Các biện pháp phịng ngừa đĩng vai trị quan trọng trong kiểm sốt NKBV tại ICU. Đối với từng loại NKBV khác nhau tại ICU, cĩ những hướng dẫn phịng ngừa khác nhau do đặc trưng và yếu tố nguy cơ khác nhau của từng loại bệnh. Mỗi loại nhiễm khuẩn cĩ một hướng dẫn đầy đủ mà nếu thực hiện đúng các hướng dẫn này thì khả năng giảm NKBV tại ICU là rất cao. Tuy nhiên, trước khi thực hiện các hướng dẫn này, trước tiên
bệnh viện khơng tùy thuộc vào chẩn đốn và tình trạng nhiễm trùng. Việc thực hiên phịng ngừa này là chiến lược đầu tiên giúp cho việc kiểm sốt nhiễm khuẩn bệnh viện thành cơng. Cấu trúc mơi trường cũng rất quan trọng trong phịng ngừa tại khoa ICU
1. Nguyên tắc bố trí bn
Nhìn chung, việc bố trí bệnh nhân dựa trên nguyên tắc phịng ngừa dựa trên đường lây truyền. Phịng ngừa dựa trên đường lây truyền bao gồm cách ly sự lây truyền qua tiếp xúc, qua khơng khí và qua giọt li ti. Ba loại phịng ngừa này cĩ thể kết hợp với nhau cho những bệnh cĩ nhiều đường lây truyền.
Những bệnh cĩ khả năng lây cao hay những nhiễm khuẩn vi sinh vật quan trọng thường nên đặt trong phịng riêng cĩ toilet riêng để giảm nguy cơ lan truyền vi sinh vật. Nếu như điều kiện ICU khơng cĩ được phịng riêng, bệnh nhân cần nên được bố trí theo khu vực. Cần phải chú ý đến kiểu lây, đến đặc điểm dịch tể để xếp giường bệnh. Nếu cần, nên hỏi ý kiến của nhân viên phịng chống nhiễm khuẩn về việc xếp chổ cho bệnh nhân.
2. Quy định kiến trúc tại ICU
Trường hợp khơng cĩ phịng riêng, việc làm giảm số người ra vào ICU, kiểm sốt thơng khí tốt hơn, và cải thiện những phương tiện rửa tay cho thấy giảm NKBV. Sau đây là một số quy định về kiến trúc:
- Diện tích tối thiểu dành cho mỗi giường là 20 m2
- Phịng cách ly diện tích tối thiểu là 25 m2. Phịng cách ly nên duy trì nhiệt độ thích hợp ở 16-270C, độ ẩm tương đối giữa 30- 60% và áp lực âm hay dương tuỳ khu vực. Mười lăm luồng khơng khí thay đổi mỗi giờ khi trong phịng cĩ bệnh nhân nguy cơ lây nhiễm cao như bệnh nhân phỏng nặng. Nên cĩ phịng thay đồ bên ngịai cĩ cùng kích cỡ để rửa tay, mặc áo chồng và để các dụng cụ.
-Nên hạn chế lượng người ra vào ICU
- Số lượng nhân viên tập trung tại một giường ICU nên ít hơn 8 nhân viên.
- Bồn rửa tay điều khiển bằng khuỷu tay hay bàn chân cho mỗi giường và bồn nên sâu và rộng để ngăn khơng bắn nước. Nên đặt bồn rửa tay sau cho rửa tay ngay trước khi vào giừơng bệnh nhân
- Cần trang bị hai phịng riêng để dụng cụ sạch và dụng cụ dơ. Khu vực 10-15 m2
được khuyến cáo dành để dụng cụ sạch. Khu vực 20m2 dành chứa dụng cụ và đồ vải dơ. Điều chỉnh khơng khí từ phịng dơ khơng được di chuyển sang các phịng khác. - Cần thiết lập kho dự trữ trong ICU, phù hợp với nhu cầu chung của khoa. Kho cần thuận tiện cho việc tiếp cận và cung ứng. Khoảng cách từ kho dự trữ đến khu vực bệnh nhân khơng nên quá 30 m.
