Năm 2013, quỹ định suất của Khánh Hòa bội chi 80,35 tỷ VNĐ. Năm thí điểm 2014, tình trạng bội chi đã được cải thiện đáng kể. Số tiền bội chi quỹ định suất toàn tỉnh chỉ còn 1,22 tỷ VNĐ (tương đương 1,52% năm trước). Tỉnh đối chứng là Bình Định tiếp tục bội chi quỹ định suất: Năm 2013 là 27,18 tỷ; năm 2014 là 40,70 tỷ (tăng xấp xỉ 1,5 lần). Số liệu chi tiết về bội chi/ kết dư quỹ tại các cơ sở KCB BHYT được trình bày trong bảng 4.11 (Khánh Hòa) và bảng 4.12 (Bình Định), Phụ lục 5. Bảng
Bảng 3.38 . Tỷ lệ cơ sở khám chữa bệnh kết dư và bội chi quỹ định suất Tỉnh Kết dư hoặc bội chi quỹ Năm 2013 Năm 2014 Số cơ sở Tỷ lệ % Số cơ sở Tỷ lệ %
Khánh Hòa Kết dư quỹ 1 12,5 3 37,5
Bội chi quỹ 7 87,5 5 62,5
Bình Định Kết dư quỹ 1 85,7 1 85,7
Bội chi quỹ 6 14,3 6 14,3
Số cơ sở KCB BHYT bội chi của Khánh Hòa giảm từ 7 xuống còn 5 cơ sở. Trong khi đó số cơ sở kết dư tăng từ 1 lên 3 cơ sở. Tỷ lệ cơ sở KCB bội chi quỹ định suất ở Bình Định không thay đổi, vẫn có 6/7 cơ sở bội chi quỹ.
Tỷ lệ phần trăm số tiền kết dư (bội chi) trong tổng quỹ định suất của các cơ sở được lựa chọn đánh giá chi phí và của toàn tỉnh được trình bày trong bảng 3.39 với quy ước trị số dương là kết dư quỹ, trị số âm là bội chi quỹ.
Bảng 3.39. Tỷ lệ bội chi/ kết dư quỹ định suất Tỷ lệ bội chi/
kết dư quỹ Thí điểm/ đốichứng Năm 2013 Năm 2014
BV đồng bằng Thí điểm -13,4% -11,6%
Đối chứng -40,5% -46,8%
BV miền núi Thí điểm -11,3% 11,0%
Đối chứng -22,5% -19,7%
Toàn tỉnh Thí điểm -29,1% -1,1%
Đối chứng -21,3% -27,6%
Dễ nhận thấy sự khác biệt trong tỷ lệ bội chi/ kết dư quỹ: Các BV thí điểm có tỷ lệ bội chi giảm bớt hoặc chuyển sang kết dư, các BV đối chứng duy trì tỷ lệ bội chi ở mức cao. Tỷ lệ bội chi quỹ định suất của tỉnh thí điểm giảm từ 29,1% xuống chỉ còn 1,1%. Tỷ lệ này ở tỉnh đối chứng tăng từ 21,3% lên 27,6%.
Thay đổi quan trọng nhất khi thực hiện thí điểm là sự chủ động của cơ sở KCB. Nghiên cứu định tính đã ghi nhận sự thay đổi này. Với cách giao quỹ cũ, có những nhược điểm sau:
Thứ nhất, không kiểm soát được dòng tiền:
“Trước đây gọi là có giao nhưng có phải tiền của mình đâu. Nó như cầm cái ví của mình nhưng ai cũng thò tay vào lấy tiền ra tiêu vậy.” (Ông X, Bệnh viện A)
“Vì bội chi phần lớn là do đa tuyến. Mà chúng tôi có kiểm soát được đâu, cũng chẳng biết (chi đa tuyến) là bao nhiêu tiền nữa. Hơn một năm sau họ báo về, báo vậy thì biết thế thôi. Âm nhiều là đương nhiên.” (PVS - Ông Z, Bệnh viện B)
Thứ hai là gây ra tâm lý chán nản trong bệnh viện:
“Trước đây chúng tôi phải chờ đợi và nói thật là chán lắm, có lúc nói đến quỹ là bất cần vì đằng nào chẳng bội chi, làm định suất có bệnh viện nào không vượt quỹ đâu, vượt vài lần ấy chứ… Rồi lại chờ xét xem nguyên nhân chủ quan hay khách quan.” (PVS - Bà N, Bệnh viện B)
Sau khi áp dụng cách giao quỹ mới, bệnh viện ghi nhận có nhiều ưu điểm. Trước hết là sự chủ động quản lý dòng tiền:
“Chúng tôi chủ động hơn, biết được thực chi và theo dõi được….” (PVS - Bà M, Bệnh viện B)
“Bệnh viện biết trước thông tin giao quỹ. Quan trọng nhất là biết cái quỹ thực của mình, mình có bao nhiêu tiền để mà chi..” (PVS - Ông X, Bệnh viện A).
