Căn cứ vào nguyên tắc của thanh toán theo định suất, khung lý thuyết nghiên cứu được xây dựng như sau:
Nguyên tắc của thanh toán theo định suất có thể tác động đến hoạt động chuyên môn KCB của đơn vị nhận định suất. Nghiên cứu lựa chọn đánh giá những chỉ số KCB BHYT có thể chịu tác động từ phương thức thanh toán theo trình tự lần lượt từ lúc tiếp nhận người bệnh (tỷ lệ chuyển tuyến, tỷ lệ nhập viện), chỉ định dịch vụ và kê đơn thuốc (số xét nghiệm, CĐHA trung bình, số đầu thuốc trung bình), thời gian và kết quả điều trị (thời gian điều trị nội trú, tỷ lệ bệnh án khỏi bệnh).
Quyết định tiếp nhận bệnh nhân hay chỉ định chuyển tuyến, hoạt động kê đơn và chỉ định dịch vụ chịu ảnh hưởng của phương thức thanh toán, qua đó gián tiếp tác động đến kết quả KCB. Nghiên cứu đánh giá sự thay đổi về tỷ lệ chuyển tuyến, nhập viện, số lượng dịch vụ song song với tìm hiểu sâu về hành vi của y bác sĩ trực tiếp chỉ định dịch vụ cho người bệnh. Với quan điểm lấy người bệnh làm trung tâm, mang lại hiệu quả CSSK tốt nhất cho người sử dụng dịch vụ, sự hài lòng của người bệnh là một chỉ số quan trọng để đánh giá chất lượng dịch vụ. Nghiên cứu đánh giá sự hài lòng của người bệnh dựa trên mô hình SERVQUAL với 5 phương diện:
- Phương diện hữu hình gồm những điều kiện cơ sở vật chất, trang thiết bị, trang phục và ứng xử của NVYT, môi trường khuôn viên bệnh viện.
- Phương diện tin cậy gồm những tiểu mục đánh giá khả năng thực hiện các dịch vụ đã cam kết một cách đáng tin cậy và chính xác.
- Phương diện đáp ứng gồm các tiểu mục đánh giá sự sẵn sàng giúp đỡ người bệnh và cung cấp các dịch vụ kịp thời.
- Phương diện đảm bảo gồm các tiểu mục đánh giá kiến thức và sự hòa nhã của NVYT cũng như khả năng của họ trong việc tạo lòng tin, sự tín nhiệm cho người bệnh.
- Phương diện cảm thông gồm các tiểu mục đánh giá mức độ quan tâm chăm sóc của NVYT dành cho người bệnh.
Thanh toán theo định suất đặt ra yêu cầu về kiểm soát chi phí cho cơ sở KCB BHYT. Khi thực hiện phương thức thanh toán, khả năng cao là sự gia tăng chi phí được hạn chế, không hoặc ít xảy ra bội chi. Nhưng thực tế những năm trước thí điểm, việc áp dụng thanh toán theo định suất theo quy định tại Thông tư liên tịch
09/2009/TTLT-BYT-BTC đã không cho kết quả như vậy. Thí điểm sửa đổi với kỳ vọng tạo ra sự thay đổi rõ ràng về chi phí KCB BHYT, về tỷ lệ bội chi và kết dư quỹ định suất. Sự thay đổi về chi phí được đánh giá thông qua chi phí KCB BHYT trung bình, chi phí KCB nội, ngoại trú, chi phí KCB theo khoản mục (giường, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thuốc…). Đây là những chi phí trực tiếp tức là chi tiêu cho các dịch vụ và các vật tư y tế. Những chi phí gián tiếp hoặc không liên quan trực tiếp đến quá trình khám và điều trị như chi phí đi lại, mất thu nhập do đau ốm không được đánh giá trong nghiên cứu. Sự thay đổi chi phí được xác định bằng chi phí năm sau trừ đi chi phí năm trước, mang trị số dương là gia tăng chi phí, trị số âm là giảm chi phí. Việc so sánh trước sau, có đối chứng làm hạn chế sai số, kiểm soát tốt hơn các yếu tố nhiễu, giúp kết quả đánh giá là minh chứng tốt cho hiệu quả của thí điểm.
