Khánh Hòa cùng với Thừa Thiên Huế, Bắc Ninh và Ninh Bình 4 tỉnh được Bộ Y tế lựa chọn thực hiện thí điểm sửa đổi thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT theo định suất [18].
Nội dung thí điểm được trình bày trong Phụ lục 1. Nội dung thí điểm sửa đổi thanh toán theo định suất tại Khánh Hòa. Bảng sau đây tóm tắt những nội dung thí điểm chính, so sánh với việc thực hiện thanh toán theo định suất theo thông tư 09/2009/TTLT-BTC-BYT.
Bảng 1.2. Tóm tắt nội dung thí điểm Thanh toán
theo định suất
Thực hiện theo thông tư 09/2009/TTLT-BTC-BYT
Thực hiện thí điểm sửa đổi thanh toán theo định suất
Tỉnh triển khai Bình Định Khánh Hòa
Đơn vị nhận định suất Tất cả các đơn vị có đăng ký KCBBĐ, bao gồm cả bệnh viện tỉnh Tất cả các đơn vị có đăng ký KCBBĐ ở tuyến huyện và tương đương Phạm vi dịch vụ Dịch vụ KCB ngoại trú và nội trú của người có thẻ BHYT đăng ký KCBBĐ, kể cả chi phí KCB đa tuyến, trừ một số dịch
vụ chi phí lớn
Dịch vụ KCB tại chỗ ngoại trú và nội trú của người có thẻ BHYT đăng ký KCBBĐ tại cơ sở trừ một số dịch vụ chi phí lớn Nguyên tắc xác định quỹ thanh toán theo định suất toàn tỉnh
Tính tổng quỹ thanh toán theo định suất của các nhóm đối tượng (6 nhóm thẻ BHYT) toàn tỉnh
Tính toán trực tiếp từ tổng quỹ KCB BHYT toàn tỉnh của năm sau và tỷ lệ chi năm trước cho dịch vụ thuộc phạm vi chi
Vai trò của 6 nhóm đối tượng
Xác định quỹ định suất theo 6 nhóm đối tượng để tính tổng quỹ
Xác định suất phí trung bình điều chỉnh theo hệ số chi phí của 6 nhóm đối tượng để tính
tổng quỹ
Quỹ thanh toán theo định suất giao cho từng cơ sở ký hợp đồng KCB BHYT
Tổng quỹ thanh toán theo định suất giao cho các cơ sở y tế thực hiện định suất trong tỉnh không vượt quá tổng quỹ KCB của các cơ sở này. Trường hợp đặc biệt thì BHXH tỉnh báo cáo BHXH Việt Nam để xem xét, điều chỉnh nhưng suất phí điều chỉnh không vượt quá mức chi trung bình chung theo nhóm đối tượng trên phạm vi cả nước do BHXH Việt Nam xác định và thông
báo hàng năm.
Tổng quỹ thanh toán theo định suất giao cho các cơ sở y tế thực hiện định suất được xác định dựa trên suất phí trung bình có điều chỉnh, hệ số chi phí và tổng số thẻ theo 6 nhóm đối tượng
Chi phí đa tuyến
Tính vào quỹ thanh toán theo định suất
Không tính vào quỹ thanh toán theo định suất
Nguyên tắc xử lý kết dư và bội chi
Nếu kết dư, cơ sở KCB được sử dụng, nhưng không quá 20% quỹ thanh toán theo định suất, phần còn lại tính vào quỹ KCB năm sau. Nếu bội chi thì BHXH sẽ xem xét nguyên nhân và thanh toán tối thiểu
60% chi phí vượt quỹ.
Cơ sở KCB được sử dụng phần kết dư nếu có hoặc phải tự cân đối nếu xảy ra bội chi.