1.3.2.1. Thí điểm thanh toán theo định suất
Phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất đã được thí điểm thực hiện ở nước ta từ năm 2001 tại BV Đa khoa huyện Vĩnh Tường, tỉnh Vĩnh Phúc và được triển khai thí điểm trên nhiều BV từ năm 2005 đến 2008 [62]. Luật BHYT được Quốc hội thông qua năm 2008 và chính thức có hiệu lực từ 01/07/2009 đã nêu rõ thanh toán theo định suất là một trong ba phương thức thanh toán được áp dụng để thanh toán chi phí KCB BHYT [43]. Nghị định 62/2009/NĐ – CP hướng dẫn thực hiện luật BHYT đã khẳng định các cơ sở KCB BHYT ban đầu sẽ áp dụng phương thức thanh toán theo định suất [32]. Sau đó Thông tư số 09/2009/TTLT – BYT – BTC
hướng dẫn thực hiện BHYT ngoài việc hướng dẫn chi tiết việc thực hiện khoán quỹ theo định suất còn xác định lộ trình áp dụng thanh toán theo định suất [6]. Theo đó, đến năm 2011 có ít nhất 30% cơ sở đăng ký KCB BHYT ban đầu thực hiện phương thức này, đến năm 2013 tỉ lệ này tăng lên 60% và kì vọng đến năm 2015 đạt 100%. Phương thức thanh toán theo định suất được triển khai rộng rãi tại các địa phương theo lộ trình quy định. Từ quý I/2011, trừ thành phố Hồ Chí Minh còn lại tất cả các địa phương đã triển khai thực hiện thanh toán theo định suất [2].
Bảng 1.1. Cơ sở KCB thực hiện thanh toán theo định suất năm 2011 [2]
Loại cơ sở KCB Số lượng
Tỷ lệ trong số các cơ sở KCB cùng loại Tỷ lệ trong số các cơ sở KCB theo định suất
BV tuyến trung ương 7 13,0% 0,5%
BV tuyến tỉnh và tương đương 73 13,4% 5,4% BV huyện và tương đương 755 55,8% 55,5% Trạm y tế và tương đương 525 5,8% 38,6% Tổng cộng* 1360 12,4% 100%
* Trong đó có 118 cơ sở y tế tư nhân (chiếm 31% tổng số các cơ sở y tế tư nhân ký hợp đồng với cơ quan Bảo hiểm xã hội)
Tính đến thời điểm 2011 cả nước có 1.360 cơ sở KCB thực hiện thanh toán theo định suất. Nhìn chung phương thức thanh toán theo định suất đã tạo sự chủ động cho các BV trong điều hành kinh phí của BV, nâng cao trách nhiệm của các bên liên quan trong việc quản lý, sử dụng hiệu quả nguồn kinh phí BHYT. Các cơ sở KCB đã có sự cân nhắc trong việc chỉ định điều trị để giảm các chi phí không cần thiết mà không ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Tuy nhiên thực tiễn quá trình triển khai thực hiện thanh toán theo định suất trên các CSYT cũng bộc lộ những khó khăn cần phải nghiên cứu và điều chỉnh kịp thời. Thiết kế định suất tại Việt Nam hiện nay không bao gồm chăm sóc sức khỏe ban đầu, quỹ định suất bao gồm cả chi phí đa tuyến và điều này sẽ làm nảy sinh nhiều hệ quả bất cập. Cụ thể là áp dụng một mức giá chi phí
dịch vụ cố định cho một dịch vụ cung cấp luôn thay đổi, tình trạng BN vượt tuyến khó kiểm soát ở nước ta đã dẫn tới khả năng thừa quỹ hay vỡ quỹ định suất tại các tuyến. Bên cạnh đó, những vấn đề liên quan đến phạm vi áp dụng, cách xác định phạm vi thanh toán, cách tính quỹ định suất, việc xác định hệ số điều chỉnh cũng là những vấn đề cần nghiên cứu giải quyết [105].
1.3.2.2. Quy định hiện nay về thanh toán theo định suất
Theo Thông tư 09/2009/TTLT – BYT – BTC [6], quỹ thanh toán cho BV theo định suất là tổng quỹ định suất của sáu nhóm đối tượng: Nhóm làm công ăn lương; Nhóm đối tượng chính sách; Nhóm người nghèo; Nhóm trẻ em dưới 6 tuổi; Nhóm học sinh; Nhóm tự nguyện nhân dân. Quỹ này không vượt quá tổng quỹ KCB (90% tổng thu).
Suất phí cơ bản được tính riêng rẽ theo 6 nhóm đối tượng và dựa trên chi phí KCB được thanh toán năm trước của từng tỉnh.