Sau đó là chủ động điều tiết hoạt động của đơn vị:
“Nếu thấy nguy cơ bội chi nhiều, sẽ có thể can thiệp chỉ đạo trong kê đơn kịp thời.” (PVS - Bà M, Bệnh viện B)
“Giao đúng quỹ giúp chúng tôi chủ động hơn nhiều trong hoạt động tổ chức KCB BHYT.” (PVS - Ông Y, Bệnh viện A)
“Sửa đổi thế này giúp chúng tôi tích cực hơn và tự đánh giá được nhiều chứ.” (PVS - Bà N, Bệnh viện B)
Thứ ba là đã động viên khuyến khích tinh thần nhân viên:
“Giao đúng quỹ… tâm lý anh em y bác sĩ cũng yên tâm hơn.” (PVS - Ông Y, Bệnh viện A)
“Phía bệnh viện phấn chấn hơn nhiều.” (PVS - Ông Z, Bệnh viện B)
Cơ quan BHXH tỉnh, Sở Y tế và bệnh viện nhận định tình trạng bội chi đã giảm bớt, đặc biệt giảm nhiều là số bội chi toàn tỉnh. Đây là dấu hiệu tích cực.
“Tình trạng bội chi không còn nghiêm trọng như trước nữa. Cơ sở nào sử dụng quỹ tốt thì vẫn có khả năng kết dư. Đối với tuyến huyện như vậy là tích cực hơn.” (PVS - Ông A, Sở Y tế)
“Bội chi của thí điểm vậy là ít nhiều rồi. Bỏ đa tuyến đi thì tuyến dưới họ làm tốt hơn.” (PVS - Ông B, BHXH tỉnh)
Dù có nhiều đánh giá tốt, tuy nhiên kết quả nghiên cứu định tính cho thấy phương thức thanh toán theo định suất khi sửa đổi theo thí điểm vẫn tồn tại những nhược điểm. Trước hết là ảnh hưởng đến tính xã hội của bảo hiểm y tế:
“Đúng là có khả năng kết dư nhưng kết dư nhiều thì không tốt. BHYT là nhân đạo… lại làm để kết dư nhiều thì không ổn.” (PVS - Ông M, BHXH tỉnh)
Sau đó, phía đơn vị nhận định suất vẫn chịu nhiều áp lực về tài chính:
“Chúng tôi (bệnh viện) phải chịu trách nhiệm và tự cân đối thì thật ra đúng là áp lực, vẫn rủi ro lắm...” (PVS - Ông P, bệnh viện A).
“Làm định suất thì những đơn vị nhỏ họ dễ rủi ro hơn. Xảy ra bội chi họ khó cân đối, năng lực tài chính hạn chế.” (PVS - Ông C, Sở Y tế)
Hơn nữa, không phải cách giao quỹ mới như thí điểm có thể nhận được sự ủng hộ của tất cả các bên liên quan:
“Nói thế nhưng chắc không phải ai cũng ủng hộ cách thức mới này vì có người được lợi thì cũng có người bị thiệt đi. Quỹ nó như cái bánh ấy, ai cũng muốn chia phần nhiều hơn cả. Bỏ đa tuyến ra khỏi định suất thì chắc là tuyến trên không thích rồi!” (PVS - Ông D, BHXH tỉnh).
Một số phương thức thanh toán khác cũng được đề cập tới để giải quyết tình trạng này:
“Tôi nghĩ làm theo phí dịch vụ như ngày trước thì cũng nhiều cái an tâm hơn, làm bao nhiêu thanh toán bấy nhiêu, miễn là đúng quy định.” (PVS - Ông P, bệnh viện A).