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu định lượng
- Chi phí khám chữa bệnh BHYT; - Hồ sơ khám chữa bệnh BHYT;
- Người bệnh có BHYT sử dụng dịch vụ y tế tại bệnh viện đa khoa tuyến huyện.
2.1.2. Đối tượng nghiên cứu định tính
- Lãnh đạo và cán bộ quản lý:
o Lãnh đạo Sở Y tế;
o Lãnh đạo BHXH tỉnh;
o Cán bộ quản lý Phòng Nghiệp vụ Y, Phòng Kế hoạch tài chính tại Sở Y tế;
o Cán bộ quản lý Phòng giám định BHYT tại BHXH tỉnh;
o Lãnh đạo bệnh viện đa khoa huyện;
o Cán bộ quản lý phòng chức năng tại bệnh viện đa khoa huyện (Phòng Kế hoạch tổng hợp, Phòng Tài chính kế toán).
- Bác sĩ trực tiếp tham gia KCB BHYT;
- Người bệnh KCB BHYT tại bệnh viện đa khoa huyện.
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
2.2.1. Thời gian nghiên cứu
Thời gian nghiên cứu từ tháng 1 năm 2013 đến hết tháng 12 năm 2014. Trong đó thời gian triển khai thí điểm kéo dài 1 năm, từ tháng 1 năm 2014 đến hết tháng 12 năm 2014.
Số liệu thứ cấp được đánh giá trong một năm trước thí điểm (năm 2013) và một năm từ khi triển khai thí điểm (năm 2014). Số liệu sơ cấp được thu thập tại thời điểm 1 tháng trước thí điểm và sau 1 năm triển khai thí điểm.
2.2.2. Địa điểm nghiên cứu
Khánh Hòa là tỉnh được Bộ Y tế lựa chọn triển khai thí điểm sửa đổi thanh toán theo định suất. Tỉnh nghiên cứu đối chứng là Bình Định, có điều kiện địa lý, kinh tế xã hội và độ bao phủ bảo hiểm y tế tương đối giống tỉnh thí điểm.
Nghiên cứu lựa chọn 4 bệnh viện đa khoa tuyến huyện để so sánh, đánh giá về một số chỉ số KCB BHYT, sự hài lòng của người bệnh và chi phí KCB BHYT. Trong 4 bệnh viện được lựa chọn có 2 bệnh viện đại diện cho các bệnh viện huyện miền núi và 2 bệnh viện đại diện cho các bệnh viện huyện đồng bằng. Cụ thể, tại tỉnh Khánh Hòa, chọn Bệnh viện Đa khoa huyện Diên Khánh (đồng bằng) và Bệnh viện Đa khoa huyện Khánh Vĩnh (miền núi). Tại tỉnh đối chứng là Bình Định, chọn Bệnh viện Đa khoa huyện Phù Cát (đồng bằng) và Bệnh viện Đa khoa huyện Vân Canh (miền núi). Bệnh viện nhóm chứng và nhóm thí điểm có sự giống nhau tương đối về quy mô giường bệnh, nằm trên địa bàn các huyện có điều kiện địa lý, kinh tế xã hội tương đương. Trước khi nghiên cứu được tiến hành, cả 4 bệnh viện nói trên đều áp dụng phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất liên tục trong 3 năm liền theo Thông tư 09/2009/TTLT-BYT-BTC.
