6 Điều trị trong giai đoạn cấp tính
6.3.1 Tiêu sợi huyết hệ thống
Điều trị tiêu sợi huyết sẽ cải thiện tắc nghẽn phổi, áp lực động mạch phổi (PAP) và kháng lực mạch máu phổi (PVR) ở bệnh nhân PE nhanh hơn so với UFH đơn trị liệu; những cải thiện này đi kèm với việc giảm độ giãn thất phải trên siêu âm tim. Lợi ích lớn nhất được quan sát thấy khi điều trịđược bắt đầu trong vòng 48 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng, nhưng thuốc tiêu sợi huyết vẫn có thể hữu ích ở những bệnh nhân có triệu chứng trong 6-14 ngày. Tiêu sợi huyết không thành công, được đánh giá bởi lâm sàng không ổn định dai dẳng và rối loạn chức năng RV không thay đổi trên siêu âm tim sau 36 giờ, đã được báo cáo ở 8% bệnh nhân PE nguy cơ cao.
Một phân tích gộp các thử nghiệm tiêu sợi huyết trong đó có (nhưng không chỉ giới hạn ở) bệnh nhân PE nguy cơ cao, được xác định chủ yếu bởi sốc tim, cho thấy giảm đáng kể kết cục phối hợp của tử vong và PE tái phát (Dữ liệu bổ sung Bảng 10). Đi kèm với tỷ lệ 9.9% chảy máu nghiêm trọng và tỷ lệ xuất huyết nội sọ là 1.7%.
Ở những bệnh nhân PE nguy cơ trung bình có huyết áp bình thường, được định nghĩa khi có sự hiện diện của rối loạn chức năng RV và nồng độ troponin tăng cao, thì tác động của điều trị tiêu sợi huyết được nghiên cứu trong Thử nghiệm tiêu sợi huyết trong thuyên tắc phổi (PEITHO). Điều trị tiêu sợi huyết có liên quan đến việc giảm đáng kể nguy cơ mất bù hoặc suy sụp huyết động, nhưng song song lại tăng nguy cơ chảy máu ngoại sọ và nội sọ nghiêm trọng. Trong thử nghiệm PEITHO, tỷ lệ tử vong 30 ngày đều thấp ở cảhai nhóm điều trị, mặc dù các phân tích gộp đã cho thấy giảm tỷ lệ tử vong chung và tỷ lệ tử vong liên quan đến PE lên tới 50-60% sau khi điều trị tiêu sợi huyết trong nhóm nguy cơ trung bình (dữ liệu bổ sung Bảng 10).
Bảng 10 Thuốc tiêu sợi huyết, liều và chống chỉđịnh
Phân tử Liệu trình Chống chỉđịnh của tiêu sợi huyết
rtPA 100mg trong 2 giờ Tuyệt đối
Tiền sử đột quỵ xuất huyết não hoặc đột quỵ không rõ nguồn gốc
Đột quỵ thiếu máu cục bộ trong 6 tháng nay Khối u hệ thần kinh trung ương
Chấn thương lớn, phẫu thuật hoặc chấn thương đầu trong 3 tuần nay
Dễ chảy máu
Chảy máu tiến triển
Tương đối
Cơn thiếu máu não thoáng qua trong 6 tháng nay
Thuốc chống đông đường uống
Mang thai hoặc tuần đầu tiên sau sinh Vịtrí đâm không nén
Hồi sức chấn thương
Tăng huyết áp kháng trị (HA tâm thu >180 mmHg)
Bệnh gan tiến triển
Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng Loét dạ dày tiến triển
0.6 mg/kg trong 15 phút (liều tối đa 50mg)a Streptokinase 250 000IU liều nạp trong 30 phút, sau đó 100 000 UI/giờ trong 12-24 giờ Liệu trình tăng tốc: 1.5 triệu IU trong 2 giờ Urokinase 4400 IU/kg là liều nạp trong 10 phút, sau đó 4400 IU/kg/giờ trong 12-24 giờ Liệu trình tăng tốc: 3 triệu IU trong 2 giờ
a Đây là liệu trình tăng tốc cho rtPA trong thuyên tắc phổi; nó chưa được phê duyệt chính thức, nhưng đôi khi được sử dụng trong tình trạng rối loạn huyết động dữ dội như khi ngừng tim.
Liệu trình và liều thuốc tiêu sợi huyết được phê duyệt cho PE, cũng như các chống chỉđịnh với loại điều trị này, được trình bày trong Bảng 10. Truyền nhanh chất hoạt hóa plasminogen mô tái tổ hợp (rtPA; 100 mg trong 2 giờ) được ưa chuộng hơn truyền kéo dài các thuốc tiêu sợi huyết thế hệđầu tiên (streptokinase và urokinase). Các báo cáo ban đầu về hiệu quả và tính an toàn của giảm liều rtPA cần được xác nhận với bằng chứng chắc chắn trước khi có thể thực hiện bất kỳ khuyến cáo nào về vấn đề này. UFH có thể được dùng trong khi truyền liên tục alteplase, nhưng nên ngưng sử dụng nếu truyền streptokinase hoặc urokinase. Reteplase, desmoteplase hoặc tenecteplase cũng đang được nghiên cứu; hiện tại, chưa có thuốc nào trong sốđó được phê duyệt sử dụng trong PE cấp tính.
Hiện vẫn chưa rõ liệu sử dụng tiêu sợi huyết sớm cho PE cấp tính (nguy cơ trung bình hoặc cao) có ảnh hưởng đến các triệu chứng lâm sàng, sự hạn chế chức năng, hoặc CTEPH khi theo dõi lâu dài hay không. Một thử nghiệm ngẫu nhiên nhỏ trên 83
bệnh nhân cho thấy tiêu sợi huyết có thể cải thiện khảnăng sinh hoạt ở 3 tháng so với chỉ dùng chống đông máu. Trong thử nghiệm PEITHO, triệu chứng nhẹ kéo dài, chủ yếu là khó thở, vẫn còn kéo dài ở 33% bệnh nhân (ở mức 41.6 ± 15.7 tháng) theo dõi lâm sàng. Tuy nhiên, phần lớn bệnh nhân (85% ở nhánh tenecteplase và 96% ở nhánh giả dược) có xác suất thấp hoặc trung bình – dựa trên định nghĩa Hướng dẫn ESC – của tăng áp phổi (PH) dai dẳng hoặc mới khởi phát khi theo dõi trên siêu âm tim. Do đó, những phát hiện của nghiên cứu này không hỗ trợ vai trò của tiêu sợi huyết với mục đích ngăn ngừa di chứng lâu dài (phần 10) sau PE nguy cơ trung bình, mặc dù nghiên cứu bị hạn chế bởi chỉ có 62% dân số nghiên cứu là tiếp tục theo dõi.