BN cĩ đặt catheter trong lịng mạch
4.1. Nguyên tắc
Hạn chế tối đa việc tiêm truyền nếu khơng cần thiết,
Rút sớm ngay sau khi cĩ thể kết thúc việc điều trị hoặc theo dõi huyết động,
Tuân thủ kỹ thuật vơ trùng khi đặt, chăm sĩc sau đặt,
Phát hiện sớm và giám sát các ca NKM cĩ liên quan đến dụng cụ đặt trong lịng mạch.
4.2. Biện pháp cụ thể
Cĩ nhiều biện pháp phịng ngừa được áp dụng, nhưng những biện pháp sau đây là cĩ giá trị và được thực hiện ở hầu hết các bệnh viện và cĩ bằng chứng y học chứng cớ chứng minh là cĩ hiệu quả nhất.
4.2.1. Huấn luyện giáo dục NVYT:
giáo dục về kiến thức, kỹ năng đặt và chăm sĩc cũng như biện pháp phịng ngừa giám sát NKM.
Huấn luyện và thành lập nhĩm thành thục kỹ thuật đặt để huấn luyện và hỗ trợ lại cho NVYT khi cần thiết.
4.2.2. Chọn vị trí đặt catheter tối ưu
Ở người lớn khi đặt, nên chọn ở chi trên, tốt hơn chi dưới. Ở trẻ em cũng vậy, tuy nhiên cĩ thể sử dụng mu bàn chân, khơng nên dùng tĩnh mạch trên đầu.
Đối với catheter trung tâm, nên chọn tĩnh mạch dưới địn, tốt hơn là tĩnh mạch cảnh, tĩnh mạch đùi (xem hình bên).
Ở trẻ em, đặt catheter trung tâm từ các mạch máu ngại biên được khuyến cáo nhằm làm giảm nguy cơ đưa vi khuẩn trực tiếp vào vịng đại tuần hồn. Thường được khuyến cáo sử dụng tĩnh mạch nền hơn là tĩnh mạch đùi.
Gíam sát vị trí đặt phát hiện sớm những biểu hiện viêm, nhiễm khuẩn và rút ngay khicĩ biểu hiện nghi ngờ hoặc nhiễm khuẩn.
4.2.3.Kỹ thuật đặt và chăm sĩc vơ khuẩn: Đặt catheter mạch máu ngoại biên:
- Chọn vị trí an tồn ít nguy cơ nhiễm khuẩn.
- Rửa tay với xà phịng và nước.
- Mang găng tay sạch.
- Kỹ thuật sát trùng da vùng đặt cũng phải đúng kỹ thuật: một là dùng kỹ thuật sát trùng xốy trơn ốc từ trong ra ngồi, hoặc kỹ thuật sát trùng theo chiều dọc từ trong ra ngồi, từ trên xuống, sát trùng ít nhất 2 lần và giữa hai lần sát trùng và trước khi đặt catheter da phải khơ.
- Sát trùng da với chất sát khuẩn là chlorhexidine 2% với người lớn và trẻ lớn, với trẻ sơ sinh dùng nồng độ 0,5% hoặc iode 10% trong alcohol trước khi đặt, trong trường hợp khơng cĩ cồn chuyên dụng, cĩ thể dùng cồn 70 độ, cĩ thể sử dụng povidone-iodine được bảo quản kỹ,
- Khơng dùng cồn cĩ chứa I ốt cho trẻ sơ sinh.
Đặt catheter mạch máu trung tâm
- Chọn vị trí an tồn ít nguy cơ nhiễm khuẩn.
- Rửa tay với dung dịch cĩ tính sát khuẩn (xà phịng khử khuẩn cĩ chứa I ơt hoặc chlorhexidine 4% hoặc 2%). Trong trường hợp khơng cĩ xà phịng sát khuẩn cĩ
- Mang trang phục vơ trùng: áo chồng, mũ, găng tay.
- Dụng cụ đặt vơ khuẩn, đã được chuẩn hĩa theo yêu cầu của một bộ dụng cụ đặt catheter mạch máu trung tâm vơ trùng sẵn sàng cung cấp cho người đặt.