2.3. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu sử dụng thiết kế nghiên cứu can thiệp - phỏng thực nghiệm, so sánh trước và sau khi triển khai thí điểm sửa đổi thanh toán theo định suất, có đối chứng. Nghiên cứu định lượng kết hợp với định tính. Nghiên cứu định lượng gồm thu thập số liệu thứ cấp về chi phí khám chữa bệnh BHYT, hồ sơ khám chữa bệnh BHYT và phỏng vấn bằng bộ công cụ tiến hành trên người sử dụng dịch vụ về sự hài lòng với dịch vụ KCB BHYT. Nghiên cứu định tính với các cuộc phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm tập trung giúp giải thích và bổ sung cho số liệu định lượng, tìm hiểu sâu hơn sự thay đổi một số chỉ số KCB BHYT, sự hài lòng của người bệnh, sự thay đổi chi phí KCB BHYT khi thực hiện thí điểm sửa đổi phương thức thanh toán theo định suất.
Hình 2.1. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu
Sự thay đổi
Các chỉ số/ nội dung đánh giá trước thí điểm
Các chỉ số/ nội dung đánh giá sau thí điểm
Các chỉ số/ nội dung đánh giá trước thí điểm
Các chỉ số/ nội dung đánh giá sau thí điểm
Thực hiện thanh toán theo thông tư 09/2009/TTLT-BYT-BTC
Thực hiện thí điểm sửa đổi thanh toán theo định suất
Tỉnh đối chứng - Bình Định Tỉnh can thiệp - Khánh Hòa
Chọn ngẫu nhiên hoặc chọn chủ đích Đối tượng nghiên cứu
2.4. Mẫu và chọn mẫu nghiên cứu
2.4.1. Mẫu và chọn mẫu định lượng* Đối với số liệu thứ cấp: * Đối với số liệu thứ cấp:
- Chi phí khám chữa bệnh BHYT (Phục vụ mục tiêu 2):
Lấy mẫu toàn bộ số liệu chi phí KCB BHYT tại 4 bệnh viện đa khoa tuyến huyện được chọn (BVĐK huyện Diên Khánh và BVĐK huyện Khánh Vĩnh của tỉnh Khánh Hòa; BVĐK huyện Phù Cát và BVĐK huyện Vân Canh của tỉnh Bình Định). Quá trình đánh giá được thực hiện trên cả chi phí KCB nội trú và ngoại trú trong 2 năm, gồm một năm trước thí điểm và một năm sau khi triển khai thí điểm. Toàn bộ các chi phí theo khoản mục, chi phí tại chỗ và chi phí đa tuyến đều được thu thập cho nghiên cứu.
- Hồ sơ khám chữa bệnh BHYT (Phục vụ mục tiêu 1):
Lấy bệnh án, đơn thuốc và phiếu thanh toán chi phí KCB BHYT tương ứng của người bệnh để so sánh sự thay đổi về số xét nghiệm trung bình, số CĐHA trung bình, số đầu thuốc trung bình (nội và ngoại trú), thời gian điều trị nội trú trung bình, tỷ lệ bệnh án khỏi bệnh. Trong nghiên cứu này, số xét nghiệm, số CĐHA hay số đầu thuốc theo lượt KCB được quy ước là một lần xét nghiệm/ CĐHA và một đầu mục thuốc trên phiếu thanh toán chi phí KCB BHYT (Phụ lục 2. Biến số và nội dung nghiên cứu). Việc lấy số liệu thuốc, dịch vụ được chỉ định trên phiếu thanh toán chi phí KCB BHYT để hạn chế những tranh luận, sai khác về chuyên môn trong khám chữa bệnh.
Do điều kiện không thể đánh giá với tất cả các nhóm bệnh, nghiên cứu lựa chọn chủ đích 1 bệnh nội trú để lấy bệnh án và phiếu thanh toán tương ứng, 1 bệnh ngoại trú để lấy đơn thuốc và phiếu thanh toán tương ứng. Các bệnh được lựa chọn là những bệnh thông thường, hay gặp trong nhóm các bệnh có tần suất mắc cao nhất tại 4 bệnh viện, được BHYT thanh toán và có hướng dẫn chẩn đoán, điều trị đầy đủ. Hai bệnh được lựa chọn nghiên cứu là Viêm phế quản cấp (nội trú) và Viêm dạ dày cấp (ngoại trú). Để kiểm soát được tốt nhất những sai số và yếu tố nhiễu, lấy mẫu là toàn bộ bệnh án và phiếu thanh toán với bệnh nội trú, toàn bộ đơn thuốc và phiếu
thanh toán với bệnh ngoại trú trong 2 năm (1 năm trước và 1 năm sau khi triển khai thí điểm). Các bệnh án, đơn thuốc và phiếu thanh toán được chọn phải có chẩn đoán ra viện đúng với 1 trong 2 bệnh nói trên và không có bệnh kèm theo. Tổng cộng, tại 2 bệnh viện đồng bằng có 1.132 bệnh án và 2.342 đơn thuốc được lựa chọn. Số lượng ở 2 bệnh viện miền núi là 991 bệnh án và 1.429 đơn thuốc.