- Sàn nhà khoa ICU cần dễ dàng lau chùi và cĩ thể chịu được các dung dịch tẩy mạnh. Khơng dùng vật liệu xốp khơng chỉ khĩ làm sạch mà cịn thuận lợi cho vi sinh vật phát triển. Các chỗ nối ở bề mặt nên hàn kín bằng nhiệt. Vật liệu lĩt sàn nên phủ liên tục lên tường ít nhất 15 cm.
- Mức tiếng ồn trung bình 24 giờ ở ICU phải ở mức giữa 45-72 dB
Bảng 0 Các yếu tố chính trong thiết kế ICU
Diện tích sàn
Cho 1 giường trong phịng chung Cho 1 phịng cách ly nhỏ
20 m2
32,5 m2
Phịng cách ly: số giường 1:6
Luồng khơng khí Khí được lọc 95%, đến hạt 5 ́m
Khu vực dụng cụ sạch 10-15 m2
Khu vực dụng cụ dơ 20 m2
Bề mặt: sàn nhà, trần nhà… Bền, dễ dàng lau chùi
3. Phịng ngừa lây truyền chéo trong chăm sĩc 3.1.Rửa tay
Rửa tay đã được chứng minh là biện pháp đơn giản và hiệu quả nhất để phịng NKBV tại ICU. Rửa tay làm giảm nguy cơ truyền vi sinh vật, từ người này sang người khác hoặc từ vị trí này sang vị trí khác ở trên cùng một bệnh nhân.Nên rửa tay ngay sau khi
Những quy tắc cần tuân theo:
- Rửa tay sau khi tiếp xúc máu, dịch thể, chất tiết, những vật dụng nhiễm bẩn cho dù đã cĩ mang găng.
- Rửa tay ngay sau khi tháo găng, sau khi khám mỗi bệnh nhân. Cũng cần thiết rửa tay giữa lần thao tác trên cùng một bệnh nhân để ngăn ngừa lây nhiễm chéo cho những vị trí khác nhau trên cùng một cơ thể.
Nhiều nghiên cứu đã chứng minh nhiều vụ dịch đã xảy ra tại ICU do thiếu nhân sự hoặc bệnh nhân quá đơng làm nhân viên khơng chú ý đến rửa tay. Rửa tay chỉ được thực hiện 25% trong lúc cao điểm của cơng việc nhưng tăng đến 70% sau khi đã qua giai đoạn này. Nhập viện trong thời gian này cĩ nguy cơ bị NKBV gấp 4 lần. Cĩ bằng chứng chứng minh rằng việc sử dụng xà phịng kháng khuẩn hoặc dung dịch sát khuẩn tại ICU là cần thiết rất cĩ hiệu quả để giảm NKBV, nhât là khi đang cĩ lưu hành VRE. Thực tế tại BV Chợ Rẫy cũng đã chứng minh điều này. Kể từ sau khi sử dụng dung dịch rửa tay nhanh taị giường, tình hình nhiễm Candida máu và đường tiểu đã giảm xuống một cách rõ rệt.
3. 2.Mang găng
Cùng với rửa tay, mang găng cũng đã được chứng minh cĩ làm giảm sự lây truyền vi sinh vật giữa bệnh nhân và nhân viên y tế và giữa các bệnh nhân. Các lý do được giải thích như sau::
Thứ 1, mang găng tạo nên một hàng rào bảo vệ niêm mạc và da tay khơng nguyên vẹn khỏi những lây nhiễm khi tiếp xúc với máu, dịch thể, chất tiết nhằm làm giảm được nguy cơ truyền bệnh
Thứ 2, giảm được khả năng vi sinh vật hiện diện trên tay nhân viên và sẽ truyền sang cho bệnh nhân trong những thao tác cĩ xâm phạm đến bệnh nhân hoặc tiếp xúc với niêm mạc hoặc vùng da khơng nguyên vẹn
Thứ 3, giảm khả năng truyền vi sinh vật từ bệnh nhân này sang bệnh nhân khác: phải thay găng và rửa tay sau mỗi lần khám một bệnh nhân
Do đĩ, cần mang găng (găng sạch, khơng cần vơ trùng) khi tiếp xúc với máu, dịch thể, chất tiết và vật dụng nhiễm. Thay găng sau mỗi thủ thuật và thao tác, ngay cả trên một bênh nhân, sau khi tiếp xúc với vật dụng chứa nồng độ vi khuẩn cao. Tháo găng ngay
sau khi dùng, trước khi sờ vào những vật khơng bị nhiễm hay bề mặt của mơi trường, trước khi đi sang bệnh nhân khác và rửa tay ngay sau khi tháo găng để tránh lây truyền vi sinh vật sang những bệnh nhân khác hoặc sang mơi trường.