- Kỹ thuật sát trùng da vùng đặt cũng phải đúng kỹ thuật: một là dùng kỹ thuật sát trùng xốy trơn ốc từ trong ra ngồi, hoặc kỹ thuật sát trùng theo chiều dọc từ trong ra ngồi, từ trên xuống, sát trùng ít nhất 2 lần và giữa hai lần sát trùng và trước khi đặt catheter da phải khơ.
- Sát trùng da với chất sát khuẩn là chlorhexidine 2% với người lớn và trẻ lớn, với trẻ sơ sinh dung nồng độ 0,5% hoặc iode 10% trong alcohol trước khi đặt, trong trường hợp khơng cĩ cồn chuyên dụng, cĩ thể dùng cồn 70 độ, cĩ thể sử dụng povidone-iodine được bảo quản kỹ,
- Khơng dùng cồn cĩ chứa I ốt cho trẻ sơ sinh.
- Đối với trẻ sơ sinh khi bớm thuốc vào mạch máu rốn, trước khi bơm nên dung 0,25 – 1.F/ml Heparin bơm qua catheter động mạch rốn. Các catheter đặt vào động mạch rốn khơng nên để quá 5 ngày, đối với tĩnh mạch rốn cĩ thể để lâu hơn nhưng cũng khơng quá 14 ngày nếu để ở điều kiện vơ trùng.
4.2.4.Vệ sinh bàn tay và khử trùng bàn tay
Phải rửa tay với xà phịng và nước trước khi đặt catheter ngoại biên, rửa tay với dung dịch cĩ tính sát khuẩn khi đặt catheter mạch máu trung tâm.
Cĩ dung dịch chứa cồn trong Chlorhexidine sát trùng tay nhanh trước khi đặt(nếu nơi đĩ khơng cĩ xà bơng sát khuẩn), mang găng vơ trùng trước khi đặt catheter vào mạch máu trung tâm.
Nhân viên y tế phải thành thục kỹ thuật và khơng được quên vệ sinh tay. 4.2.5. Loại vật liệu làm catheter
- Những catheter làm bằng Teflon hoặc polyurethane ít cĩ nguy cơ biến chứng nhiễm khuẩn hơn là những catheter làm bằng povinyl chloride hoặc polyethylene.
- Những kim tiêm bằng thép cũng cĩ biến chứng nhiễm khuẩn như dùng loại catheter bằng Teflon. Tuy nhiên khi sử dụng kim tiêm bằng thép thường làm thấm dịch vào tổ chức dưới da, và đây chính là nguyên nhân tiềm ẩn gây thấm dịch vào trong lịng mạch và gây nhiễm khuẩn dịng máu.
- Xu hướng tốt nhất là sử dụng những catheter luồn trong lịng mạch, khơng lưu kim bằng thép trong lịng mạch.
Những loại catheter an tồn Loại catheter cĩ phin lọc:
- Khơng cĩ bằng chứng chứng minh cho việc sử dụng những loại catheter này cĩ hiệu quả trong việc ngăn ngừa nhiễm trùng khi sử dụng chúng để tiêm truyền.
- Tuy nhiên, khi sử dụng chúng, cho thấy chúng cĩ một số hiệu quả như: 1) giảm nguy cơ nhiễm khuẩn việc dịch truyền bị nhiễm trong lúc truyền hoặc nhiễm khuẩn từ cực xa của đường truyền; 2) giảm nguy cơ viêm tắc mao mạch ở những BN đang sử dụng thuốc liều cao; 3) lấy đi những phần tử cĩ thể gây nhiễm khuẩn vào trong dịch truyền; 4) lấy đi những độc tố của những vi khuẩn gram âm bị nhiễm vào dịch truyền.
- Tuy vậy, khi sử dụng những catheter loại này cĩ thể lấy bớt đi thuốc làm giảm hiệu quả điều trị, và cĩ thể bị tắc bởi một số loại thuốc hoặc dịch (như dextran, lipids, and mannitol). Do vậy, mặc dù cĩ làm giảm nguy cơ Nhiễm khuẩn máu cĩ liên quan đến những dụng cụ đặt trong lịng mạch, song chúng vẫn khơng được khuyến cáo trong việc sử dụng catheter loại này để nhằm giảm NKM.