Công thức tính quỹ định suất cho các cơ sở KCB như sau: F = ∑ Mi × Ni × k
Trong đó:
F là quỹ định suất của cơ sở KCB
Mi là suất phí trung bình của nhóm đối tượng i được tính bằng cách chia tổng chi phí KCB của nhóm đối tượng i năm trước trên địa bàn tỉnh cho tổng số thẻ BHYT của nhóm i trong năm trước. Tổng chi phí này bao gồm cả chi phí chuyển tuyến và chi phí thanh toán trực tiếp của nhóm đối tượng đăng ký tại cơ sở KCB đó nhưng lại tự chọn điều trị tại nơi khác (gọi tắt là chi phí đa tuyến).
Ni là tổng số thẻ BHYT của nhóm đối tượng i đăng ký năm nay.
k là hệ số điều chỉnh do biến động về chi phí KCB và yếu tố liên quan khác của năm sau so với năm trước (k tạm tính là 1,1).
Sử dụng quỹ định suất: Quỹ định suất được sử dụng để thanh toán chi phí KCB theo chế độ BHYT cho người có thẻ BHYT đăng ký KCB tại cơ sở đó, kể cả chi phí KCB tại trạm y tế xã, tại các CSYT khác và thanh toán trực tiếp theo quy định.
Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế [7] xác định quỹ định suất: Quỹ định suất giao cho cơ sở y tế hằng năm bằng suất phí nhân với tổng số thẻ BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu trong năm và được điều chỉnh theo hệ số k.
Trong đó, suất phí được xác định theo tuyến chuyên môn kỹ thuật, bằng tổng chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo tuyến chuyên môn kỹ thuật năm trước chia cho tổng số thẻ BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu cùng tuyến chuyên môn kỹ thuật năm trước.
Tổng chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo tuyến chuyên môn kỹ thuật năm trước là chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người có thẻ BHYT do tổ chức Bảo hiểm xã hội địa phương phát hành, đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại các cơ sở y tế thuộc tuyến đó, bao gồm: chi phí tại các cơ sở y tế cùng tuyến chuyên môn kỹ thuật trong và ngoài tỉnh, chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế khác ngoài nơi người bệnh đăng ký ban đầu.
Hệ số k là hệ số điều chỉnh do biến động về chi phí khám bệnh, chữa bệnh và các yếu tố liên quan khác của năm sau so với năm trước. Hệ số k áp dụng năm 2015 là 1,10; từ năm 2016 điều chỉnh theo chỉ số giá nhóm thuốc và dịch vụ y tế của năm trước liền kề do Tổng cục Thống kê công bố. Chi phí vận chuyển, chạy thận nhân tạo, ghép bộ phận cơ thể người, phẫu thuật tim, can thiệp tim mạch, điều trị bệnh ung thư, bệnh hemophilia và phần chi phí cùng thanh toán của người bệnh không tính vào tổng quỹ định suất.
Trường hợp quỹ định suất có kết dư thì cơ sở y tế được hạch toán phần kết dư được để lại vào nguồn thu của đơn vị sự nghiệp. Số kết dư được để lại tối đa không quá 20% quỹ định suất, phần còn lại chuyển vào quỹ khám bệnh, chữa bệnh chung của tỉnh để quản lý, sử dụng.
Trường hợp quỹ định suất thiếu hụt:
- Do nguyên nhân khách quan như tăng tần suất khám bệnh, chữa bệnh, áp dụng kỹ thuật mới có chi phí lớn thì tổ chức Bảo hiểm xã hội xem xét và thanh toán tối thiểu 60% chi phí vượt quỹ.
- Do nguyên nhân bất khả kháng như dịch bệnh bùng phát, tỷ lệ người mắc bệnh nặng, chi phí lớn quá cao so với dự kiến ban đầu thì Bảo hiểm xã hội cấp tỉnh thống nhất với Sở Y tế xem xét, thanh toán bổ sung cho cơ sở y tế. Trường hợp quỹ khám bệnh, chữa bệnh của tỉnh không đủ để bổ sung thì báo cáo Bảo hiểm xã hội Việt Nam xem xét, giải quyết.
