Bên cạnh thanh toán theo định suất thì thanh toán theo phí dịch vụ và thanh toán theo nhóm chẩn đoán là hai PTTT được quy định áp dụng ở nước ta.
Thanh toán theo phí dịch vụ (Fee for service - FFS) là thanh toán theo thực tế sử dụng dịch vụ cho người bệnh dựa trên giá của các dịch vụ được thỏa thuận. Cơ sở cho phương thức thanh toán này là phí hoặc phần phí cung cấp dịch vụ được thanh toán trực tiếp từ người sử dụng dịch vụ hoặc cơ quan đại diện cho họ (Bảo hiểm y tế) theo từng dịch vụ đơn lẻ mà bệnh viện đã cung cấp theo mức phí ấn định được xác lập bởi cơ quan quản lý việc cung cấp dịch vụ. Thanh toán theo phí dịch vụ tuân thủ theo nguyên tắc của thị trường tự do. Người mua trả tiền cho mỗi thứ hàng hóa hoặc dịch vụ mà anh ta mua, với giá theo quy luật cung cầu của thị trường tự do [30], [60]. Hình thức đơn giản của thanh toán theo phí dịch vụ là bảng giá viện phí, theo đó mỗi dịch vụ được quy định bởi một khung giá. Giá cụ thể được quyết định và điều chỉnh theo thời gian, theo tình hình kinh tế xã hội của từng vùng miền, địa phương trong khung giá này.
Ưu điểm lớn nhất của thanh toán theo phí dịch vụ là thúc đẩy năng suất cung cấp dịch vụ y tế của các cơ sở khám chữa bệnh và xa hơn là thúc đẩy công suất hoạt động của cả hệ thống cung cấp dịch vụ y tế. Thanh toán theo phí dịch vụ cùng với phương thức thanh toán theo nhóm chẩn đoán được đánh giá là nâng cao năng suất sử dụng dịch vụ rõ rệt nhất, điều mà các phương thức thanh toán khác như thanh toán theo định suất, thanh toán theo tổng ngân sách, thanh toán theo khoản mục không có
được. Thậm chí mức độ tăng năng suất của thanh toán theo phí dịch vụ được nghiên cứu khẳng định là cao nhất [99]. Mặt khác, phương thức thanh toán này có thể được các bệnh viện và người bệnh ủng hộ vì cả bệnh viện và người bệnh dễ được thỏa mãn nhu cầu. Với thị trường dịch vụ y tế mà phần lớn người thanh toán bằng tiền túi cho dịch vụ mình sử dụng thì thanh toán theo phí dịch vụ có thể được nhiều người cho là hợp lý khi họ trả tiền cho những gì họ đã “mua”. Trong khi đó, các cơ sở khám chữa bệnh có xu hướng cung cấp nhiều dịch vụ hơn, sử dụng nhiều dịch vụ đắt tiền, đặc biệt là những dịch vụ mang lại nhiều lợi ích cho cơ sở. Do đặc điểm dễ dàng xây dựng và triển khai mà không cần quá nhiều nguồn lực, các quốc gia trên thế giới trong đó có Việt Nam đã áp dụng phương thức thanh toán này vào thời kỳ đầu triển khai khám chữa bệnh bảo hiểm y tế [15], [60]. Hơn nữa, khả năng tiếp cận và cung ứng các dịch vụ cũng được cải thiện hơn khi thanh toán theo phí dịch vụ.
