Thanh toán theo định suất có nguồn gốc ở California và được triển khai rộng trên toàn nước Mỹ từ những năm 1990. Thanh toán theo định suất là một công cụ hữu hiệu cho các nhà quản lý y tế kiểm soát chi phí cho chăm sóc sức khỏe [83], [103]. Theo đó, các tổ chức quản lý quỹ BHYT giao cho các nhà cung cấp dịch vụ một khoản tiền trọn gói cố định cho mỗi BN hàng tháng hoặc hàng năm. Nếu nhà cung cấp dịch vụ thực hiện KCB cho BN với chi phí thấp hơn số tiền đã nhận được thì tạo ra lợi nhuận cho cơ sở đó. Còn ngược lại, nếu chi phí bỏ ra lớn hơn so với số tiền đã nhận được thì nhà cung cấp dịch vụ phải chịu thiệt. Ý tưởng hình thành phương thức thanh toán theo định suất là tạo ưu đãi cho CSYT “quyền cung cấp dịch vụ, vào đúng thời điểm, đúng chỗ, với quyền sử dụng các nguồn lực” [90]. Câu chuyện về thanh toán theo định suất là cuộc tranh luận kéo dài hàng thập kỷ giữa các bên liên quan trong CSSK ở Mỹ để kiểm soát chi phí và chất lượng. Tuy nhiên thời điểm ngày nay thì phương thức thanh toán theo định suất trở nên phổ biến và sử dụng ngày càng rộng rãi, một phần là để hạn chế nguy cơ vỡ quỹ BHYT, một phần do cơ sở KCB muốn có quyền tự chủ bằng cách thoát khỏi các công cụ kiểm soát chi phí khác [83]. Trên thế giới đã có một số nghiên cứu về triển khai thí điểm và đánh giá tác động của thanh toán theo định suất. Tại Tây Ban Nha, một phần thu nhập tăng thêm của các bác sĩ phụ thuộc vào kết dư quỹ định suất. Phần thu nhập này nhiều hay ít được chứng minh rằng phụ thuộc vào tuổi của bệnh nhân khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại cơ sở và đặc điểm dân số của địa phương. Thanh toán định suất có thành công hay không phụ thuộc chặt chẽ vào trách nhiệm của địa phương, đặc biệt là công tác quản lý quỹ bảo hiểm y tế [135]. Hầu hết các nghiên cứu đều sử dụng thiết kế nghiên cứu trước – sau và có nhóm chứng để đánh giá tác động của phương thức thanh toán. Nghiên cứu của Winnie Yip và Karen Eggleston (2004) tại Trung Quốc cho thấy phương thức trả trước như thanh toán theo định suất và thanh toán theo nhóm chẩn
đoán (Diagnosis Related Group – DRG) dẫn đến sự giảm về chi phí do giảm lạm dụng thuốc biệt dược đắt tiền và dịch vụ kỹ thuật cao so với thanh toán theo phí dịch vụ. Nghiên cứu của Winnie Yip và các cộng sự về tác động của khoán quỹ tại Thái Lan (2001) cũng cho thấy so với phương thức thanh toán theo phí dịch vụ thì thanh toán theo định suất có thể là công cụ hữu hiệu để giảm sự gia tăng chi phí mà không ảnh hưởng đến chất lượng KCB. Tuy nhiên, sự thành công của phương thức khoán quỹ phụ thuộc vào nhiều yếu tố ví dụ như nguyên tắc/ cơ chế khoán quỹ, khả năng quản lý và công tác kiểm tra, giám sát [137], [138].