1.3.2.3. Một số nghiên cứu đánh giá về thực hiện thanh toán theo định suất - Vấn đề phân bổ và sử dụng quỹ
Theo báo cáo của cơ quan BHXH Việt Nam, tình trạng bội chi quỹ định suất trong năm 2010 là tương đối phổ biến (134/375 đơn vị, chiếm xấp xỉ 36% tổng số cơ sở KCB thực hiện) [2]. Đến năm 2011 cả nước đã có 418 cơ sở KCB có kết dư quỹ định suất với số tiền là 622 tỷ nhưng số cơ sở bội chi lên tới 272 cơ sở với số tiền bội chi lên tới 864 tỉ đồng [16]. Một số nguyên nhân của tình trạng bội chi được xác định là: Mức chi phí năm trước (căn cứ để tính suất phí) chưa được tính đầy đủ, nếu năm sau cơ sở KCB triển khai dịch vụ hoặc kỹ thuật mới thì sẽ dẫn đến bội chi; Hệ số gia tăng chi phí (k = 1,1) có thể là thấp so với thực tế; Phân bố nhóm đối tượng đăng ký KCB ban đầu không đồng đều giữa các cơ sở KCB: Cơ sở nào có nhiều đối tượng thuộc nhóm 1 (công nhân viên chức), nhóm 5 (học sinh, sinh viên) sẽ có nguy cơ bội chi thấp hơn do các nhóm này mức đóng cao (nhóm 1) và tần suất KCB thấp [62].
Phương thức thanh toán theo định suất đã có tác động mạnh mẽ đến kiểm soát gia tăng chi phí KCB BHYT. Tuy nhiên thực tế tình trạng bội chi vẫn còn phổ biến ở nhiều bệnh viện tuyến huyện. Có thể lấy trường hợp BV Đa khoa huyện Hà Trung, tỉnh Thanh Hóa làm ví dụ. Năm 2009, quỹ định suất bội chi trên 2 tỷ đồng (chiếm 36,1% quỹ khoán). Nguyên nhân dẫn đến tình trạng mất cân đối quỹ tại BV Hà Trung có thể do một số yếu tố trong khi tính suất phí như dữ liệu chi phí chưa bóc tách được chi phí các bệnh nặng, chi phí lớn như các bệnh ung thư, chạy thận nhân tạo; chưa tính suất phí theo nhóm đối tượng BHYT; số thẻ đăng ký ban đầu tại BV Hà Trung không được ổn định. Ngoài ra việc bội chi quỹ định suất tại BV này có thể do quy định về thanh toán theo định suất chưa thực sự buộc BV quan tâm đến hiệu quả chi
phí và còn có quan điểm nếu vượt quỹ vẫn sẽ được thanh toán vì vậy BV chưa thực sự tính toán để có được chi phí hiệu quả.
Bên cạnh đó việc không kiểm soát được chi phí đa tuyến cũng là một lý do chính dẫn đến tình trạng bội chi quỹ. Mặc dù ưu điểm của phương án thanh toán theo định suất là tỷ lệ chuyển tuyến giảm do BV chủ động mở rộng phạm vi chuyên môn, tăng cường KCB tại chỗ, hạn chế chuyển viện lên tuyến trên những trường hợp không thực sự cần thiết, đồng thời các cơ sở KCB áp dụng thanh toán theo định suất đều tăng cường kiểm soát chặt chẽ khâu chuyển tuyến vì nếu chuyển tuyến càng nhiều thì chi phí càng lớn. Tuy nhiên thực tế thì các cơ sở tuyến huyện khi nhận KCB theo định suất vẫn phụ thuộc rất nhiều vào các cơ sở KCB tuyến trên. Chi phí chuyển tuyến của BN chuyển lên tuyến tỉnh hoặc trung ương lại thường lớn vì các cơ sở tuyến này áp dụng phương thức thanh toán theo phí dịch vụ. Cụ thể như năm 2010 tại BV Đa khoa huyện Chí Linh, tỉnh Hải Dương, chi phí chuyển tuyến chiếm đến 62,8% chi phí KCB, còn tại BV huyện Tứ Kỳ là 56% [49]. Năm 2011 tại trung tâm y tế Vạn Ninh tỉnh Khánh Hoà, tỉ lệ chuyển tuyến nội trú giảm từ 10,6% xuống 9,6% và ngoại trú giảm từ 3,5% xuống 2,8% nhưng chi phí đa tuyến bao gồm cả nội trú và ngoại trú tăng gấp đôi, khi thanh toán theo định suất là 227 triệu đồng so với 103 triệu đồng khi thanh toán theo phí dịch vụ [47]. Với tình trạng mất cân đối quỹ do những nguyên nhân nói trên thì một trong những mục tiêu quan trọng khi thực hiện phương thức thanh toán theo định suất là mang lại an toàn quỹ vẫn chưa được đảm bảo.
