7 Tích hợp chẩn đoán dựa vào nguy cơ và quản lý
7.1.2.2 Chiến lược dựa trên xạ hình thông khí/tưới máu
Ở các bệnh viện có xạ hình thông khí/tưới máu (V/Q), thì đó là sự lựa chọn hợp lý cho bệnh nhân có D-dimer tăng và chống chỉ định CTPA. Ngoài ra, xạ hình V/Q có thểđược ưu tiên hơn CTPA để tránh bức xạ không cần thiết, đặc biệt ở bệnh nhân trẻ tuổi và bệnh nhân nữ mà CT ngực có thể làm tăng nguy cơ suốt đời của ung thư vú. Xạ hình V/Q phổi chẩn đoán được (với kết quả bình thường-hoặc xác suất cao) ở ~30-50% bệnh nhân cấp cứu với nghi ngờ PE. Tỷ lệ xạ hình V/Q chẩn đoán được cao hơn ở những bệnh nhân X-quang ngực bình thường và điều này có thể ủng hộ việc sử dụng xạ hình V/Q làm chẩn đoán hình ảnh đầu tay cho PE ở bệnh nhân trẻ, tùy thuộc vào phương tiện sẵn có tại chỗ. Có thể giảm số lượng bệnh nhân có kết quả không thể kết luận được bằng cách tính đến xác suất lâm sàng. Cho nên những bệnh nhân xạ hình phổi không chẩn đoán kèm xác suất lâm sàng PE thấp sẽ có tỷ lệ chẩn đoán xác định PE thấp, và giá trị tiên đoán âm của sự kết hợp này được tăng thêm
nếu không có DVT trên CUS chi dưới. Nếu xạ hình phổi xác suất cao ở một bệnh nhân có xác suất lâm sàng thấp, nên cân nhắc chẩn đoán xác định bằng các cận lâm sàng khác.
Hình 5 Lưu đồ chẩn đoán BN nghi ngờ thuyên tắc phổi không rối loạn huyết động a Chiến lược chẩn đoán đề xuất cho phụ nữ mang thai nghi ngờ PE cấp được thảo luận trong phần 9.
b Hai hệ thống phân loại có thể được sử dụng thay thế nhau đểđánh giá xác suất lâm sàng, là phân loại theo ba mức độ (xác suất lâm sàng thấp, trung bình hoặc cao) hoặc hai mức độ (ít khả năng PE hoặc nhiều khả năng PE). Khi sử dụng xét nghiệm D- dimer có độ nhạy trung bình, chỉ nên xét nghiệm cho bệnh nhân có xác suất lâm sàng thấp hoặc không có khảnăng PE, còn xét nghiệm có độ nhạy cao có thể sử dụng được ở bệnh nhân có xác suất lâm sàng PE trung bình do độ nhạy và giá trị tiên đoán âm cao hơn. Lưu ý rằng phép đo D-dimer trong huyết tương hạn chế sử dụng trong trường hợp nghi ngờ PE ở bệnh nhân nội trú.
cĐiều trị đề cập đến điều trị chống đông cho PE.
dCTPA được coi là chẩn đoán PE nếu nó cho thấy PE ở nhánh phân thùy hoặc nhánh gần hơn.
e Trong trường hợp CTPA âm tính ở bệnh nhân có xác suất lâm sàng cao, tiếp tục chẩn đoán bằng các chẩn đoán hình ảnh khác có thể được xem xét trước khi hoãn điều trịđặc hiệu cho PE.
Nghi ngờ PE ở BN không có rối loạn huyết độnga Đánh giá xác xuất lâm sàng PE
Đánh giá lâm sàng hoặc nguyên tắc dựđoánb
Xác suất lâm sàng cao hoặc khảnăng PE
CTPA Điều trịc Không điều trị hoặc cần thêm cận lâm sànge Xác suất lâm sàng thấp hoặc trung bình, hoặc ít có khảnăng CTP XN D-dimer
Không điều trịc Điều trịC
Không PE Xác nhận PEd
Âm tính Dương