10 Di chứng lâu dàic ủa thuyên tắc phổi
10.2.3 Điều trị bằng phẫu thuật
PEA bằng phẫu thuật là lựa chọn điều trị cho CTEPH có thể phẫu thuật được. Ngược lại với phẫu thuật lấy huyết khối trong PE cấp tính, điều trịCTEPH đòi hỏi phải phẫu thuật lấy nội mạc hai bên cho đến lớp giữa của các động mạch phổi. Nó đòi hỏi hạ thân nhiệt sâu và ngừng tuần hoàn ngắt quãng, không cần tưới máu não. Tỷ lệ tử vong trong bệnh viện hiện thấp đến 4.7% và thậm chí còn thấp hơn nữa trong những bệnh viện chuyên khoa tuyến cao. Phần lớn bệnh nhân sau điều trị giảm đáng kể các triệu chứng và gần như bình thường hóa huyết động. Vì sự phức tạp của cả kỹ thuật phẫu thuật và quản lý chu phẫu, PEA nên được thực hiện tại các trung tâm chuyên khoa. Đểxét đủđiều kiện phẫu thuật đòi hỏi phải có quyết định trong một cuộc hội chẩn kỹ lưỡng của nhóm CTEPH đa chuyên khoa bao gồm các bác sĩ phẫu thuật có kinh nghiệm vềPEA, bác sĩ can thiệp hoặc bác sĩ tim mạch, bác sĩ chẩn đoán hình ảnh có kinh nghiệm về hình ảnh mạch máu phổi, và các bác sĩ lâm sàng có chuyên môn về PH. Nhóm CTEPH nên chẩn đoán xác định, đánh giá khả năng tiếp cận phẫu thuật của sự tắc nghẽn mạn sau huyết khối (phẫu thuật có thực hiện được không) và xem xét các nguy cơ liên quan đến bệnh đồng mắc (khả năng phẫu thuật trên bệnh lý). Khảnăng phẫu thuật của bệnh nhân CTEPH được xác định bởi nhiều yếu tố khó mà chuẩn hóa được. Những điều này có liên quan đến sự phù hợp của bệnh nhân, chuyên môn của nhóm phẫu thuật và các nguồn lực sẵn có. Tiêu chí chung bao gồm phân tầng chức năng trước mổ của Hiệp hội Tim mạch New York (NYHA) và khả năng tiếp cận phẫu thuật của huyết khối trong động mạch phổi chính, thùy hoặc phân thùy. Chỉ có tuổi cao không phải là chống chỉđịnh cho phẫu thuật. Không có ngưỡng huyết
động hoặc thước đo rối loạn chức năng RV nào để loại trừ PEA.
Dữ liệu từ cơ quan đăng bộ quốc tế CTEPH, được thiết lập tại 27 trung tâm để đánh giá kết cục dài hạn và các yếu tố tiên đoán kết cục trên 679 bệnh nhân được phẫu thuật và không phẫu thuật, cho thấy tỷ lệ sống còn 3 năm ước tính là 89% ở bệnh nhân phẫu thuật và 70% ở bệnh nhân không phẫu thuật. Tỷ lệ tử vong liên quan đến phân loại chức năng NYHA, áp lực RA, và tiền sử ung thư. Trong đăng bộ tiến cứu này, tiên lượng lâu dài của bệnh nhân được phẫu thuật tốt hơn so với kết cục của bệnh nhân không phẫu thuật. Các tương quan khác của tỷ lệ tử vong là điều trị bắc cầu bằng thuốc giãn mạch phổi, PH sau phẫu thuật, các biến chứng của phẫu thuật, và các thủ thuật tim bổ sung ở bệnh nhân phẫu thuật và các bệnh kèm theo như bệnh mạch vành, suy tim trái và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ở bệnh nhân không phẫu thuật. Một báo cáo gần đây đã xác định PAP trung bình ≥38 mmHg và PVR ≥425 dyn*s*cm-5 là yếu tố quyết định tiên lượng xấu ở những người sống sót trong nhóm điều trị CTEPH bằng phẫu thuật.
ECMO sau phẫu thuật được khuyến cáo là tiêu chuẩn chăm sóc ở những trung tâm PEA. Phù phổi sớm do tái tưới máu sau phẫu thuật có thể cần ECMO tĩnh mạch- động mạch, và PH nghiêm trọng dai dẳng có thể bắc cầu để ghép phổi cấp cứu với ECMO. Sau PEA, bệnh nhân nên được theo dõi tại các trung tâm CTEPH để loại trừ PH dai dẳng hoặc tái phát, với xem xét ít nhất một đánh giá huyết động lúc 6-12 tháng sau can thiệp.