Trong thanh toán theo định suất, không có mối liên hệ trực tiếp giữa mức khoán cho cơ sở khám chữa bệnh và chi phí khám chữa bệnh của từng cá nhân. Nói cách khác, cơ sở khám chữa bệnh sẽ không được thanh toán theo số lượng dịch vụ đã cung cấp cho từng cá nhân. Mục đích chính của thanh toán theo định suất là tạo động cơ cho các nhà cung cấp dịch vụ kiểm soát chi phí và thực hiện việc khám chữa bệnh có tính đến hiệu quả chi phí. Một nghiên cứu ở Mỹ cho thấy thanh toán theo định suất làm giảm 40% số bệnh nhân nội trú so với thanh toán theo phí dịch vụ và thời gian điều trị trung bình cũng giảm từ 5,85 ngày xuống còn 3,97 ngày sau 8 năm. Thanh toán theo định suất cũng cho phép cơ quan quản lý dễ dàng dự báo tổng chi phí cần thiết cũng như kiểm soát hành vi của cơ sở khám chữa bệnh có hiệu quả hơn. Phương thức thanh toán này có thể áp dụng được cả ở các nước có nền y tế cạnh tranh và nền y tế phi cạnh tranh. Trong các hệ thống phi cạnh tranh thì thanh toán theo định suất đòi hỏi các nhà quản lý phải chú trọng đến việc tính toán mức khoán cho phù hợp, có tính đến các yếu tố dịch tễ học và dân số học. Đối với hệ thống y tế có cạnh tranh thì việc tạo môi trường cho người tham gia bảo hiểm y tế tự do lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh là một trong những yếu tố rất quan trọng nhằm đảm bảo mặt bằng về chất lượng khám chữa bệnh. Thí dụ tại Mỹ, thanh toán theo định suất khi được triển khai đã làm cho Trung tâm y tế Kaiser, bang California trở thành trung tâm khám chữa bệnh chất lượng cao và chi phí hợp lý nhất. Phương thức thanh toán đã tạo động cơ cho các nhà cung cấp dịch vụ tối thiểu hóa chi phí để tối đa hóa sự chênh lệch giữa mức nhận khoán và mức chi phí. Các bệnh viện phải nghĩ đến việc hợp lý hóa việc sử dụng công nghệ cao, sử dụng các quy trình công nghệ và thủ thuật thay thế với chi
phí thấp hơn. Cơ sở khám chữa bệnh còn có thể quan tâm hơn đến công tác giáo dục sức khỏe, lập phòng khám, tư vấn và chăm sóc sức khỏe ban đầu do chính họ quản lý. Trung tâm Kaiser nói trên có 80% phụ nữ tham gia bảo hiểm y tế được tham gia chương trình phát hiện sớm ung thư vú, trong khi tỷ lệ chung của cả nước Mỹ là 25% [86], [111].
Một bài học khác từ khoán quỹ theo định suất tại Mỹ cho thấy: i) Không giao khoán quỹ định suất cho 01 thầy thuốc tư nhân, mà phải giao cho cơ sở y tế có nhiều thầy thuốc để tạo động cơ cùng chịu rủi ro nếu không cùng kiểm soát tốt chi phí; ii) Không nên tạo rủi ro quá lớn cho cơ sở KCB bởi dễ làm méo mó đến các quyết định, chỉ định của thầy thuốc; iii) Không giao khoán đối với các bệnh hoặc các thủ thuật mà việc bố trí lại khoa phòng hoặc sự tác động của thầy thuốc không tạo ra sự thay đổi về mặt tiết kiệm chi phí hoặc vượt quá năng lực thầy thuốc tại chỗ [86], [111].
Tổng kết kinh nghiệm về thanh toán định suất tại Mỹ cho thấy có ba nhóm biến chính tác động đến định suất phí. Thứ nhất là các yếu tố dân số - xã hội như tuổi, giới tính, nơi ở, thu nhập, trình độ văn hoá, độ lớn của số người trong một hộ gia đình và tình trạng việc làm ảnh hưởng khoảng 20% đến sự biến thiên của quỹ. Thứ hai là số liệu lịch sử về chi phí KCB, thường quyết định 60% mức quỹ định suất. Thứ ba là các bệnh mãn tính gây ra sự khác biệt khoảng 15% [77].
Năm 2008, khi Bồ Đào Nha đứng trước những khó khăn to lớn về kinh tế, quỹ bảo hiểm y tế bị thâm hụt nghiêm trọng. Nước này đã tiến hành thí điểm thay đổi phương thức thanh toán từ phí dịch vụ sang thanh toán theo định suất. Thí điểm được thực hiện trên 34 cơ sở y tế, nơi đang điều trị khoảng 4000 bệnh nhân. Việc kiểm soát chi phí và chất lượng được thực hiện chặt chẽ. Số liệu về chi phí được tổng hợp và báo cáo từng tháng. Việc điều chỉnh phương thức thanh toán cho thấy tác động làm giảm chi phí rất rõ. Tuy nhiên nghiên cứu cho thấy mức giảm chi phí chỉ ở các khoản xét nghiệm và thuốc, còn các chi phí khác ít thay đổi. Chi phí xét nghiệm giảm nhiều còn chi phí thuốc giảm nhẹ. Tỷ trọng chi phí cho xét nghiệm giảm từ 49,6% xuống 30,3% trong năm 2011. Chi phí thuốc giảm gần 30% từ tháng 4 năm 2008 tới tháng 10 năm 2010 nhưng chi phí cho thủ thuật, máu và vật tư y tế tiêu hao hầu như không giảm. Việc giảm chi phí xét nghiệm được đánh giá là do cắt giảm những chỉ định dịch
vụ không cần thiết. Chi phí thuốc giảm nhưng kết quả điều trị và tỷ lệ hài lòng của người bệnh không bị ảnh hưởng [121].