* Đối với số liệu sơ cấp:
- Người bệnh có BHYT sử dụng dịch vụ y tế tại bệnh viện đa khoa tuyến huyện (Phục vụ mục tiêu 1):
Tại 4 BVĐK tuyến huyện nói trên, tiến hành chọn người bệnh để phỏng vấn, đánh giá sự hài lòng của người bệnh. Cỡ mẫu được tính theo công thức tính cỡ mẫu cho so sánh 2 tỷ lệ trong nghiên cứu can thiệp [45]:
Trong đó:
n là cỡ mẫu tối thiểu cho một nhóm
Z(1 - α/2) là hệ số tin cậy với mức tin cậy α = 0,05 (độ tin cậy 95%) 1- β là lực mẫu với mức ý nghĩa β = 80%
P1 là tỷ lệ hài lòng chung của người bệnh BHYT trước can thiệp, giả định tỷ lệ này là 71% (tiến hành điều tra thử và tham khảo các nghiên cứu của Bùi Thị Cẩm Tú và Trần Quang Thông trên BVĐK tuyến huyện thực hiện KCB BHYT theo định suất [61], [64]), P1 = 0,71
P2 là tỷ lệ hài lòng chung của người bệnh BHYT sau can thiệp, giả định tỷ lệ này đạt 86% (tăng 15%), P2 = 0,86
�̅ là giá trị trung bình của P1 và P2
Sử dụng phần mềm Sample Size 2.0 của WHO để tính theo công thức trên được cỡ mẫu tối thiểu cần thiết cho một nhóm được n = 114, cộng thêm 10% dự phòng là 125. Sau khi tiến hành điều tra, cỡ mẫu thực tế là 120 người bệnh BHYT.
Tiêu chuẩn lựa chọn người bệnh là phải từ 18 tuổi trở lên, đã làm xong thủ tục thanh toán chi phí KCB BHYT, đủ khả năng tự trả lời câu hỏi, không phải là nhân viên bệnh viện hoặc người nhà nhân viên bệnh viện. Thời điểm tiến hành phỏng vấn là 1 tháng trước thí điểm và sau 1 năm triển khai thí điểm.
Nghiên cứu sử dụng phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống. Thời gian điều tra với cỡ mẫu nói trên khoảng 1 tháng. Số lượt người bệnh nội trú BHYT làm thủ tục ra viện ước tính trong thời gian điều tra là 800 lượt ở BV đồng bằng và 500 lượt ở BV miền núi. Bước nhảy k được tính bằng thương số của số lượt này với cỡ mẫu (125) có các kết quả bằng 6 và 4 (tương ứng với BV đồng bằng và miền núi). Danh sách người bệnh được cập nhật từ Phòng Tài chính kế toán để xác định người cần phỏng vấn. Người bệnh đầu tiên được lựa chọn bằng bốc thăm (trong các số có giá trị từ 1 đến k). Những người bệnh tiếp theo được xác định bằng cách cộng số ngẫu nhiên đầu tiên với các bội số của k lần lượt từ nhỏ đến lớn. Việc phỏng vấn người bệnh được thực hiện vào tất cả các ngày trong tuần cho đến khi đủ cỡ mẫu nói trên. Số lượng người bệnh nội trú thực tế điều tra được một đợt là 120. Tổng số người bệnh được phỏng vấn trước và sau thí điểm tại 1 bệnh viện là 240. Tổng số người bệnh được phỏng vấn tại 4 bệnh viện trong nghiên cứu này là 960.
