].
Tuy nhiờn, vấn đề này đang cũn tiếp tục nghiờn cứu vỡ đa số tỏc giả chưa được nhất trớ cao.
Nhỡn chung, giai đoạn lõm sàng càng muộn tỷ lệ hạch nỏch di căn càng cao.
4.2.1.4. Liờn quan giữa di căn hạch và vị trớ u
Nghiờn cứu của chỳng tụi tại bảng 11 cho thấy u ở vị trớ trung tõm và 1/4 dưới trong cho tỷ lệ di căn hạch nỏch cao (73,3% và 75,5%). Đại đa số tỏc giả đều cho rằng di căn hay gặp là khối u ở vị trớ 1/4 trờn ngoài và trung tõm. Tuy nhiờn kết quả nghiờn cứu này cho thấy khụng cú sự liờn quan giữa vị trớ u và di căn hạch nỏch (p > 0,05).
ở đõy, chỳng tụi chỉ xột đến di căn hạch nỏch mà khụng xột đến di căn hạch vỳ trong. Thực ra chỳng cú mối liờn hệ về di căn thụng qua vị trớ của khối u. Nếu căn cứ vào đường lan truyền bạch huyết thỡ u ở mọi vị trớ của vỳ đều cú thể di căn ở nỏch, đú là một thực tế. Osborne CK (1990) ghi nhận khối u ở 1/4 trong và vị trớ trung tõm thường di căn đến hạch vỳ trong, tuy nhiờn ụng cũng khẳng định rằng nguy cơ bệnh nhõn cú u ở vị trớ 1/4 trong và trung tõm di căn hạch nỏch vẫn thường gặp hơn là di căn hạch vỳ trong (42% so với 28%) [115].
So sỏnh 1/2 trong với 1/2 ngoài của vỳ, cú 8 phẫu thuật viờn ghi nhận trờn tổng số 2.742 trường hợp, những khối u ban đầu ở vị trớ trung tõm và 1/2 trong của vỳ di căn đến hạch vỳ trong là 28% và những u ở 1/2 ngoài chỉ là 18%. Khi hạch nỏch di căn xuất hiện thỡ tỷ lệ di căn hạch vỳ trong từ những thương tổn ở 1/2 trong đạt tới 50% so với 25% của những thương tổn ở 1/2 ngoài. Trong trường hợp khụng cú di căn hạch nỏch, tỷ lệ di căn ở 1/2 trong và 1/2 ngoài của u ban đầu là 13% và 4% [23], [77].
Nghiờn cứu ở Viện ung thư quốc gia Hoa Kỳ nhận thấy cú mối liờn quan giữa vị trớ u và di căn hạch nỏch. Với khối u nằm ở 1/2 ngoài tuyến vỳ thỡ cho di căn hạch nhiều hơn ở cả phụ nữ tiền món kinh lẫn món kinh [dt 143].
Phạm Vinh Quang (1996) nghiờn cứu về mối liờn quan giữa vị trớ u và di căn hạch nỏch đi đến nhận xột u ở 1/2 trờn di căn hạch ớt hơn so với cỏc vị trớ cũn lại (39,8% so với 47,5%). Tỏc giả kết luận rằng vị trớ khối u 1/2 trờn và vị trớ khỏc là chỉ số tiờn lượng tỡnh trạng di căn hạch nỏch [23].
Khi bàn về vị trớ của u ban đầu và thời gian sống thờm Nielsen M (1986) cho rằng vị trớ của u ban đầu ở vỳ cho dự ở 1/2 ngoài hoặc 1/2 trong đều khụng ảnh hưởng nhất định đến tiờn lượng [112]. Kinh nghiệm về cắt vỳ triệt để tại Bệnh viện ung thư Ellis, Fisher gợi ý rằng đối với những bệnh nhõn cú thương tổn ở 1/2 trong thỡ cú thời gian sống thờm ớt thuận lợi hơn một chỳt, tuy nhiờn yếu tố đú lại khụng được so sỏnh với những yếu tố khỏc[79],[82]. Nghiờn cứu của Subfarbaker và Handley cho rằng khụng cú tiờn lượng nghốo nàn hơn đối
với những bệnh nhõn cú u ở 1/2 trong[dt 73]. Trong một nghiờn cứu trờn diện rộng, cả Fisher và cộng sự lẫn Veronesi (1985) đều khụng tỡm ra sự khỏc nhau cũn ý nghĩa về tiờn lượng liờn quan tới vị trớ khối u kể cả 1/2 ngoài lẫn 1/2 trong [dt75], [83], [140].