“Có lẽ cũng nên tham khảo những nghiên cứu khác, định suất có thể chỉ làm ngoại trú, nội trú có thể làm DRG thì nó sát thực tế hơn.” (PVS - Bà C, Sở Y tế).
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN 4.1. Một số thông tin chung
Khánh Hòa là 1 trong 4 tỉnh được lựa chọn tham gia đề án thí điểm sửa đổi thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất [18]. Trước khi thực hiện thí điểm, Khánh Hòa là tỉnh nhiều năm liền bội chi quỹ. Năm 2013, số bội chi lên đến 80,35 tỷ VNĐ. Kỳ vọng của các cấp quản lý là giải quyết được tình trạng bội chi này [18]. Trong cách xác định quỹ định suất mới, điểm thay đổi đáng chú ý là bỏ chi đa tuyến khỏi quỹ định suất. Số chi đa tuyến vốn là số chi lớn so với chi tại chỗ, khi cắt bỏ đã làm giảm 61,3% tổng quỹ (từ 276,6 tỷ VNĐ giảm xuống còn 107,1 tỷ VNĐ) trong điều kiện tổng số thẻ BHYT ít thay đổi (Bảng 3.1). Tỉnh đối chứng là Bình Định có tổng quỹ định suất tăng 15,5% khi vẫn áp dụng thanh toán theo định suất như quy định tại Thông tư liên tịch 09/2009/TTLT-BYT-BTC.
Số thẻ BHYT tăng 3,2% so với năm trước (tăng từ 578.827 lên 597.406 thẻ) cho thấy sự gia tăng nhu cầu KCB BHYT của Khánh Hòa trong lộ trình chung của cả nước tiến tới BHYT toàn dân. Tỉnh đối chứng cũng có số liệu thẻ tăng nhẹ ở mức 2,5% cùng thời điểm. Cách tính quỹ khi thực hiện thí điểm vẫn căn cứ vào số liệu từ 6 nhóm đối tượng. Các nhóm chiếm tỷ lệ thẻ lớn năm 2013 của Khánh Hòa là nhóm 5 (24%), nhóm 3 (22%) và nhóm 6 (21%). Đây là các nhóm có số lượng nhiều trong dân số, gồm các đối tượng học sinh, sinh viên (nhóm 5); hộ nghèo, cận nghèo, dân tộc thiểu số (nhóm 3) và hộ gia đình nông, lâm, ngư nghiệp (nhóm 6) (Chi tiết tại Phụ lục 1). Số thẻ nhóm 6 tăng 17,2%, nhóm 2 tăng 26,6%, nhóm 3 giảm 12,3% cho thấy sự thay đổi về cơ cấu thẻ. Trong nỗ lực tăng cường độ bao phủ của BHYT, nhóm 6 là nhóm tăng số lượng nhiều vì phần lớn những người chưa có BHYT rơi vào nhóm này. Nhóm 2 là nhóm gồm các đối tượng hưu trí, mất sức, được trợ cấp xã hội, cùng với nhóm 6 được nhận định là những nhóm có nguy cơ sức khỏe cao hơn. Những người già yếu và tình trạng “lựa chọn ngược” gặp nhiều hơn ở 2 nhóm thẻ này. Tỷ lệ thẻ nhóm 2 và 6 tăng lên chắc chắn làm tăng áp lực cho cân đối quỹ định suất, giải quyết tình trạng bội chi. Tỷ lệ thẻ nhóm 3 giảm có khả năng do giảm tỷ lệ hộ nghèo trong dân số, nhờ sự phát triển kinh tế xã hội nói chung và những nỗ lực xóa đói, giảm nghèo.