2.4.2. Mẫu và chọn mẫu định tính
Sau khi kết thúc thí điểm tại Khánh Hòa, nghiên cứu thực hiện 7 cuộc phỏng vấn sâu (PVS) và 2 cuộc thảo luận nhóm (TLN) tập trung đối với lãnh đạo và cán bộ quản lý, về các nội dung thực hiện thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất, các tác động đến chi phí và chất lượng KCB BHYT. Cụ thể:
- Lãnh đạo Sở Y tế và lãnh đạo Bảo hiểm xã hội tỉnh: 2 cuộc PVS;
- Cán bộ quản lý Phòng Nghiệp vụ Y, Phòng Kế hoạch tài chính tại Sở Y tế: 2 cuộc PVS;
- Cán bộ quản lý Phòng giám định BHYT tại BHXH tỉnh: 1 cuộc PVS; - Lãnh đạo bệnh viện đa khoa tuyến huyện: 2 cuộc PVS;
- Cán bộ quản lý khoa, phòng chức năng tại bệnh viện: 2 cuộc TLN.
Đối với bác sĩ trực tiếp tham gia KCB BHYT, nghiên cứu tiến hành 2 cuộc TLN tại 2 BV thí điểm, mỗi cuộc TLN gồm 7 – 8 người. Các bác sĩ được chọn ở các
khoa khác nhau, không tham gia công tác quản lý, có thâm niên công tác ít nhất là 5 năm. Sau đó thực hiện tiếp các cuộc PVS với các bác sĩ, tổng cộng có 8 cuộc PVS (mỗi BV có 4 cuộc PVS).
Đối với người bệnh BHYT: Chọn chủ đích trong số những người bệnh tham gia nghiên cứu định lượng để phỏng vấn sâu. Dựa trên số liệu chi phí KCB nội trú trung bình, nghiên cứu quy ước 3 nhóm chi phí để chọn người bệnh như trong Bảng 2.1. Cỡ mẫu được lấy đến khi bão hòa thông tin. Tổng cộng có 15 cuộc PVS với người bệnh ở hai BV thí điểm (8 cuộc ở BV đồng bằng và 7 cuộc ở BV miền núi) để tìm hiểu sâu về các nội dung hài lòng hoặc không hài lòng của người bệnh.
Phân nhóm Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3
BV đồng bằng
Mức chi phi Dưới 600 nghìnVNĐ 600 nghìn – 1triệu VNĐ Trên 1 triệuVNĐ Số người bệnh
được chọn 3 2 3
BV miền núi
Mức chi phi Dưới 250 nghìnVNĐ 250 nghìn – 550nghìn VNĐ nghìn VNĐTrên 550 Số người bệnh
được chọn 2 3 2
Bảng 2.1. Quy ước 3 nhóm chi phí để chọn người bệnh PVS 2.5. Phương pháp thu thập số liệu
2.5.1. Phương pháp thu thập số liệu định lượng
Số liệu về chi phí KCB BHYT được lấy dưới dạng báo cáo thống kê, báo cáo quyết toán theo quý, được tổng hợp tại Phòng Hành chính tổng hợp và đã được cán bộ giám định BHXH kiểm tra, đối chiếu. Các số liệu này được thu thập tại 4 bệnh viện đa khoa: BVĐK huyện Diên Khánh và BVĐK huyện Khánh Vĩnh của tỉnh Khánh Hòa; BVĐK huyện Phù Cát và BVĐK huyện Vân Canh của tỉnh Bình Định.
Số liệu thanh toán chi phí KCB BHYT, bội chi/ kết dư quỹ, phân bổ quỹ được thu thập dưới dạng các báo cáo theo từng quý của các cơ sở KCB BHYT. Các số liệu này được lấy tại Phòng Giám định Bảo hiểm y tế của BHXH tỉnh Khánh