Không phải quốc gia nào cũng thành công khi áp dụng thanh toán theo định suất. Burkina Faso, một quốc gia ở Tây Phi thực hiện thanh toán theo định suất từ năm 2004 với mục đích kiểm soát chi phí và tạo ra sự công bằng trong khám chữa bệnh cho người dân. Tuy nhiên sau hơn một năm, tình trạng bội chi quỹ đã xảy ra và ngày càng trở nên nghiêm trọng. Mức bội chi quỹ lên tới gần 20.000 đô la vào năm 2010. Một trong những nguyên nhân chính của tình trạng này là do Burkina Faso không kiểm soát được giá thuốc. Do điều kiện kinh tế kém phát triển, hầu hết thuốc điều trị của nước này đều là nhập khẩu. Giá thuốc tăng cao trong khi suất phí thấp dẫn đến quỹ bảo hiểm y tế bị thâm hụt. Bên cạnh đó, công tác quản lý kém, y bác sĩ thiếu động lực làm việc dẫn đến chất lượng dịch vụ không được kiểm soát [123].
Gần đây phương thức thanh toán theo định suất cũng được thí điểm ở Ghana năm 2010, tại khu vực Ashanti. Khu vực này nằm ở vị trí trung tâm với cơ sở hạ tầng đa dạng. Sau khi có kết quả đánh giá việc triển khai đề án vào cuối năm 2013, phương thức này được triển khai rộng rãi các khu vực khác của Ghana [76]. Kết quả nghiên cứu mô tả kiến thức, thái độ người cung cấp DVYT và bệnh nhân về phương thức thanh toán theo định suất khu vực Ashanti của Ghana cho thấy 97,9% người bệnh được phỏng vấn đã nghe nói về định suất. Khoảng 61,2% người bệnh cho rằng vai trò của PTTT định suất là không quan trọng với họ. Khoảng 94% cán bộ y tế cũng tin rằng người bệnh không thích hệ thống thanh toán theo định suất. Kết quả bước đầu của nghiên cứu này đưa ra khuyến nghị cần tăng cường sự hiểu biết về phương thức thanh toán theo định suất chính là chìa khoá để đảm bảo việc áp dụng và triển khai thành công phương thức này [76].
Phần lớn các quốc gia lựa chọn phương án kết hợp phương thức thanh toán theo định suất với các PTTT khác như phí dịch vụ và thanh toán theo nhóm chẩn đoán để khắc phục những điểm yếu của từng loại phương thức [62]. Các nước áp dụng thanh toán theo định suất kết hợp với phí dịch vụ có thể kể đến là: Séc, Đan Mạch, Phần Lan, Ý, New Zealand, Na Uy, Bồ Đào Nha, Slovakia, Vương quốc Anh, Ấn Độ. Các nước áp dụng cùng với khoán ngân sách và nhóm chẩn đoán như: Úc, Séc, Đan
Mạch, Đức, Na Uy, Hungary, Hà Lan, Ba Lan, Bồ Đào Nha. Một số nước Châu Á đã áp dụng định suất cho các dịch vụ ngoại trú và cả nội trú như: Thái Lan, Philippines, Mông Cổ, Lào [93].
