Nghiên cứu sử dụng thiết kế nghiên cứu can thiệp - phỏng thực nghiệm, so sánh trước - sau, có đối chứng nên hạn chế được những yếu tố nhiễu tiềm tàng. Tuy nhiên, việc triển khai thí điểm được thực hiện trên 1 tỉnh nên không có phân bổ ngẫu nhiên. Việc lựa chọn tỉnh và bệnh viện đối chứng đã được cân nhắc để có sự tương đồng về vùng miền, nhưng vẫn có những sự khác biệt về điều kiện kinh tế xã hội nói chung và hệ thống y tế nói riêng, chưa có đủ cơ sở về các đặc điểm tương đồng trong các yếu tố liên quan đến chi phí KCB BHYT.
Phương thức thanh toán và tác động của nó là một chủ đề nghiên cứu phức tạp của nhiều nước trên thế giới, kể cả các nước phát triển và đang phát triển trong đó có Việt Nam [64], [79], [143], [106]. Vấn đề phân bổ và sử dụng quỹ KCB BHYT mới dừng ở nghiên cứu mô tả, chưa có đánh giá đầy đủ về sự thay đổi trong nghiên cứu này. Việc sử dụng phương pháp nghiên cứu kết hợp định lượng với định tính cho phép bước đầu tìm hiểu được quan điểm của các bên liên quan về số liệu phân bổ, sử dụng quỹ, những phiên giải và đề xuất để thiết kế và thực hiện tốt hơn phương thức thanh toán theo định suất.
Số liệu về chi phí KCB BHYT được đánh giá trên 4 bệnh viện đa khoa tuyến huyện, trong đó có 2 bệnh viện huyện miền núi và 2 bệnh viện huyện đồng bằng. Quá trình đánh giá được thực hiện trên cả chi phí KCB nội trú và ngoại trú. Các chi phí theo khoản mục đều được nghiên cứu, so sánh. Tuy nhiên, hạn chế đáng kể của nghiên cứu là chưa đánh giá được việc KCB BHYT ở tuyến xã. Thanh toán theo định suất ở tuyến xã là một nội dung quan trọng cần những nghiên cứu chuyên biệt như của tác giả Lê Trí Khải [42]. Bên cạnh đó những bệnh viện chuyên khoa với những đặc thù riêng về mô hình bệnh tật cũng cần có những nghiên cứu đánh giá phù hợp khi làm định suất [131], [88], [129], [113].
Nghiên cứu này chưa đánh giá được tác động của PTTT theo định suất đối với chất lượng khám chữa bệnh, chưa đánh giá được tính hợp lý trong kê đơn, chỉ định dịch vụ. Những nghiên cứu sâu hơn về sự tuân thủ phác đồ điều trị, chỉ định chuyển tuyến hợp lý cần được đề xuất thực hiện. Mặt khác, do nguồn lực có hạn nên nhiều
biến số về chất lượng khám chữa bệnh như thời gian điều trị nội trú, kết quả điều trị, số xét nghiệm trung bình, số đầu thuốc trung bình chỉ được nghiên cứu trên những bệnh được lựa chọn mà không phải tất cả các nhóm bệnh. Giá trị ngoại suy của kết quả nghiên cứu vì vậy bị hạn chế. Ngoài ra, vì thời gian thí điểm và thời gian đánh giá ngắn nên nghiên cứu chưa thể đánh giá được tác động lâu dài của thí điểm sửa đổi thanh toán theo định suất [81], [82].
Hành vi và động lực của các bác sĩ chưa được đề cập nhiều trong nghiên cứu này. Bác sĩ là người kê đơn, chỉ định dịch vụ, ra quyết định trực tiếp liên quan đến chất lượng KCB BHYT. Kết quả của việc sử dụng quỹ, có thể là bội chi hoặc kết dư, liên quan như thế nào đến túi tiền, thu nhập của bác sĩ là điều cần xem xét. Nghiên cứu này chưa đánh giá được như nhiều công trình trên thế giới đã làm [85], [124].
Sự hài lòng của người bệnh đã được đánh giá trên 5 phương diện, so sánh trước - sau và chỉ ra được những thay đổi có hoặc không có ý nghĩa. Tuy nhiên hạn chế về phương pháp trong cấu phần này là chưa đánh giá đa biến, chưa xem xét nhiều yếu tố ảnh hưởng đến sự hài lòng của người bệnh. Kết quả tính toán mới chỉ ở mức tổng hợp (trung bình cộng) chứ chưa hiệu chỉnh cho các biến số liên quan. Các nhóm tác giả Andoh-Adjei FX hay Hakeberg M đã làm tốt hơn dù cũng không chỉ ra được nhiều điểm khác biệt từ tác động của thanh toán theo định suất [78], [104].
