5 Đánh giá độn ặng thuyên tắc phổi và nguy cơ tử vong sớm
5.2 Chẩn đoán hình ảnh về kích thước và chức năng tâm thất phải
5.2.1 Siêu âm tim
Các thông sốsiêu âm tim được sử dụng để phân tầng nguy cơ sớm bệnh nhân mắc PE được trình bày bằng hình ảnh trong Hình 3 và các giá trị tiên lượng của chúng được tóm tắt trong mục dữ liệu bổ sung Bảng 3. Trong những thông số này, tỷ lệ đường kính RV/LV ≥1.0 và TAPSE <16 mm là những chỉ sô có mối liên hệ với tiên lượng không thuận lợi thường được báo cáo nhất.
Nhìn chung, bằng chứng rối loạn chức năng RV trên siêu âm tim được tìm thấy ở ≥25% bệnh nhân PE cấp không chọn lọc. Các tổng quan hệ thống và phân tích gộp đã gợi ý rằng rối loạn chức năng RV trên siêu âm tim có liên quan đến tăng nguy cơ tử vong ngắn hạn ở những bệnh nhân huyết động ổn định khi nhập viện, nhưng nhìn chung giá trịtiên đoán dương cho tửvong liên quan đến PE là thấp (<10%) trong một phân tích gộp. Điểm yếu này liên quan một phần đến thực tế là các thông số siêu âm tim được chứng minh là khó chuẩn hóa. Tuy nhiên, đánh giá siêu âm tim về hình thái học và chức năng RV được công nhận rộng rãi như một công cụ có giá trị trong thực hành lâm sàng đểđánh giá tiên lượng những bệnh nhân PE cấp tính mà huyết áp bình thường.
Ngoài rối loạn chức năng RV, siêu âm tim có thể xác định shunt phải-trái thông qua lỗ bầu dục và sự hiện diện của huyết khối tim phải, cảhai đều liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân PE cấp. Lỗ bầu dục cũng làm tăng nguy cơ đột quỵ thiếu máu do thuyên tắc não nghịch thường ở bệnh nhân PE cấp và rối loạn chức năng RV.
5.2.2 Chụp cắt lớp vi tính mạch máu phổi (CTPA)
Các thông sốCTPA được sử dụng để phân tầng nguy cơ sớm của bệnh nhân mắc PE được tóm tắt trong mục dữ liệu bổ sung Bảng 3. Mặt cắt 4 buồng tim khi chụp CT mạch máu có thể phát hiện phì đại RV (đường kính cuối tâm trương RV và tỷ lệ RV/LV được đo theo mặt cắt ngang hoặc bốn buồng) như là một chỉ số của rối loạn chức năng RV. Giá trị tiên lượng của một RV phì đại được ủng hộ bởi các kết quả của một nghiên cứu tiến cứu đoàn hệ đa trung tâm với 457 bệnh nhân. Trong nghiên cứu đó, RV phì đại (được định nghĩa là tỷ lệ RV/LV ≥0.9) là một yếu tố tiên đoán độc lập về kết cục bất lợi trong bệnh viện, cả trong dân số PE chung [tỷ số hazard (HR) 3.5, 95% CI 1.6-7.7] và cả với bệnh nhân ổn định về huyết động (HR 3.8, 95% CI 1.3-10.9) . Một phân tích gộp của 49 nghiên cứu về chẩn đoán với >13 000 bệnh nhân PE xác định rằng tỷ lệ RV/LV tăng ≥1.0 trên CT có liên quan đến tăng 2.5 lần nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân [odds ratio (OR) 2.5, 95% CI 1.8-3.5] và có tăng 5 lần nguy cơ tửvong liên quan đến PE (OR 5.0, 95% CI 2.7-9.2).
RV giãn nhẹ (RV/LV hơi cao hơn 0.9) trên CT là thường gặp (>50% bệnh nhân PE huyết động ổn định), nhưng có lẽ nó có ý nghĩa tiên lượng không đáng kể. Tuy nhiên, tăng tỷ lệ đường kính RV/LV có liên quan đến tăng độ đặc hiệu tiên lượng,
ngay cả ở những bệnh nhân được coi là có nguy cơ ’thấp’ dựa trên tiêu chí lâm sàng. Như vậy, tỷ lệ RV/LV ≥1.0 (thay vì 0.9) trên CT mạch máu có thể phù hợp hơn để nói lên tiên lượng xấu.
Ngoài kích thước RV và tỷ lệ RV/LV, CT có thể cung cấp thêm thông tin tiên lượng dựa trên phân tích thể tích của các buồng tim và đánh giá dội ngược chất cản quang về tĩnh mạch chủdưới (IVC).