Những nhược điểm chủ yếu của thanh toán theo phí dịch vụ là tình trạng lạm dụng dịch vụ, leo thang chi phí y tế và chi phí quản lý hành chính dẫn tới mất cân đối thu chi quỹ bảo hiểm y tế [15], [60]. Nhiều quốc gia trên thế giới đã từ bỏ thanh toán theo phí dịch vụ vì lý do này. Bằng chứng ở nhiều nước khác nhau cho thấy rõ ràng là phương thức thanh toán này khuyến khích nhà cung cấp dịch vụ cung cấp dịch vụ quá mức cần thiết vì động cơ lợi nhuận [135]. Sự lạm dụng chủ yếu nhằm vào những dịch vụ có mức phí cao hơn so với chi phí hoặc những dịch vụ mà mức phí chưa được xác lập chính thức, nhất là những dịch vụ ứng dụng kỹ thuật cao. Việc sử dụng và cung cấp dịch vụ quá mức cần thiết có thể làm hài lòng những người sử dụng dịch vụ cho rằng dịch vụ đắt hơn và nhiều hơn đồng nghĩa với chất lượng và thái độ phục vụ tốt hơn nhưng thực chất đây chính là tình trạng lãng phí nguồn lực. Phương thức này được xem là nguyên nhân cơ bản, hàng đầu dẫn đến tình trạng bội chi quỹ bảo hiểm y tế. Mặt khác, chi phí hành chính cho hệ thống thanh toán phí dịch vụ trực tiếp là rất cao. Cả hai phía, cung cấp và thanh toán dịch vụ phải giải quyết những thủ tục tài chính phức tạp với những định mức chi tiết không cần thiết của rất nhiều những dịch vụ đơn lẻ [30].
Thanh toán theo nhóm chẩn đoán là phương thức thanh toán mà cơ sở khám chữa bệnh được trả một khoản tiền cố định, được thỏa thuận trước, để điều trị một
trường hợp bệnh, được phân loại vào một “nhóm chẩn đoán” (Diagnosis Related Group – DRG) [12], [7], [135]. Phương thức thanh toán này dựa trên cơ sở chi phí cả gói để điều trị một trường hợp bệnh hay một nhóm chẩn đoán tương đồng. Các chi phí được hạch toán bao gồm tất cả các dịch vụ được cung cấp cho một trường hợp bệnh cụ thể trong suốt thời gian từ khi bệnh nhân được nhập viện tới khi ra viện. Mức phí trung bình được xác định cho một gói dịch vụ với các trường hợp bệnh tương đồng về chẩn đoán bệnh, dịch vụ cần sử dụng và chi phí cần thiết. Phía bệnh viện được thanh toán một khoản phí xác định trước cho mỗi ca bệnh. Nếu chi phí thực tế thấp hơn so với mức phí định trước thì phía bệnh viện được hưởng lợi nhuận. Ngược lại, chi phí thực tế cao hơn thì bệnh viện phải bù chi phí [12], [97].
Thanh toán theo nhóm chẩn đoán phụ thuộc rất lớn vào hệ thống phân loại nhóm chẩn đoán. Phương thức thanh toán có thể chỉ đơn giản là dựa trên một khung giá định sẵn theo ca bệnh hay một hệ thống phức tạp gồm thông tin chi tiết các biểu giá theo chẩn đoán, các quy trình và bảng kiểm. Năng lực kỹ thuật để vận hành phương thức thanh toán cũng như những yêu cầu về thông tin chi phí, dịch vụ và kỹ năng hạch toán chi phí dịch vụ là những điều kiện quan trọng để áp dụng thanh toán theo nhóm chẩn đoán [12], [99], [135].