Số liệu suất phí trung bình theo nhóm thẻ được trình bày trong bảng 3.2. Ở tỉnh đối chứng, suất phí trung bình các nhóm thẻ đều tăng. Ở tỉnh thí điểm, nhóm 6 là nhóm thẻ duy nhất tăng suất phí (tăng 42,8%, từ 231 lên 329 nghìn VNĐ) khi thực hiện thí điểm. Tuy vậy điểm đáng chú ý lại tập trung vào số liệu suất phí nhóm 1 và nhóm 2. Nhóm 1 gồm các đối tượng người lao động, cán bộ, công chức, viên chức và nhóm 2 là nhóm gồm các đối tượng hưu trí, mất sức, được trợ cấp xã hội, đã đề cập ở trên. Trước thí điểm, đây là 2 nhóm thẻ có suất phí rất cao: Nhóm 1 gần 1 triệu VNĐ, nhóm 2 hơn 2,5 triệu VNĐ, gấp 14 lần và 36 lần so với nhóm thấp nhất là nhóm 5 (70 nghìn VNĐ). Sau thí điểm, hai nhóm thẻ này có suất phí giảm tới 80,6% và 81,2%, mức chênh lệch chỉ còn 4,2 lần và 10 lần khi so sánh tương tự. Cách tính quỹ theo đề án rõ ràng đã có cân nhắc đến tỷ lệ các nhóm thẻ, nguy cơ sức khỏe khác nhau giữa các nhóm (thông qua chi phí năm trước). Cách làm như vậy là giống với nhiều quốc gia trên thế giới [91], [84], [117], [131], [113], [130]. Tuy nhiên sự biến đổi số thẻ và sự chênh lệch lớn giữa các nhóm thẻ đặt ra vấn đề là có phải chia lại không, hay có cần tách nhóm nhỏ hơn không. Trong thời điểm thí điểm được thực hiện tại 4 tỉnh năm 2014, liên tịch bộ y tế và bộ tài chính đã có 2 thông tư mới sửa đổi, bổ sung và thay thế cho Thông tư liên tịch 09. Đó là Thông tư liên tịch số 24/2014/TTLT-BYT-BTC "Sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế" và Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC (gọi tắt là Thông tư liên tịch 41) “Hướng dẫn thực hiện Bảo hiểm y tế” thay thế cho thông tư 09/2009 [8], [9]. Theo văn bản mới, cách tính quỹ định suất theo 6 nhóm đã không còn được sử dụng. Theo chúng tôi, cách tính quỹ dựa trên 6 nhóm thẻ vẫn có giá trị tham khảo và nên đề cập thêm đến yếu tố giới và các nhóm tuổi như nhiều nước trên thế giới đang thực hiện. Ở Ireland, nhóm người trên 70 tuổi được xác định là nhóm chi phí lớn, gấp 3 đến 5 lần mức chi phí cho các nhóm khác gồm nhóm từ 18 đến 24 tuổi, nhóm từ 25 đến 34 tuổi, nhóm từ 35 đến 44 tuổi [117]. Ở Anh, thiết kế quỹ theo nhóm tuổi đã thực hiện vấp phải những yêu cầu về cập nhật và điều chỉnh thường xuyên, và tiến tới xu hướng chia nhỏ hơn các nhóm tuổi để việc giao quỹ được sát hơn [84]. Tại Australia, trong thiết kế định suất, nhóm đối tượng dưới 18 tuổi được chia nhỏ thành 3 nhóm thẻ: Dưới 6 tuổi, từ 6 đến 11 tuổi,
và từ 12 đến dưới 18 tuổi [91]. Nhóm những người mắc bệnh mạn tính cũng được nghiên cứu để thành những nhóm thẻ riêng tại Đài Loan [113]. Kinh nghiệm quốc tế để tính quỹ hợp lý được đúc kết là phải có số liệu đầu vào tốt, có đủ thông tin đánh giá rủi ro khi làm định suất [130], [91]. Ngày 21 tháng 10 năm 2016, Bộ Y tế đã có Công văn số 7663/BYT-KHTC về việc xin ý kiến vào Dự thảo Thông tư hướng dẫn thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất. Theo dự thảo này cách tính quỹ dựa trên nhóm tuổi và giới lần đầu tiên được đề xuất sử dụng [23].