Trong một số tình huống, cần phải mang găng ngay trước khi vào phịng, ví dụ như trong ICU mà đang cĩ bệnh nhân nhiễm VK đa kháng chẳng hạn như VRE.
Một điều cần chú ý là mang găng khơng thay thế được rửa tay vì:
- Găng cĩ thể cĩ những lổ nhỏ khơng thấy rõ hoặc bị rách khi sử dụng - Tay cĩ thể bị nhiễm vi sinh vật trong quá trình cởi găng
3. 3. Mang áo chồng
Áo chồng và bao chân đặc biệt quan trọng trong khi chăm sĩc những bệnh nhân cĩ nhiễm những vi khuẩn kháng thuốc tại ICU như MRSA, VRE, vì đã co bằng chứng cho thấy rằng MRSA và VRE lây truyền qua áo quần của nhân viên. Hiệu quả của việc mang áo chồng làm giảm lây truyền respiratory syncytial virus đã được chứng minh tại ICU nhi. Do đĩ, đeo khẩu trang, mặc áo chồng trong những thủ thuật hay trong những thao tác chăm sĩc bệnh nhân mà cĩ khả năng dễ bị vấy bẩn bởi máu, dịch thể, chất tiết để giảm nguy cơ lan truyền sang bệnh nhân khác hoặc sang mơi trường < .. Chú ý phải cởi áo chồng trước khi rời khỏi phịng bệnh nhân và rửa tay.
3.4 Bố trí cách ly bệnh nhân
Hơn 50% bệnh nhân nhập viện ICU đã bị cộng sinh vi khuẩn vào thời điểm nhập viện, một số bệnh nhân cĩ thể mắc bệnh từ mơi trường bên ngồi. Những bệnh cĩ khả năng lây cao hay những nhiễm khuẩn vi sinh vật quan trọng thường nên đặt trong phịng riêng cĩ toilet riêng để giảm nguy cơ lan truyền vi sinh vật. Nếu như điều kiện ICU khơng cĩ được phịng riêng, bệnh nhân cần nên được bố trí theo khu vực. Cần phải chú ý đến kiểu lây, đến đặc điểm dịch tể để xếp giường bệnh. Ở các nước cĩ quy định nên hỏi ý kiến của nhân viên phịng chống nhiễm khuẩn trước khi xếp chổ cho bệnh nhân. Nhìn chung, việc bố trí bệnh nhân dựa trên nguyên tắc phịng ngừa dựa trên đường lây truyền. Phịng ngừa dựa trên đường lây truyền bao gồm cách ly sự lây truyền
Trong nhiều trường hợp, nguy cơ lây truyền những nhiễm khuẩn bệnh viện là rất cao trước khi bệnh được chẩn đốn xác định và như thế sự lây truyền xảy ra trước khi thực hiện biện pháp phịng ngừa dựa trên chẩn đốn bệnh. Do đĩ, việc áp dụng phịng ngừa chuẩn trong chăm sĩc hàng ngày cho tất cả các bệnh nhân là như đã nĩi ở trên là quan trọng để giảm nguy cơ lây truyền bệnh. Phịng ngừa dựa trên đường lây truyền sẽ được thực hiện cùng với phịng ngừa chuẩn ở một số bệnh dựa theo kinh nghiệm lâm sàng.