Những catheter được tẩm kháng sinh hoặc chất kháng khuẩn
- Một số loại catheter được tẩm kháng sinh hoặc thuốc kháng khuẩn vào ống hoặc cuffs cĩ thể làm giảm nguy cơ nhiễm khuẩn máu và làm giảm chi phí điều trị. Tuy nhiên, cũng khơng được khuyến cáo cho việc sử dụng những loại này nhằm làm giảm nguy cơ NKM.
- Sử dụng kháng sinh dự phịng tồn thân cho những người cĩ đặt catheter trong lịng mạch hoặc kháng sinh đường bơi tại mũi cho những người mang S. aureus cũng khơng được khuyến cáo nhằm mục đích giảm nguy cơ NKM.
4.2.6.Rút bỏ hoặc thay catheter Catherter mạch máu ngoại biên:
- Việc đưa ra một kế hoạch thay thế catheter đặt trong lịng mạch đã được đề nghị như là một phương pháp nhằm ngăn ngừa nhiễm khuẩn máu và viêm tắc mao mạch cĩ liên quan đến việc đặt catheter. Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng viêm tắc mạch máu và vấn đề gia tăng sự tụ tập, tăng sinh vi khuẩn tại nơi đặt catheter, và sẽ tăng lên khi đặt quá 72 giờ. Tuy nhiên, tỷ lệ nhiễm khuẩn so với để 72 giờ và 96 giờ khơng cĩ sự khác biệt. vì thế khuyến cáo cho thay thế catheter tĩnh mạch ngoại biên là khơng quá 72-96 giờ.
ngờ nhiễm khuẩn, đường truyền bị hỏng ( khi bẩn, ướt, thấm dịch) và rút khi hồn tất truyền dịch,
Catheter độ dài trung bình
- Việc sử dụng loại catheter này cho thấy tỷ lệ viêm tắc mao mạch thấp hơn so với đặt catheter mạch máu ngoại biên cũng như đặt catheter mạch máu trung tâm. Thời gian trung bình để thay những catheter này là 7 ngày, nhưng cũng cĩ thể kéo dài tới 49 ngày.
- Catheter mạch máu trung tâm bao gồm cả loại đặt từ mạch máu ngoại biên và catheter trong chạy thận nhân tạo
- Việc thay catheter tại thời điểm thích hợp được coi như là một biện pháp nhằm làm giảm nguy cơ NKM. Tuy nhiên đối với catheter mạch máu trung tâm thì việc thay đổi mỗi 7 ngày và thay đổi khi cần khơng cĩ sự khác biệt về tỷ lệ NKM, vì vậy khơng cĩ khuyến cáo về thời gian thay đổi chúng.
Catheter cho chạy thận nhân tạo: là những yếu tố thường nhất gây ra nhiễm khuẩn máu ở những BN phải chạy thận nhân tạo. Nguy cơ gia tăng 7 lần trên những BN được tạo cầu nối từ động tĩnh mạch trong quá trình chạy thận nhân tạo so với việc đặt những catheter khơng tạo đường hầm. Do vậy để giảm nguy cơ NKM cần tránh việc tạo cầu nối giữa động và tĩnh mạch và ghép mạch máu cho việc chạy thận nhân tạo.
Catheter động mạch phổi: đây là loại catheter được làm bằng vật liệu Teflon và được duy trì trung bình 3 ngày. Đây là những catheter thường được chứa heparin trong đĩ khơng chỉ nhằm làm giảm thuyên tắc mạch máu do đơng vĩn mà cịn làm giảm sự kết dính của các chất lên trên mạch máu và catheter, từ đĩ làm giảm nguy cơ NKM. Trong những trường hợp phải kết hợp để theo dõi huyết động, khuyến cáo cho rằng khơng nên kéo dài quá 7 ngày. Và khi đặt những catheter này, người ta thường được bọc chúng trong một bao bằng plastic nhằm tránh đụng chạm vào catheter, điều này giúp làm giảm nguy cơ NKM.
Đặt catheter trung tâm từ động mạch ngoại biên: mặc dù tỷ lệ NKM cĩ thấp hơn, song nguy cơ là như nhau do vậy khơng cĩ khuyến cáo thay chúng trước 5 ngày.