- Đánh giá tác động đến chi phí KCB BHYT
Kinh nghiệm thực hiện PTTT theo định suất của các nước khác trên thế giới đã cho thấy PTTT theo định suất đã khuyến khích cơ sở KCB tiết kiệm chi phí, tăng cường hiệu quả cung cấp dịch vụ y tế. Đây cũng chính là mục tiêu mà chúng ta muốn hướng tới khi áp dụng phương thức này. Các nghiên cứu về tác động của PTTT theo định suất đến chi phí KCB cho thấy vẫn có sự gia tăng chi phí một đợt KCB nội trú và chi phí trung bình đầu thẻ khi áp dụng thanh toán theo định suất so với khi thanh toán theo dịch vụ. Kết quả nghiên cứu “Mô tả thực trạng khám chữa bệnh BHYT khi thực hiện thanh toán theo định suất tại BV tuyến huyện tỉnh Hải Dương”chỉ ra rằng
số ngày điều trị nội trú (ĐTNT) trung bình lượt điều trị giảm qua các năm (2009 – 2011): BV Nam Sách số ngày ĐTNT giảm từ 6,2 xuống 5,9 ngày; BV Kinh Môn giảm từ 4,7 xuống 3,1 ngày [61]. Tuy số ngày ĐTNT trung bình giảm nhưng chi phí trung bình cho một lượt KCB BHYT nội trú lại tăng lên theo các năm. Nghiên cứu của Bùi Thị Cẩm Tú tiến hành tại 4 BV huyện tỉnh Hải Dương minh chứng cho nhận định này khi năm 2010 BV huyện Gia Lộc thanh toán BHYT theo phí dịch vụ có chi phí trung bình lượt là 540.319 đồng, nhưng 6 tháng đầu năm 2011 khi BV triển khai thanh toán theo định suất thì chi phí trung bình/lượt KCB là 620.278 đồng [61]. Nghiên cứu của Hoàng Thị Phượng và cộng sự tiến hành đánh giá việc thực hiện thí điểm thanh toán theo định suất tại một số tỉnh tại Việt Nam cũng cho thấy chi phí trung bình cho một lượt BN KCB nội và ngoại trú đều tăng so với năm chưa khoán quỹ [53]. Tuy nhiên sự gia tăng này có thể là do lạm phát, tăng cường trang thiết bị y tế vì cũng có sự gia tăng tương tự đối với nhóm chứng là BN không có thẻ BHYT [62]. Những phân tích sâu hơn đã được thực hiện trong nghiên cứu của tác giả Trần Quang Thông tại 4 BV huyện tỉnh Thanh Hóa năm 2009. Mặc dù có sự gia tăng chi phí KCB nhưng phương thức thanh toán theo định suất làm giảm gia tăng chi phí KCB BHYT so với phương thức thanh toán theo phí dịch vụ. Nghiên cứu được thực hiện trên 2 BV huyện Hà Trung và Mường Lát triển khai thí điểm thanh toán theo định suất năm 2009 và 2 BV huyện Đông Sơn, Quan Sơn thực hiện thanh toán phí dịch vụ năm 2009. Hai BV thí điểm thanh toán theo định suất lần lượt có tỉ lệ gia tăng chi phí trung bình cho một lượt KCB (12,9% và 0,4%) và tổng chi phí các tuyến (24,3% và -1,5%) ít hơn so với BV thanh toán phí dịch vụ (tăng lần lượt là 30,2% và 35%; 39,1% và 45,1%) [62], [64]. Tỷ lệ gia tăng chi phí KCB ở BV thí điểm khoán quỹ định suất ít hơn BV thanh toán theo phí dịch vụ là do tiết giảm chi phí xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh không cần thiết và có kiểm soát việc chuyển người bệnh lên tuyến trên. Điều này cho thấy tác động tích cực của PTTT theo định suất là khuyến khích các cơ sở KCB kiểm soát chi phí, chống lạm dụng DVYT.
- Đánh giá tác động đến chất lượng KCB BHYT
Theo tổ chức y tế thế giới WHO (2000) chất lượng KCB là mức độ đạt được mục tiêu cơ bản của hệ thống y tế và khả năng đáp ứng với kì vọng chính đáng của
người dân [134]. Việc thực hiện PTTT theo định suất hướng đến mục tiêu gắn liền kiểm soát chi phí với nâng cao chất lượng. Về lý thuyết thì PTTT theo định suất sẽ khuyến khích cơ sở KCB giảm chi phí thông qua việc giảm dịch vụ, đôi khi quá mức làm ảnh hưởng đến chất lượng KCB [134]. Tuy nhiên theo kết quả “Nghiên cứu ảnh hưởng của phương thức khoán định suất đến chi phí và một số chỉ số KCB BHYT thuộc Bốn BV huyện, tỉnh Thanh Hóa” thì so với phí dịch vụ, phương thức khoán quỹ định suất chưa thấy ảnh hưởng đến các chỉ số khám chữa bệnh BHYT. Điều này được thể hiện qua tỉ lệ tuân thủ điều trị và kết quả điều trị các nhóm bệnh