4. Kiểm sốt lượng người ra vào ICU
Số lượng người ra vào ICU cũng cho thấy cĩ liên quan đến NKBV tại ICU. Cần phải hạn chế lượng người ra vào ICU và người ta khuyên những nhân viên cĩ việc phải ra vào ICU nhiếu như các chuyên gia dinh dưỡng, gây mê, vật lý trị liệu, X quang đều cần phải được đào tạo về kiểm sốt nhiễm khuẩn.
Tài liệu tham khảo:
1. Scott K Fridkin, Sharon F, Welbel and Robert A Weistein. Magnitude and prevention of nosocomial infections in the intensive care. Infectious Diseases Clinics of North America June 1997: 479-493.
2. Phillipe Eggimann, Didier Pitter. Infection control in the ICU (critical care review). Chest Dec 2001(120):2059-2094
3. The Hospital Infection Control Practices Advisory Committee/ Centers for Disease Control and Prevention. Guideline for isolation precautions in hospitals, 2/1996.
4. DPittet, SHugonnet, SHarbarth, P Mourouga, V Sauvan, STouneveau, TV Perneger and members of the Infection Control Programme. Effectiveness of a hospital- wide programme to improve compliance with hand hygiene. The Lancet, 2000; 356: 1307- 1312
5. Vo Hong Linh. Khảo sát NKBV tại khoa săn sĩc đặc biệt bệnh viện Chợ Rẫy (7/2000-12/2000). Y học thành phố Hồ Chí Minh, phụ bản số 4, 2001: 19-27
6. Báo cáo về kiểm sốt NKBV của khoa Chống Nhiễm Khuẩn-BV Chợ Rẫy tại hội nghị chống nhiễm khuẩn Bộ Y tế 5/2002.
7. APIC/CHICA- canada infection control and epidemiology: Professional and practice standards. Am J Infect Control 1999:27:47-51
8. William E. Scheckler et al. Requirements for infrastructure and essential activities of infection control and epidemiology in hospitals: A consensus Panel report. Am J Infect Control 1998:26:47-6
9. A practical handbook for hospital epidemiologist. The society for healthcare epidemiology of America. 1998
Phụ lục: BỘ Y TẾ
Số: 18 /2009/TT-BYT
CỘNG HỒ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Hà Nội, ngày 14 tháng 10 năm 2009
THƠNG TƯ
Hướng dẫn tổ chức thực hiện cơng tác kiểm sốt nhiễm khuẩn trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
Căn cứ Luật Bảo vệ sức khoẻ nhân dân ngày 11/6/1989;
Căn cứ Luật Phịng, chống bệnh truyền nhiễm ngày 21/11/2007;
Căn cứ Nghị định số 188/2007/NĐ-CP ngày 27/12/2007 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;
Căn cứ Quyết định số 153/2006/QĐ-TTg ngày 30/6/2006 phê duyệt Quy hoạch tổng thể phát triển hệ thống Y tế Việt Nam giai đoạn đến năm 2010 và tầm nhìn đến năm 2020.
Bộ Y tế hướng dẫn tổ chức thực hiện cơng tác kiểm sốt nhiễm khuẩn (nhiễm các vi sinh vật gây bệnh) trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước và tư nhân như sau:
Chương I
CÁC KỸ THUẬT CHUYÊN MƠN VỀ KIỂM SỐT NHIỄM KHUẨN Điều 1. Vệ sinh tay
1. Thầy thuốc, nhân viên y tế, học sinh, sinh viên thực tập tại các cơ sở khám chữa bệnh phải tuân thủ rửa tay đúng chỉ định và đúng kỹ thuật theo hướng dẫn của Bộ Y tế.
2. Người bệnh, người nhà người bệnh và khách đến thăm phải rửa tay theo quy định và hướng dẫn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Điều 2. Thực hiện các quy định về vơ khuẩn
1. Khi thực hiện phẫu thuật, thủ thuật và các kỹ thuật xâm lấn khác phải bảo đảm điều kiện, phương tiện và kỹ thuật vơ khuẩn theo đúng quy trình kỹ thuật của Bộ Y tế.
