7 Tích hợp chẩn đoán dựa vào nguy cơ và quản lý
7.2.2 Điều trị thuyên tắc phổi nguy cơ trung bình
Đối với hầu hết các trường hợp PE cấp tính mà không có rối loạn về huyết động, điều trị bằng thuốc chống đông máu đường tiêm hoặc đường uống (không tái tưới máu) là đủ. Như được hiển thị trong Hình 6, bệnh nhân huyết áp bình thường với ít nhất một chỉ sốtăng nguy cơ liên quan đến PE, hoặc có yếu tốthúc đẩy hoặc bệnh đồng mắc, nên được nhập viện. Trong nhóm này, bệnh nhân có dấu hiệu rối loạn chức năng RV trên siêu âm tim hoặc CTPA (được trình bày trong Hình 3), kèm theo một xét nghiệm troponin dương tính, nên được theo dõi trong những giờ hoặc ngày đầu tiên do nguy cơ sớm mất bù huyết động và suy sụp tuần hoàn. Điều trịtái tưới máu tiên phát thường quy, đáng chú ý là tiêu sợi huyết liều đủđường toàn thân, không được khuyến cáo, vì nguy cơ tiềm ẩn biến chứng chảy máu đe dọa tính mạng quá cao so với lợi ích mong đợi từ phương pháp điều trị này. Điều trị tiêu sợi huyết cứu mạng hoặc, lựa chọn khác là phẫu thuật lấy huyết khối hoặc lấy huyết khối bằng catheter trực tiếp qua da nên được dành cho những bệnh nhân có các dấu hiệu tiến triển của rối loạn huyết động. Trong thử nghiệm PEITHO, thời gian trung bình từ lúc chia nhóm ngẫu nhiên cho đến lúc tử vong hoặc huyết động mất bù là 1.79 ± 1.60 ngày trong nhóm giảdược (chỉdùng heparin). Do đó, có vẻ hợp lý khi để bệnh nhân PE nguy cơ trung bình - cao điều trị chống đông máu LMWH trong 2-3 ngày đầu tiên và đảm bảo rằng
họ vẫn ổn định trước khi chuyển sang chống đông bằng đường uống. Như đã đề cập trong phần trước, các lưu ý đặc biệt liên quan đến việc tăng liều khởi đầu của apixaban hoặc rivaroxaban, hoặc thời gian tổng tối thiểu của thuốc chống đông máu heparin trước khi chuyển sang dùng dabigatran hoặc edoxaban, phải được tuân thủ.
Hình 6 Minh họa trung tâm. Chiến lược quản lý điều chỉnh theo nguy cơ cho thuyên tắc phổi cấp tính
≥1 không đúng
Troponin âm tính:
NGUY CƠ TRUNG
BÌNH – THẤPb
BN THUYÊN TẮC PHỔI CẤP
RỐI LOẠN HUYẾT ĐỘNG?
Theo dõi: cân nhắc tái tưới máu
cứu mạng, nếu diễn tiến xấu hơn
Không có lý do nào khác để nhập viện?g Có sự hỗ trợ từ gia đình hoặc xã hội?g
Dễ tiếp cận với chăm sóc y tế? Phân biệt TTP nguy cơ thấp với trung bìnhb
Xem ❶và ❷: Xét nghiệm troponinf Điều trị tái tưới máu hỗ trợ huyêt động Có ❶ hoặc ❷ Troponin dương tính + rối loạn chức năng thất phải:
NGUY CƠ TRUNG BÌNH –
CAOb
Tất cảđều đúng
Chống đông máu
❶ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA TTP NẶNG,
HOẶC BỆNH ĐỒNG MẮC NẶNG?
PESI loại III-IV hoặc sPESI ≥Ic
Thay thế: ≥I tiêu chuẩn Hestia về độ nặng của TTP hoặc bệnh đồng mắcd
❷ RỐI LOẠN CHỨC NĂNG
THẤT PHẢI TRÊN TTE HOẶC
CTPA?e Không có cả ❶ và ❷ NGUY CƠ THẤPb XUẤT VIỆN SỚM ĐIỀU TRỊ TẠI NHÀ Có:
NGUY CƠ CAOa,b
aXem thêm lưu đồ quản lý cấp cứu được hiển thị trong Dữ liệu bổ sung trực tuyến. b Tham khảo Bảng 8 để biết định nghĩa về PE nguy cơ cao, trung bình-cao, trung bình-thấp và nguy cơ thấp.
cUng thư, suy tim và bệnh phổi mạn được bao gồm trong PESI và sPESI (Bảng 7). d Xem dữ liệu bổ sung Bảng 12 để biết tiêu chuẩn Hestia.
e Kết quả chẩn đoán hình ảnh có liên quan đến tiên lượng (TTE hoặc CTPA) ở bệnh nhân PE cấp tính, được trình bày bằng hình ảnh trong Hình 3.
f Xét nghiệm troponin tim có thể đã thực hiện trong quá trình chẩn đoán ban đầu. g Bao gồm trong tiêu chuẩn Hestia.
Gợi ý trong sử dụng kháng đông và quản lý tổng thể PE cấp tính trong các tình huống lâm sàng cụ thể mà thiếu bằng chứng kết luận đều được trình bày trong dữ liệu bổ sung Bảng 9.