Quỹ định suất tại các cơ sở KCB BHYT (theo đề án thí điểm gọi là đơn vị nhận định suất) được trình bày trong bảng 3.3 với đơn vị là tỷ VNĐ. Tất cả các sự thay đổi được ghi nhận đều mang trị số âm và có tỷ lệ % lớn cho thấy sự chênh lệch nhiều theo hướng giảm quỹ của năm sau so với năm trước, giống như quỹ định suất toàn tỉnh. Mức giảm dao động từ 36,1% đến 74,5%. Cơ sở có quỹ lớn nhất là Nha Trang (104,23 tỷ VNĐ - năm 2013 và 26,53 tỷ VNĐ - năm 2014) cũng là cơ sở có mức giảm lớn nhất. Cơ sở có quỹ nhỏ nhất là Khánh Sơn (8,08 tỷ VNĐ - năm 2013 và 3,94 tỷ VNĐ - năm 2014). Nha Trang là một trong những thành phố du lịch phát triển, tập trung đông dân hơn những huyện khác trong tỉnh Khánh Hòa. Năm 2013, quỹ định suất của Nha Trang chiếm tới 37,7% toàn tỉnh, gấp hơn 3 lần đơn vị đứng thứ hai là Diên Khánh (13,2%) (Biểu đồ 3.3). Các đơn vị có quỹ nhỏ nhất là Khánh Sơn và Khánh Vĩnh. Đây là các bệnh viện miền núi, điều kiện tinh tế xã hội kém phát triển. Sau khi phân bổ lại quỹ, quỹ định suất của Nha Trang giảm xuống còn 24,8% tổng quỹ. Trong khi đó, 6 trong số 7 đơn vị còn lại có tỷ trọng quỹ tăng lên. Nhiều nghiên cứu khoa học đã chỉ ra rằng, khi thực hiện thanh toán theo định suất, rủi ro cao hơn rơi vào những đơn vị có quỹ nhỏ hơn [127], [142]. Chính vì vậy, sự thay đổi phân bổ quỹ ở Khánh Hòa được đánh giá là tích cực, giảm chênh lệch giữa các đơn vị nhận định suất. Trong khi đó, các số liệu của tỉnh đối chứng tại bảng 3.4 đều chỉ ra sự thay đổi mang trị số dương, tức là tăng quỹ ở tất cả các đơn vị (mức tăng dao động từ 12,7% đến 24,6%).
Thực hiện thanh toán theo định suất luôn tồn tại những tranh luận, thậm chí là tranh cãi gay gắt, nhất là về tính công bằng [127], [80], [79], [117] . Đơn vị nhận định suất nào cũng có mong muốn phần nhiều và có những khó khăn và đặc thù riêng.
Việc xếp hạng bệnh viện trước đây được thực hiện theo Thông tư số 23/2005/TT- BYT "Hướng dẫn xếp hạng các đơn vị sự nghiệp y tế", và sau đó là Thông tư số 43/2013/TT-BYT "Quy định chi tiết phân tuyến chuyên môn kỹ thuật đối với hệ thống cơ sở khám bệnh, chữa bệnh" [11], [19] . Tuy nhiên thực tế các dịch vụ KCB có thể có nơi làm tốt, có nơi không. Sự khác biệt giữa các bệnh viện tuyến huyện cần được xem xét kỹ hơn khi giao quỹ. Để làm định suất thành công có yêu cầu về dữ liệu, khả năng đáp ứng về công nghệ thông tin để có thể đề xuất cách tính quỹ sát hơn và xây dựng được các hệ số điều chỉnh phù hợp. Đây cũng là mong muốn của những người làm lãnh đạo ngành y tế, bảo hiểm xã hội Việt Nam và các cấp quản lý [18], [25], [27], [26], [3].
Tần suất KCB BHYT tăng ít, tổng chi tại chỗ giảm, những thay đổi về tỷ lệ chi nội, ngoại trú, chi tuyến xã trong bối cảnh số chi đa tuyến lớn được cắt bỏ là những điểm đang chú ý nhất trong vấn đề sử dụng quỹ khi thực hiện thí điểm sửa đổi thanh toán theo định suất. Tần suất KCB BHYT tại chỗ toàn tỉnh tăng nhẹ so với năm trước: Tăng 3,1% ở Khánh Hòa và 6,7% ở Bình Định (Bảng 3.5 và bảng 3.6). Quỹ định suất của Khánh Hòa có số tổng chi KCB tại chỗ giảm 5,6% khi thực hiện thí điểm. Trong khi đó tổng chi KCB tại chỗ của Bình Định tăng 16,2% khi vẫn thực hiện thanh toán theo định suất như quy định tại Thông tư liên tịch