Thái Lan là một trong những quốc gia áp dụng thành công phương thức thanh toán theo định suất [93]. Ban đầu, “Chương trình chăm sóc sức khỏe toàn dân” áp dụng định suất cho cả nội trú và ngoại trú, nhưng đã bắt đầu áp dụng thanh toán theo nhóm chẩn đoán cho BN nội trú từ năm 2008. Cả hai phương thức thanh toán này đã được chứng minh hiệu quả trong kiểm soát chi phí, cho phép dần dần mở rộng gói dịch vụ được bao phủ [126]. Theo bài học của Thái Lan, cơ sở nhận định suất phải đảm bảo cung ứng dịch vụ toàn diện cho người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký tại đó, có như vậy thì việc lạm dụng chuyển tuyến để tiết kiệm chi phí mới được giải quyết. Suất phí được quy định không bao gồm các bệnh quá nặng chi phí cao như mổ tim hở, chạy thận nhân tạo, cấy ghép tạng và tuỷ sống (các dịch vụ này được trả theo phí dịch vụ). Đơn vị ký hợp đồng chính, sẽ ký hợp đồng phụ với tuyến trên hoặc tuyến dưới nhằm đảm bảo thuận tiện cho người có thẻ đi khám chữa bệnh cũng như đảm bảo công tác khám chữa bệnh cho các bệnh nhân cần điều trị tại tuyến cao hơn. Đã có sự gia tăng cạnh tranh giữa khu vực tư nhân và công lập đối với các dịch vụ kỹ thuật cao chi phí lớn thông qua việc áp dụng các quy chế đảm bảo chất lượng khám chữa bệnh. Nội bộ cơ sở khám chữa bệnh đã có sự chuyển biến rõ rệt trong việc bố trí thay đổi nhân lực cũng như vị trí khoa phòng làm việc nhằm đảm bảo hiệu quả chi phí [137], [138].
Thái Lan tính toán suất phí được dựa trên số lần sử dụng dịch vụ bình quân đầu người một năm và chi phí bình quân một đợt điều trị nội và ngoại trú. Để đảm bảo dịch vụ được cung cấp với chất lượng tốt cần có quy trình giám sát tốt, phù hợp đồng thời phải xây dựng một hạ tầng cơ sở dữ liệu tốt để phục vụ công tác phân tích, đánh giá. Suất phí được điều chỉnh hằng năm dựa trên số liệu về những sự thay đổi trong tần suất sử dụng DVYT và dự báo những thay đổi trong chi phí. Các BV không nhận trợ cấp trực tiếp từ ngân sách Nhà nước để cung cấp DVYT và thu nhập chủ yếu là từ các quỹ BHYT. Theo quy định áp dụng định suất, các BV phải chi dưới tổng số kinh phí được cung cấp theo định suất và không có khoản bổ sung nếu bội
chi [137], [138]. Các yếu tố này khuyến khích cung cấp dịch vụ hiệu quả hơn, nhưng cũng có thể dẫn đến BN nặng bị chuyển sang cơ sở y tế khác hoặc cơ sở y tế cung cấp dịch vụ chất lượng kém hơn để tiết kiệm kinh phí.
Các nhà nghiên cứu Thái Lan đã thấy có bằng chứng là một số BV có nguy cơ phải điều trị BN nặng hơn, với chi phí cao hơn. Vì vậy, khi thiết kế phương thức khoán quỹ định suất, có những khoản bổ sung ngoài định suất với một số bệnh cụ thể, ví dụ: mổ tim hở, mổ thần kinh, hóa trị đối với ung thư, v.v. Tai nạn có thể xảy ra ở gần BV không phải là cơ sở mà nạn nhân đã đăng ký BHYT. Vì vậy, Thái Lan đã xây dựng quy định các trường hợp tai nạn sẽ được thanh toán theo phương thức phí dịch vụ nếu điều trị tại BV không phải nơi đăng ký ban đầu [137], [138]. Thái Lan cũng yêu cầu các BV phải thành lập đơn vị CSSK ban đầu. BV cũng phải học cách quản lý thuốc hiệu quả hơn, giảm sử dụng thuốc biệt dược mà sử dụng thuốc gốc.
Khi xảy ra tình trạng bội chi ở một số đơn vị nhận định suất ở Thái Lan, hai nguyên nhân chính đã được chỉ ra. Thứ nhất là tần suất sử dụng dịch vụ của người dân đăng ký ban đầu tại một số cơ sở cao hơn. Thứ hai là chi phí lao động ở vùng thuận lợi cao hơn vì người dân có mức sống cao hơn. Giải pháp khắc phục nguyên nhân thứ nhất là bổ sung kinh phí cho các đơn vị dựa trên chỉ số số lần sử dụng dịch vụ/ đầu thẻ. Nguyên nhân thứ hai khó khắc phục hơn do sự khác biệt kinh tế xã hội giữa các vùng miền. Những hệ số điều chỉnh cần thiết đang được nghiên cứu xác định [137], [138].