7 Tích hợp chẩn đoán dựa vào nguy cơ và quản lý
7.2.3 Quản lý thuyên tắc phổi nguy cơ thấp: đánh giá xuất viện sớm và điều trị
tại nhà
Theo nguyên tắc chung, nên cân nhắc xuất viện sớm tính và tiếp tục điều trị chống đông máu tại nhà đối với bệnh nhân mắc PE cấp và đáp ứng ba bộ tiêu chí sau: (i) nguy cơ tử vong sớm liên quan đến PE hoặc biến chứng nghiêm trọng là thấp (phần 5); (ii) không có bệnh đồng mắc nghiêm trọng hoặc yếu tốthúc đẩy cần bắt buộc nằm viện (xem phần 5); và (iii) chăm sóc ngoại trú và điều trị kháng đông có thể được cung cấp thích hợp, xem xét sự tuân thủ của bệnh nhân và các khả năng được cung cấp bởi y tế hệ thống và cơ sở hạ tầng xã hội.
Những thử nghiệm ngẫu nhiên và nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu về quản lý đã nghiên cứu tính khả thi và an toàn của việc xuất viện sớm, và điều trị PE tại nhà, đều tuân thủ các nguyên tắc này, mặc dù có tiêu chí hoặc tổ hợp hơi khác nhau nhưng đều đảm bảo ba yêu cầu trên.
Tiêu chí loại trừ Hestia (dữ liệu bổ sung Bảng 12) là một danh sách các thông số lâm sàng hoặc câu hỏi có thểđược lấy/trả lời ởđầu giường. Họ tích hợp các khía cạnh của độ nặng PE, bệnh đồng mắc và tính khả thi khi điều trị tại nhà. Nếu câu trả lời cho một hoặc nhiều câu hỏi là ‘có’, thì bệnh nhân không thể xuất viện sớm. Trong một nhánh của thử nghiệm về quản lý đã sử dụng tiêu chí này để lựa chọn ứng viên điều trị tại nhà, tỷ lệ VTE tái phát 3 tháng là 2.0% (0.8-4.3%) ở những bệnh nhân mắc PE cấp tính được xuất viện trong vòng 24 h. Trong một thử nghiệm không thua kém sau đó đã lấy ngẫu nhiên 550 bệnh nhân cho ra viện trực tiếp chỉ dựa trên tiêu chí Hestia so với bổ sung xét nghiệm NT-proBNP và cho ra viện nếu nồng độ ≤500 pg/mL, kết cục chính (tử vong liên quan đến PE hoặc chảy máu trong 30 ngày, hồi sức tim phổi hoặc nhập viện tại khoa chăm sóc đặc biệt) là rất thấp ở cả hai nhóm. Kết quả cho thấy giá trị của xét nghiệm natriuretic-peptide không tăng lên ở những bệnh nhân đủ điều kiện điều trị tại nhà dựa trên tiêu chí Hestia, mặc dù nghiên cứu
không đủ mạnh để loại trừ xét nghiệm này.
PESI và bảng đơn giản hóa, sPESI (Bảng 7), cũng tích hợp các thông số lâm sàng vềđộ nặng PE và bệnh đồng mắc để cho phép đánh giá tỷ lệ tử vong chung trong 30 ngày. So với tiêu chí Hestia, PESI được chuẩn hóa hơn, nhưng ít bao quát các yếu tố thúc đẩy hơn; hơn nữa, sPESI loại trừ tất cả bệnh nhân ung thư ra khỏi nhóm nguy cơ thấp (so sánh Bảng 7 với dữ liệu bổ sung Bảng 12). PESI không được phát triển ban đầu như một công cụđể lựa chọn các bệnh nhân được điều trị tại nhà, nhưng nó đã được sử dụng – kết hợp với các tiêu chí khả thi khác – trong một thử nghiệm trên 344 bệnh nhân PE được chọn ngẫu nhiên đểđiều trị nội trú hoặc ngoại trú. Một người (0.6%) trong mỗi nhóm điều trịđã tử vong trong vòng 90 ngày.
Ở những bệnh nhân nằm trong nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu và điều trị tại nhà, có hoặc không có thời gian nằm viện ngắn, tỷ lệ tái phát thuyên tắc huyết khối 3 tháng, chảy máu lớn, và tử vong lần lượt là 1.75, 1.43 và 2.83%.
Tóm lại, bằng chứng hiện có cho thấy rằng cả hai quy tắc Hestia và PESI hoặc sPESI dường như có khảnăng xác định đáng tin cậy những bệnh nhân (i) có nguy cơ thấp liên quan đến PE và (ii) không có bệnh đồng mắc nghiêm trọng. Do đó, một trong hai có thểđược sử dụng để phân loại lâm sàng dựa theo kinh nghiệm và xu thế. Nếu phương pháp tiếp cận dựa trên PESI- hoặc sPESI được chọn, thì nó phải được kết hợp với đánh giá tính khả thi của việc xuất viện sớm và điều trị tại nhà; đánh giá này đã được tích hợp vào tiêu chí Hestia.
Một quyết định khó khăn hơn liên quan đến xuất viện ngay hay sớm là liệu loại trừ PE nguy cơ trung bình chỉ dựa trên lâm sàng đã đủ, hay liệu đánh giá rối loạn chức năng RV hoặc tổn thương cơ tim (xem phần 5) bằng chẩn đoán hình ảnh hoặc xét nghiệm một dấu sinh học là cần thiết cho sự an toàn tối ưu của bệnh nhân trong giai đoạn đầu ’dễ bị tổn thương’ này. Một tổng quan hệ thống và phân tích gộp các nghiên cứu đoàn hệ cho thấy độ nhạy tiên lượng được tăng thêm khi các tiêu chí lâm sàng (ví dụ: PESI hoặc sPESI) được kết hợp với các chẩn đoán hình ảnh, hoặc nồng độ xét nghiệm dấu ấn sinh học. Một thử nghiệm tiến cứu đa trung tâm về quản lý đã thử nghiệm giả thuyết này, mục tiêu là tính hiệu quả và an toàn của xuất viện sớm, và điều trị bằng rivaroxaban tại nhà với những bệnh nhân được lựa chọn theo tiêu chí lâm sàng và không có rối loạn chức năng RV. Tổng cộng, ~20% bệnh nhân PE không được chọn. Phân tích kết quả trước từ 525 bệnh nhân (50% của cỡ mẫu kế hoạch), tỷ lệ VTE tái phát sau 3 tháng có triệu chứng hoặc gây tử vong là 0.6% (giới hạn trên của KTC 99.6% là 2.1%), cho phép bác bỏ sớm giả thuyết H0 và chấm dứt thử nghiệm. Chảy máu lớn xảy ra ở sáu (1.2%) bệnh nhân trong cỡ mẫu an toàn. Không có tử vong liên quan đến PE. Theo quan điểm của các bằng chứng hiện có, và xem xét đến (i) kịch bản bi thảm của tử vong sớm nếu một bệnh nhân PE cấp tính bịđánh giá sai là có nguy cơ thấp chỉtrên cơ sởlâm sàng và được cho ra viện ‘quá sớm’ (như được mô tả trong chấm dứt sớm thử nghiệm) và (ii) việc đánh giá kích thước và chức năng RV trên siêu âm tim, hoặc trên CTPA đã dùng để chẩn đoán PE là rất dễ dàng
và ít tốn công (phần 5) – thì sẽ là khôn ngoan khi đã loại trừ rối loạn chức năng RV và huyết khối tim phải nếu lên kế hoạch xuất viện ngay lập tức hoặc sớm (trong vòng 24-48 giờđầu tiên).