9 Thuyên tắc phổi và thai kỳ
9.3 Điều trị thuyên tắc phổi trong thai kỳ
LMWH là lựa chọn điều trị PE khi mang thai. Trái ngược với VKA và NOAC, LMWH không qua nhau thai và do đó không gây nguy cơ xuất huyết thai nhi hoặc gây quái thai. Hơn nữa, mặc dù UFH cũng an toàn trong thai kỳ, nhưng LMWH có dược động học dễ dự đoán hơn và ít nguy cơ hơn. Mặc dù chưa có RCT đánh giá liều tối ưu của LMWH đểđiều trị PE trong thai kỳ, dữ liệu hiện được công bốủng hộ liều tương tự cho bệnh nhân không mang thai, với phương thức o.d. hoặc b.i.d. dựa trên cân nặng lúc đầu thai kỳ. Đối với phần lớn bệnh nhân được điều trị LMWH cho PE trong thai kỳ, vẫn không chắc chắn liệu đo hàng loạt hoạt độ kháng yếu tố X huyết tương đểhướng dẫn dùng thuốc có lợi ích lâm sàng gì không. Điều quan trọng là phải nhớ rằng: (i) LMWH có dược động học dự đoán được, (ii) thiếu dữ liệu về nồng độ tối ưu kháng yếu tốđông máu hoạt hóa, và (iii) bản thân xét nghiệm cũng có những hạn chế. Ngoài ra, không có dữ liệu vững chắc về lợi ích lâm sàng so với tác hại của việc điều chỉnh liều thường xuyên, dựa trên cân nặng của LMWH khi mang thai. Do
đó, theo dõi nồng độ kháng yếu tốđông máu X hoạt hóa có thể được dành riêng cho các trường hợp nguy cơ cao cụ thểnhư VTE tái phát, suy thận và trọng lượng cơ thể quá nhỏ hoặc quá lớn.
Việc sử dụng UFH có liên quan đến giảm tiểu cầu do heparin và mất xương. Vẫn không chắc chắn nguy cơ mất xương tăng lên khi sử dụng LMWH ở mức độ nào. Trong một nghiên cứu quan sát đoàn hệ gần đây, mật độxương được đo bằng phương pháp hấp phụtia X năng lượng kép 4-7 năm sau lần sinh nở cuối cùng ở 152 phụ nữ (92 người trong số họcó điều trị LMWH kéo dài khi mang thai), mật độ xương cột sống thắt lưng là tương tự giữa nhóm được điều trị bằng LWMH và nhóm chứng sau khi điều chỉnh cho các yếu tố có khả năng gây nhiễu. Không có loãng xương hoặc gãy xương do loãng xương được báo cáo.
Có thể xem xét fondaparinux thay thế nếu có dị ứng hoặc đáp ứng bất lợi với LMWH, mặc dù còn thiếu dữ liệu vững chắc và có qua hàng rào nhau thai lượng ít. VKA qua nhau thai và liên quan đến bệnh lý phôi thai trong tam cá nguyệt đầu tiên. Cho VKA trong tam cá nguyệt thứ ba có thể dẫn đến xuất huyết thai nhi và xuất huyết sơ sinh, cũng như bong nhau. Warfarin có thể liên quan đến dị thường hệ thần kinh trung ương trong bào thai trong suốt thai kỳ. NOAC là chống chỉ định ở bệnh nhân mang thai.
Việc xử trí chuyển dạ và sanh đòi hỏi sự chú ý đặc biệt. Ở phụ nữ đang điều trị LMWH, cần xem xét sanh chương trình với phối hợp nhóm nhiều chuyên khoa để tránh nguy cơ chuyển dạ tự nhiên khi đã chống đông hoàn toàn. Tỷ suất hiện mắc hematoma tủy sống sau khi gây tê vùng ở phụ nữmang thai đang điều trị chống đông là không rõ. Nếu xem xét giảm đau vùng ở một phụ nữđang điều trị LMWH, cần chờ ≥24 h kể từ liều LMWH cuối cùng trước khi đâm kim tê tủy sống hoặc kim tê ngoài màng cứng (giả sử chức năng thận bình thường và đã đánh giá nguy cơ nếu trọng lượng cơ thể quá thấp hoặc quá cao).