Ưu điểm của thanh toán theo nhóm chẩn đoán là dựa trên sự tối ưu hóa về hiệu quả và chi phí. Trước tiên, phương thức thanh toán này khuyến khích cơ sở y tế cải thiện năng suất và hiệu quả dịch vụ, nâng cao hiệu quả sử dụng nguồn lực. Thời gian điều trị sẽ giảm, các chỉ định dịch vụ không cần thiết được giảm dần và loại bỏ. Thứ hai, với mức thanh toán được xác định trước, phía cơ sở y tế sẽ chủ động hơn và dễ dàng hơn khi lập kế hoạch ngân sách và kế hoạch hoạt động. Thứ ba, thanh toán theo nhóm chẩn đoán không làm tăng thêm nguy cơ tài chính cho cơ sở y tế vì cơ sở luôn được thanh toán theo lượng sản phẩm dịch vụ. Đây là một ưu điểm lớn nếu so với thanh toán theo định suất. Công suất cung ứng dịch vụ khi áp dụng thanh toán theo nhóm chẩn đoán sẽ tăng lên nhưng không tăng nhiều như thanh toán theo phí dịch vụ (tăng do lạm dụng dịch vụ). Thứ tư, việc cập nhật và quản lý tốt cơ sở dữ liệu của thanh toán theo nhóm chẩn đoán có tác động tích cực về chuyên môn y tế. Thông tin về bệnh lý, chẩn đoán và điều trị là cơ sở cho các cải tiến kỹ thuật chuyên môn và
phác đồ điều trị có mức chi phí – hiệu quả cao nhất. Những quy trình chuẩn về chuyên môn giúp ích cả cho phía y bác sĩ, cả cho phía người bệnh. Thứ năm, phương thức thanh toán này tạo ra sự bình đẳng giữa cơ sở y tế công lập và ngoài công lập thông qua việc xác định trước mức thanh toán với những điều khoản rõ ràng. Đây sẽ là yếu tố khuyến khích sự phát triển của y tế tư nhân, nâng cao tính cạnh tranh trong môi trường y tế. Cuối cùng, thanh toán theo nhóm chẩn đoán có khả năng áp dụng tốt cho đối tượng người bệnh không có bảo hiểm y tế hoặc lựa chọn sử dụng dịch vụ theo yêu cầu. Đây cũng là một ưu điểm lớn nếu so sánh với thanh toán theo định suất [12], [97], [99], [135].
Thanh toán theo nhóm chẩn đoán cũng có nhiều nhược điểm. Như đã phân tích ở trên, đây là phương thức thanh toán có yêu cầu cao về công tác xây dựng, chuẩn bị về hệ thống. Việc phân chia nhóm chẩn đoán như thế nào, bao nhiêu nhóm, cần phải được nghiên cứu kỹ lưỡng, cập nhật thường xuyên và chắc chắn sẽ tốn kém nguồn lực. Việc xem xét mức thanh toán khác nhau theo mức độ kỹ thuật chuyên môn của bệnh viện cũng cần được xem xét. Mức khác nhau có thể chỉ phù hợp với một số trường hợp đặc biệt hoặc một số nhóm bệnh đặc thù, cần trình độ chuyên môn sâu hơn. Ngược lại, một mức thanh toán chung có thể cũng không phù hợp nếu các nhóm trường hợp bệnh cần mức chi phí cao chưa được tính với trọng số đầy đủ, khi đó các bệnh viện chuyên khoa, tuyến trên có thể lại phải nhận mức thanh toán thấp hơn chi phí thực tế. Thứ hai là yêu cầu về năng lực của cơ sở cung ứng dịch vụ trong hạch toán chi phí và quản lý tài chính. Điều này cần có thời gian để từng bước xây dựng năng lực cho các bệnh viện. Thứ ba, do hướng tới mục tiêu tăng lợi nhuận, nhà cung cấp có thể cắt giảm các dịch vụ để giảm chi phí. Người bệnh có thể được cho ra viện sớm, kết quả điều trị không đảm bảo trong khi đó số trường hợp nhập viện tăng lên, tăng số lượt điều trị nội trú. Nhược điểm thứ tư là xuất hiện tình trạng “điều chỉnh chẩn đoán”. Người bệnh có thể được chuyển sang nhóm chẩn đoán có mức thanh toán cao hơn, hoặc cũng có thể xảy ra trường hợp cơ sở cung ứng dịch vụ từ chối các trường hợp bệnh có chi phí điều trị vượt quá mức thanh toán. Thứ năm, việc thực hiện phương thức này đòi hỏi yêu cầu cao hơn về công tác quản lý chi phí và chất
lượng dịch vụ. Chi phí giám sát sẽ lớn hơn so với thanh toán theo định suất [12], [97], [99], [135].