Trong mối quan hệ 3 bên, nghiên cứu chưa đánh giá được sự hài lòng từ phía bảo hiểm xã hội và từ phía cơ sở khám chữa bệnh mà mới chỉ đánh giá được một phần từ phía người bệnh BHYT. Vai trò quan trọng của cơ quan bảo hiểm trong thanh toán định suất cần được nghiên cứu cụ thể như thí điểm ở Ghana [112], [76]. Sự hài lòng của đơn vị cung ứng dịch vụ, đặc biệt của những người trực tiếp tham gia KCB BHYT cũng liên quan chặt chẽ đến chất lượng dịch vụ. Tâm tư, nguyện vọng của cán bộ nhân viên y tế cần được quan tâm nghiên cứu để có những kết quả đầy đủ và toàn diện hơn. Những nghiên cứu của các tác giả Phạm Ngọc Thông [63], Phạm Xuân Anh Đào [37] hay Vũ Duy Năng [48] sẽ là sự bổ sung tốt cho nghiên cứu này.
Dù còn rất nhiều hạn chế nhưng nghiên cứu có những giá trị quan trọng về khoa học và thực tiễn. Kết quả nghiên cứu đánh giá đã giúp bổ sung những bằng
chứng khoa học mới cho việc xây dựng chính sách và hoàn thiện phương thức thanh toán. Thanh toán theo định suất đã được triển khai ở nước ta từ năm 2001 và hiện vẫn là một trong ba phương thức thanh toán được quy định tại Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 và Luật Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế năm 2014 [54], [55]. Đã có một số nghiên cứu đánh giá PTTT này, song chủ yếu vẫn là so sánh với thanh toán theo phí dịch vụ. Luận án này là công trình đầu tiên đánh giá một thí điểm sửa đổi PTTT theo định suất tại Việt Nam.
Chủ đề nghiên cứu được sự quan tâm của lãnh đạo Bộ Y tế bởi những bất cập mang tính thời sự trong thanh toán theo định suất vẫn chưa được giải quyết, tình trạng bội chi quỹ xảy ra ở nhiều địa phương. Dự thảo Thông tư hướng dẫn thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất đã được Bộ Y tế xin ý kiến đóng góp tại Công văn số 7663/BYT-KHTC ngày 21 tháng 10 năm 2016 [23]. Thời điểm hoàn thiện đề tài nghiên cứu này, Dự thảo Thông tư một lần nữa được Bộ Y tế xin ý kiến đóng góp với Công văn số 3367/BYT-KHTC ngày 14 tháng 6 năm 2018 [28]. Công trình nghiên cứu của chúng tôi đã cung cấp những bằng chứng khoa học của kết quả thực hiện thí điểm về một số chỉ số KCB và chi phí KCB BHYT. Trong đó, số liệu về chi phí được đánh giá đầy đủ về chi phí KCB trung bình trên đầu thẻ, chi phí KCB nội trú và ngoại trú, cũng như các chi phí khoản mục trong mỗi cấu phần. Từ việc đánh giá thí điểm, chúng ta thấy thanh toán theo định suất với khả năng kiểm soát tốt sự gia tăng chi phí, được khẳng định là phương thức hữu ích trong bối cảnh leo thang chi phí và nguy cơ vỡ quỹ cao. Khi hoàn thiện về thiết kế và xây dựng, phương thức thanh toán theo định suất hoàn toàn có thể triển khai trên phạm vi rộng.
Đối với những độc giả quan tâm đến vấn đề bội chi hay kết dư quỹ, những kết quả định tính và định lượng giúp giải thích cho một câu hỏi: Tại sao một phương thức thanh toán về mặt bản chất là giúp ích cho việc kiểm soát chi phí lại dẫn đến kết quả bội chi nặng nề, kéo dài trong nhiều năm? Điều gì đã xảy ra ở cơ sở khám chữa bệnh BHYT? Những câu chuyện ở BV tuyến huyện như cầm ví trong tay vẫn bị mất tiền rồi không biết mất bao nhiêu cũng được làm sáng rõ. Việc đưa chi phí khám chữa bệnh đa tuyến ra khỏi quỹ định suất đã tạo kết quả tích cực về phân bổ quỹ, tổng kết quỹ và tăng tính chủ động cho cơ sở trong quản lý quỹ, phù hợp với cách làm của
nhiều nước trên thế giới. Nội dung này nên được quy định chính thức bởi các cơ quan quản lý Nhà nước.