Trong các tình huống nguy cơ cao, ví dụ ở những bệnh nhân mắc PE gần đây, LMWH được khuyến cáo nên đổi thành UFH ≥36 giờtrước sanh. Nên ngừng truyền UFH 4-6 giờ trước khi sinh dự kiến và thời gian thromboplastin hoạt hóa một phần trở về bình thường (tức là không kéo dài) trước khi gây tê vùng.
Dữ liệu hiện có về thời gian tối ưu hóa khởi động lại LMWH sau sinh thì hạn chế. Thời gian sẽ phụ thuộc vào phương pháp sanh và đánh giá lợi hại giữa nguy cơ huyết khối và nguy cơ chảy máu bởi nhóm đa chuyên khoa. Không nên cho LMWH cho đến khi ≥4 giờ sau khi lấy catheter ngoài màng cứng; quyết định về thời gian và liều lượng nên xem xét liệu lúc đưa catheter vào khoang ngoài màng cứng có tổn thương gì hay không, và tính đến các yếu tốnguy cơ của người phụ nữ. Ví dụ, một liều tạm thời LMWH dự phòng có thể cân nhắc cho khi hậu phẫu (sau khi mổ lấy thai), ít nhất 4 giờ sau khi catheter ngoài màng cứng được lấy ra và cho phép một khoảng ≥8-12 giờ giữa liều dự phòng và liều điều trị tiếp theo. Phối hợp chặt chẽ giữa bác sĩ sản khoa, bác sĩ gây mê và bác sĩ điều trịchính được khuyến cáo.
Điều trị chống đôngmáu nên được dùng tiếp ≥6 tuần sau khi sinh và với tổng thời gian điều trị tối thiểu là 3 tháng. LMWH và warfarin có thểđược dùng cho các bà mẹ cho con bú; việc sử dụng NOAC không được khuyến cáo.
PE nguy cơ cao, đe dọa tính mạng khi mang thai là một sự kiện hiếm gặp nhưng thảm khốc. Một tổng quan hệ thống gần đây bao gồm 127 trường hợp PE nặng khi mang thai (và cho đến 6 tuần sau sinh) được điều trị bằng tiêu sợi huyết, lấy huyết khối và/hoặc ECMO. Trong đó bao gồm các trường hợp PE nguy cơ cao và trung bình, và 23% phụ nữ có ngừng tim. Tỷ lệ sống sót được báo cáo là 94 và 86% tương ứng với sau khi tiêu sợi huyết và phẫu thuật lấy huyết khối; tuy nhiên, các tỷ lệ cao này có thể phản ánh sai số trong báo cáo. Khi dùng tiêu sợi huyết, chảy máu lớn xảy ra ở 18% các trường hợp trong thời kỳ mang thai và 58% trong giai đoạn sau sinh. Cuối cùng, thai chết xảy ra ở 12 và 20% lần lượt các trường hợp sau tiêu sợi huyết và lấy huyết khối. Điều trị tiêu sợi huyết không nên được sử dụng chu sanh, ngoại trừ trong trường hợp PE đe dọa tính mạng. Thông thường, UFH được sử dụng trong điều trị PE cấp tính nguy cơ cao.
Mặc dù các chỉ định cho lưới lọc tĩnh mạch chủ tương tự như bệnh nhân không mang thai (thảo luận trong phần 6), tuy nhiên kinh nghiệm sử dụng lưới lọc trong thai kỳ không nhiều, vì thế nguy cơ liên quan đến thủ thuật có thểtăng lên.
Đề xuất về xử trí chống đông của PE trong tình huống lâm sàng cụ thể (cũng) liên quan đến mang thai, được trình bày trong dữ liệu bổ sung Bảng 9, tuy bằng chứng kết luận còn thiếu.