4.2.7.Kỹ thuật che phủ nơi đặt:
- Dùng gạc vơ khuẩn che phủ vị trí đặt, hoặc dùng băng keo trong che phủ.
- Khơng cần thay gạc vơ khuẩn hàng ngày, chỉ thay khi bị ướt, hoặc cĩ thơng thương với bên ngồi.
- Đối với những trường hợp đặt catheter mạch máu trung tâm nên sát trùng ngồi mép gạc vơ trùng bằng cồn 70 độ cĩ chlorhexidine hoặc iốt, rộng ra ngồi 3 cm tạo hàng rào bảo vệ vị trí đặt catheter vào sau mỗi lần bơm thuốc (hoặc mỗi 6 giờ).
4.2.8.Dây truyền dịch:
- Đối với các loại dịch tuyền là máu, sản phẩm máu, dây truyền khơng nên sử dụng quá 24 giờ,
- Dây truyền dung dich lipid khơng quá 24 giờ tốt nhất là sau 12 giờ kết thúc truyền,
- Dây truyền dịch pha 3 trong một cũng chỉ được để trong vịng 24 giờ. Nếu chỉ truyền duy nhất dextrose hoặc aminoacid cĩ thể để 72 giờ.
4.2.9. Cửa bơm thuốc:
Sát trùng cửa bơm thuốc với cồn 70 độ, hoặc cồn với I ốt, hoặc cồn với Chlorhexidin trước khi bơm thuốc vào hệ thống,
Đậy các cửa bơm thuốc khi khơng sử dụng.
4.2.10 Kiểm sốt việc pha chế dịch truyền
Tất cả các dung dịch nuơi ăn đường mạch máu phải được pha chế tại khoa dược hoặc cĩ buồng , tủ với luồng khí siêu sạch thổi vào khu vực pha. Trong trường hợp khơng cĩ tủ hoặc buồng chuyên pha dịch. Cần thiết kế nơi pha dịch riêng, đảm bảo vơ trùng, khơng được pha ngay buồng bệnh.
Khơng được sử dụng những loại dung dịch tiêm truyền nếu nhìn thấy chúng hết hạn sử dụng, khơng đảm bảo chất lượng đĩng gĩi, bao bì, bị nứt, vỡ hoặc biến đổi chất lượng thuốc.
Dùng liều duy nhất mỗi lần cho một BN,
Khơng được sự dụng thuốc đã rút ra chia làm chích nhiều lần và trên nhiều BN
4.2.11 Nếu thuốc gồm cĩ nhiều liều sử dụng:
Cĩ thể để thuốc trong tủ lạnh chuyên để bảo quản thuốc, khơng dùng chung với bảo quản các sản phẩm khác khơng phải thuốc và cĩ thể sử dụng thuốc sau khi đã mở ra, nhưng phải theo đúng khuyến cáo của nhà sản xuất,
Sử dụng phương tiện vơ trùng đâm hoặc lấy thuốc ra tránh dùng những dụng cụ nhiễm đưa vào trước khi thực hiện lấy thuốc, dịch,
Vứt ngay những thuốc nếu thấy khơng đảm bảo chất lượng và sự vơ trùng.
4.2.12 Sử dụng tối đa phương tiện phịng ngừa bao gồm:
Cho người thực hiện, người phụ và bất kỳ ai cĩ liên quan đến vùng vơ khuẩn khi đặt đều phải:
– Rửa tay Hand hygiene – Mũ và khẩu trang vơ trùng
• Tất cả tĩc phải trùm kín trong mũ • Khẩu trang che kín mũi và miệng – Găng tay và áo chồng vơ khuẩn
Cho BN:
– Che phủ kín đầu và cơ thể với một tấm săng vải cĩ lỗ vơ khuẩn để hỏ nơi làm thủ thuật
5 Giám sát
Thường xuyên giám sát và phát hiện những ca nhiễm trùng máu cĩ đặt catheter một cách đều đặn, qua đĩ xác định được tỷ lệ nền và khi cĩ biểu hiện vượt quá tỷ lệ nền, nghi ngờ dịch và cĩ biện pháp can thiệp kịp thời,
Xây dựng những bảng kiểm, giúp cho giám sát quy trình chuẩn bị đặt và đặt cĩ đảm bảo vơ trùng và đúng quy định khơng của NVYT,
báo cáo thường xuyên các thống kê về sử dụng tiêm truyền mạch máu, thời gian, số lượng,…
V.PHỤ LỤC
5.1. Quy trình đặt
5.2. Bảng kiểm quy trình đặt
5.3. Phiếu thu thập giám sát ca NTM cĩ lien quan đến đặt catheter trong lịng mạch, 5.4. Báo cáo tình hình sử dụng catheter trong các khoa phịng, cơ sở y tế.