Trong bối cảnh chung của sự phát triển đất nước, các đơn vị sự nghiệp công lập có quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế và tài chính [31]. Ở bệnh viện tuyến huyện, cơ chế hoạt động và cơ chế tài chính được quy định tại Nghị định số 85/2012/NĐ-CP của Chính phủ [33] đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công lập. Cơ chế tự chủ cũng được quy định mới nhất tại Nghị định số 16/2015/NĐ-CP [34]. Trước đây, bệnh viện công không phải lo lắng quá nhiều về lỗ hay lãi vì có Nhà nước đứng sau lưng, được bao bọc, được bù đắp. Nhưng bây giờ, áp lực tự chủ cộng với rất nhiều khó khăn và thách thức đặt ra. Với các bệnh viện lớn, đông người bệnh, có nhiều dịch vụ thì khả năng giải quyết bài toán dễ hơn. Với các bệnh viện nhỏ như những đơn vị trong nghiên cứu này, người bệnh ít hơn, dịch vụ không nhiều, nguồn thu chủ yếu từ BHYT, dù chậm nhưng vẫn xin được ngân sách Nhà nước. Khi tiến tới tự chủ, kinh phí cắt giảm, việc thiếu thông tin, chậm thanh toán sẽ ảnh hưởng lớn đến hoạt động của đơn vị, thiếu nguồn vốn để xoay vòng. Thực hiện thanh toán theo định suất, nếu giao quỹ hợp lý, biết trước thông tin, bệnh viện sẽ có cơ sở để tính toán thu – chi, tiết kiệm, tránh lãng phí. Đây cũng chính là mục đích hướng tới của thí điểm: Đảm bảo nguồn lực và cơ chế tài chính phù hợp cho cung ứng dịch vụ y tế chất lượng, gắn với kiểm soát chi phí dành cho y tế.
Kết quả nghiên cứu thu được là cơ sở tốt để đưa ra những khuyến nghị thực tiễn về thiết lập và thực hiện hệ thống các chỉ số theo dõi, đánh giá về cung ứng DVYT khi thực hiện thanh toán theo định suất. Các BV tuyến huyện cần quan tâm hơn tới sự hài lòng của người bệnh ở những nội dung có khả năng cải thiện tốt, liên quan trực tiếp đến hành vi, thái độ của NVYT. Những nhược điểm của thanh toán theo định suất cũng cần được quan tâm đầy đủ. Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ chuyển tuyến tăng trong khi số xét nghiệm, CĐHA và đầu thuốc trung bình giảm. Những nghiên cứu sâu hơn về tính hợp lý trong chỉ định chuyển tuyến, kê đơn, chỉ định dịch vụ cần được thực hiện để đảm bảo quyền lợi cho người bệnh BHYT khi thực hiện thanh toán theo định suất.
KẾT LUẬN
1. So sánh sự thay đổi về một số chỉ số KCB BHYT và sự hài lòng của người bệnh trước và sau khi thực hiện thí điểm sửa đổi phương thức thanh toán theo định suất tại bệnh viện tuyến huyện ở Khánh Hòa
- Tỷ lệ chuyển tuyến đều tăng ở các BV thí điểm khi so sánh đối chứng: Tăng từ 3,3% lên 4,8% (OR=1,48) ở BV đồng bằng và từ 4,0% lên 6,2% (OR=1,59) ở BV miền núi.
- Các BV thí điểm đều có số xét nghiệm, số CĐHA trung bình giảm từ 5,7% đến 14,7%. Các BV đối chứng có số liệu tăng. Nghiên cứu trên số đầu thuốc nội trú và ngoại trú cũng cho kết quả tương tự là giảm từ 2,4% đến 11,4% ở các BV thí điểm và tăng ở các BV đối chứng.
- Nghiên cứu không có ghi nhận về việc cho người bệnh ra viện sớm hơn cũng như kết quả điều trị thay đổi (thông qua số ngày điều trị nội trú và tỷ lệ bệnh án khỏi bệnh) khi thực hiện thí điểm.
- Điểm trung bình hài lòng của người bệnh nội trú trước và sau thí điểm đạt 3,69 và 3,75 ở BV đồng bằng; 3,70 và 3,74 ở BV miền núi (trên thang điểm 5). Sự hài lòng tăng có ý nghĩa chỉ ở phương diện đáp ứng. Các phương diện đánh giá sự hài lòng của người bệnh liên quan đến thuốc, dịch vụ, kết quả điều trị không có nhiều biến đổi. Người bệnh hài lòng hơn ở những nội dung liên quan trực tiếp đến hành vi, thái độ của nhân viên y tế, đã được cải thiện khi thực hiện thí điểm.