2. Các dụng cụ y tế sử dụng lại phải được khử khuẩn, tiệt khuẩn tập trung tại bộ phận (đơn vị) tiệt khuẩn và phải bảo đảm vơ khuẩn từ khâu tiệt khuẩn, lưu trữ, vận chuyển cho tới khi sử dụng cho người bệnh.
3. Khơng dùng chung găng tay cho người bệnh, thay găng khi chuyển từ vùng cơ thể nhiễm khuẩn sang vùng sạch trên cùng một người bệnh và khi thực hiện động tác kỹ thuật vơ khuẩn phải mang găng vơ khuẩn.
4. Nhân viên y tế tuyệt đối tuân thủ các quy định về vơ khuẩn, phịng ngừa chuẩn và phịng ngừa cách ly khi xâm nhập, làm việc ở các khu vực vơ khuẩn.
Điều 3. Làm sạch, khử khuẩn, tiệt khuẩn dụng cụ và phương tiện chăm sĩc, điều trị.
1.Các dụng cụ, phương tiện, vật liệu y tế dùng trong phẫu thuật, thủ thuật và các kỹ thuật xâm lấn khác phải được khử khuẩn, tiệt khuẩn và được kiểm sốt chất lượng tiệt khuẩn trước khi sử dụng theo hướng dẫn của Bộ Y tế.
2. Các dụng cụ, thiết bị, phương tiện chăm sĩc và điều trị sau khi sử dụng cho mỗi người bệnh nếu sử dụng lại phải được xử lý theo quy trình thích hợp.
3. Dụng cụ nhiễm khuẩn phải được xử lý (khử nhiễm) ban đầu tại các khoa trước khi chuyển đến đơn vị (bộ phận) khử khuẩn, tiệt khuẩn.
4. Tại bộ phận (đơn vị) khử khuẩn, tiệt khuẩn tập trung, mọi dụng cụ phải được làm sạch, khử khuẩn, đĩng gĩi, tiệt khuẩn và lưu trữ theo đúng quy trình hướng dẫn của Bộ Y tế.
5. Bộ phận (đơn vị) khử khuẩn, tiệt khuẩn tập trung phải cĩ thiết bị làm sạch, khử khuẩn, tiệt khuẩn cần thiết; phải cĩ xe và thùng vận chuyển chuyên dụng để nhận dụng cụ bẩn và chuyển dụng cụ vơ khuẩn riêng tới các khoa phịng chuyên mơn.
6. Các khoa, phịng chuyên mơn phải cĩ đủ phương tiện, xà phịng, hố chất khử khuẩn cần thiết để xử lý ban đầu dụng cụ nhiễm khuẩn và cĩ tủ để bảo quản dụng cụ vơ khuẩn.
7. Dụng cụ đựng trong các bao gĩi, hộp đã quá hạn sử dụng, bao bì khơng cịn nguyên vẹn hoặc đã mở để sử dụng trong ngày nhưng chưa hết thì khơng được sử dụng cho người bệnh mà phải tiệt khuẩn lại.
Điều 4. Thực hiện các biện pháp phịng ngừa cách ly
1. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải tuyên truyền, huấn luyện cho thầy thuốc, nhân viên y tế, người bệnh, người nhà người bệnh, khách thăm thực hiện các biện pháp phịng ngừa cách ly thích hợp.
2. Nhân viên y tế phải áp dụng các biện pháp Phịng ngừa chuẩn khi tiếp xúc với máu, dịch sinh học khi chăm sĩc, điều trị với mọi người bệnh khơng phân biệt bệnh được chẩn đốn và áp dụng các dự phịng bổ sung theo đường lây.
3. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải thiết lập hệ thống quản lý, giám sát, phát hiện, xử trí và báo cáo tai nạn rủi ro nghề nghiệp ở nhân viên y tế. Phối hợp chặt chẽ với hệ thống y tế dự phịng cùng cấp để thơng báo và xử lý dịch kịp thời.