Bảng kiểm trước, khi đặt và sau khi đặt CVC
Họ và tên BN:………. Ngày đặt:………..thời gian bắt đầu đặt:……….kết thúc đặt:……….. Vị trí đặt:……….. Loại catheter:
CVC ◻ Chạy thận nhân tạo ◻ lọc máu ◻ ngoại biên ◻
Vị trí đặt:
Tỉnh mạch dưới địn ◻ Tỉnh/ĐM cảnh ◻ tỉnh mạch bẹn ◻ tĩnh mạch nền ◻
Tĩnh mạch ngoại biên: chi trên ◻ chi dưới ◻ đầu ◻ …. Lý do đặt:
Điều trị ◻ theo dõi ◻
Khác ◻
Người đặt
Bác sĩ ◻ điều dưỡng ◻ tên :……….
Người phụ
Bác sĩ ◻ điều dưỡng ◻ tên:………
Nơi đặt:
Tại buồng làm thủ thuật ◻
Tại giường bệnh ◻
Trình tự đặt
Cĩ khơng khơng áp dụng
Chuẩn bị dụng cụ đủ ◻ ◻ ◻
Rửa tay đúng quy định ◻ ◻ ◻
Mang trang phục vơ trùng ◻ ◻ ◻
Chọn vị trí đúng ◻ ◻ ◻ Sát trùng đúng ◻ ◻ ◻ Kỹ thuật sát trùng đúng ◻ ◻ ◻ Loại dung dịch sát trùng:……… Kỹ thuật che phủ đúng ◻ ◻ ◻ Loại gạc che phủ:……….. Thời gian lưu catheter:………
Cĩ nhiễm trùng ◻ ◻
Loại nhiễm trùng:……… Thời gian xuất hiện nhiễm trùng:………
TÀI LiỆU THAM KHẢO
1. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections, CDC, August 9, 2002 / 51(RR10);1-26.
2. Prevention of intravascular catheter-related infections; Updated; December 7, 2008,
Nosocomial Infections Related to Use of Intravascular Devices Inserted for Short-Term Vascular Access; Hospital Epidemiology and Infection Control, 3rd Edition, 2004
Chương 12: Hướng dẫn thực hành phịng nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện
Mục tiêu: Sau học bài này học viên cĩ thể:
- Chẩn đốn được nhiễm khuẩn tiểu nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện
- Áp dụng các biện pháp thực hành để phịng ngừa nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện
I. Đặt vấn đề
Nhiễm khuẩn đường tiết niệu (NKTN) bệnh viện rất thường gặp. Tỷ lệ NKTN bệnh viện khác nhau ở các nước. NKTN bệnh viện chiếm 2,4% trên tổng số bệnh nhân nằm viện và 40% tổng số ca nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV). Tại Việt Nam, tỷ lệ NKTN sau đặt thơng tiểu khoảng 15-25% và chưa cĩ các khuyến cáo chuẩn để phịng ngừa. NKTN BV cĩ tỷ lệ tử vong thấp hơn các nhiễm khuẩn khác nhưng là nguyên nhân dẫn đến nhiễm khuẩn huyết và tăng chi phí điều trị. Hầu hết nhiễm trùng này – 66% đến 86% - liên quan đến việc đặt các dụng cụ vào đường tiểu, nhất là sonde tiểu. Thời gian đặt thơng tiểu ảnh hưởng nhiều đến tỷ lệ NKTN. nếu thời gian đặt thơng tiểu kéo dài làm tăng tỷ lệ NKTN. Một số nghiên cứu chỉ ra