2. Đánh giá sự thay đổi về chi phí KCB BHYT khi thực hiện thí điểm sửa đổi phương thức thanh toán theo định suất tại bệnh viện tuyến huyện ở Khánh Hòa
- Chi phí KCB trung bình đầu thẻ giảm nhiều (giảm 53,6% và 48,4% ở 2 BV thí điểm) do bỏ chi phí đa tuyến. Chi phí KCB tại chỗ trung bình đầu thẻ tăng 7,1% ở BV đồng bằng và giảm 6,2% ở BV miền núi trong khi tăng 14,1% và 12,8% tương ứng ở các BV đối chứng.
- Chi phí KCB trung bình lượt nội trú ở các BV thí điểm tăng ít hơn BV đối chứng (46,0 và 14,5 so với 198,5 và 112,0 nghìn VNĐ). Sự khác biệt rõ rệt và có ý nghĩa cho thấy gia tăng chi phí đã được kiểm soát tốt. Chi phí KCB trung bình lượt
ngoại trú giảm 26,4 nghìn VNĐ ở BV thí điểm miền núi nhưng tăng 25,5 nghìn VNĐ ở BV đối chứng. Chi phí này tăng nhẹ ở các BV đồng bằng (8,6 và 2,4 nghìn VNĐ).
- Khi phân tích chi phí KCB nội trú theo khoản mục, sự hạn chế gia tăng chi phí được ghi nhận ở hầu hết các chi phí xét nghiệm, CĐHA và thuốc, chiếm trọng số lớn trong cơ cấu chi phí. Đối với các khoản mục chi phí KCB ngoại trú, thí điểm có tác động hạn chế gia tăng chi phí thuốc, chiếm trên 60% trong cơ cấu chi phí.
- Sự chủ động của cơ sở KCB là yếu tố quan trọng giúp kiểm soát chi phí. Số chi đa tuyến lớn (hơn gấp 2 lần số chi tại chỗ) được đưa ra ngoài quỹ định suất giúp cơ sở biết trước được quỹ thật của mình, điều này là phù hợp với cách làm của nhiều nước trên thế giới.
- Tình trạng bội chi quỹ định suất đã giảm rõ rệt: Tỷ lệ bội chi quỹ giảm từ 29,1% xuống 1,1%; số bội chi chỉ bằng 1,52% năm trước. Số cơ sở KCB bội chi quỹ giảm từ 7 xuống 5. Khả năng kết dư quỹ là rõ ràng hơn, kết quả nhận được đánh giá tích cực từ cơ quan quản lý và của cơ sở KCB.
KHUYẾN NGHỊ
Chúng tôi xin đưa ra một số khuyến nghị với các cơ quan quản lý Nhà nước và đơn vị nhận định suất là các cơ sở khám chữa bệnh BHYT tuyến huyện:
1. Với cơ quan quản lý Nhà nước (Bộ Y tế, Bảo hiểm xã hội Việt Nam, các Sở Y tế và Bảo hiểm xã hội các tỉnh)
- Thanh toán theo định suất với khả năng kiểm soát tốt sự gia tăng chi phí, được khẳng định là phương thức hữu ích trong bối cảnh leo thang chi phí và nguy cơ vỡ quỹ cao. Do vậy cần đẩy nhanh việc hoàn thiện phương thức thanh toán theo định suất để triển khai trên phạm vi rộng.
- Việc đưa chi phí khám chữa bệnh đa tuyến ra khỏi quỹ định suất đã tạo kết quả tích cực về phân bổ quỹ, tổng kết quỹ và tăng tính chủ động cho cơ sở trong quản lý quỹ, phù hợp với cách làm của nhiều nước trên thế giới. Quy định về phương thức thanh toán theo định suất nên áp dụng nội dung này trong thiết kế.
2. Với đơn vị nhận định suất (Cơ sở khám chữa bệnh BHYT tuyến huyện)
- Cần thiết lập và thực hiện hệ thống các chỉ số theo dõi, đánh giá về cung ứng dịch vụ y tế khi thực hiện thanh toán theo định suất. Các bệnh viện tuyến huyện cần quan tâm hơn tới sự hài lòng của người bệnh ở những nội dung có khả năng cải thiện tốt, liên quan trực tiếp đến hành vi, thái độ của nhân viên y tế.
3. Với các nhà nghiên cứu
- Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ chuyển tuyến tăng trong khi số xét nghiệm, CĐHA và đầu thuốc trung bình giảm. Những nghiên cứu sâu hơn về tính hợp lý trong chỉ định chuyển tuyến, kê đơn, chỉ định dịch vụ cần được thực hiện để đảm bảo quyền lợi cho người bệnh BHYT khi thực hiện thanh toán theo định suất.
TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt
1. Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2005), “Ban hành quy định về tổ chức thực hiện