Nghiên cứu này không nhằm đánh giá chất lượng KCB BHYT mà chỉ hướng tới những chỉ số KCB BHYT có thể chịu tác động từ phương thức thanh toán. Căn cứ vào nguyên tắc của thanh toán theo định suất, chúng tôi xác định thí điểm có thể tác động đến quá trình KCB BHYT một cách trực tiếp thông qua việc tiếp nhận bệnh nhân, chỉ định dịch vụ, kê đơn thuốc của y bác sĩ, qua đó gián tiếp ảnh hưởng đến kết quả điều trị, sự hài lòng của người bệnh. Yêu cầu về tiết kiệm chi phí có thể tác động đến những quyết định của người làm chuyên môn trực tiếp là bác sĩ như: Quyết định tiếp nhận bệnh nhân hay chỉ định chuyển tuyến, quyết định cho người bệnh nhập viện hay điều trị ngoại trú, chỉ định bao nhiêu xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, kê bao nhiêu thuốc BHYT…
3.2.1.1. Tỷ lệ chuyển tuyến và tỷ lệ nhập viện
Số liệu chuyển tuyến được phân tích trong bảng 3.8 với BV đồng bằng và bảng 3.9 với BV miền núi.
Bảng 3.8. Tỷ lệ chuyển tuyến – BV đồng bằng
Vùng đồng bằng
Không chuyển
tuyến Chuyển tuyến Kiểm định
Khi bình phương OR N % N % BV thí điểm Trước thí điểm 109.662 96,7% 3.742 3,3% p<0,01 1,48 Sau thí điểm 113.739 95,2% 5.735 4,8% BV đối chứng Trước thí điểm 97.631 95,9% 4.174 4,1% p<0,01 1,08 Sau thí điểm 111.281 95,6% 5.122 4,4%
Tỷ lệ chuyển tuyến ở BV thí điểm tăng từ 3,3% lên 4,8%, có ý nghĩa thống kê với p<0,01. Tỷ lệ này cũng tăng ở BV đối chứng từ 4,1% lên 4,4%, cũng có ý nghĩa thống kê với p<0,01. Tuy nhiên mức tăng ở BV thí điểm (OR=1,48) lớn hơn so với BV đối chứng (OR =1,08).
Bảng 3.9. Tỷ lệ chuyển tuyến – BV miền núi
Vùng núi
Không chuyển
tuyến Chuyển tuyến Kiểm định
Khi bình phương OR N % N % BV thí điểm Trước thí điểm 23.570 96,0% 982 4,0% p<0,01 1,59 Sau thí điểm 23.147 93,8% 1.530 6,2% BV đối chứng Trước thí điểm 21.125 94,9% 1.135 5,1% p>0,05 0,96 Sau thí điểm 21.389 95,1% 1.102 4,9%
Kết quả ở BV miền núi cũng có thay đổi tương tự. BV thí điểm có tỷ lệ chuyển tuyến tăng từ 4,0% lên 6,2% (OR=1,59), có ý nghĩa thống kê (p<0,01). Trong khi đó kết quả giảm ở BV đối chứng (OR=0,96), không có ý nghĩa thống kê. Như vậy có thể
nhận thấy rõ tỷ lệ chuyển tuyến đều tăng và tăng nhiều các bệnh viện thí điểm khi so sánh với các bệnh viện đối chứng.
Số liệu nhập viện được phân tích trong bảng 3.10 với BV đồng bằng và bảng 3.11 với BV miền núi.
Bảng 3.10. Tỷ lệ nhập viện – BV đồng bằng
Vùng đồng bằng Nhập viện Không nhập viện
Kiểm định Khi bình phương OR N % N % BV thí điểm Sau thí điểm 9.723 8,5% 104.016 91,5% p>0,05 0,98 Trước thí điểm 9.505 8,7% 100.157 91,3% BV đối chứng Sau thí điểm 8.732 7,8% 102.549 92,2% p<0,01 0,87 Trước thí điểm 8.673 8,9% 88.958 91,1%
Bảng 3.10 cho thấy tỷ lệ nhập viện giảm nhẹ ở BV thí điểm (giảm từ 8,7% xuống 8,5%, OR=0,98) và giảm từ 8,9% xuống 7,8% (OR=0,87) ở BV đối chứng. Tuy nhiên kết quả nghiên cứu ở BV thí điểm không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Nghiên cứu ở BV miền núi cũng cho kết quả không thay đổi nhiều về tỷ lệ này.
Bảng 3.11. Tỷ lệ nhập viện – BV miền núi
Vùng núi Nhập viện Không nhập viện
Kiểm định Khi bình phương OR N % N % BV thí điểm Sau thí điểm 5.960 25,7% 17.187 74,3% p>0,05 1,01 Trước thí điểm 6.035 25,6% 17.535 74,4% BV đối chứng Sau thí điểm 3.107 14,5% 18.315 85,5% p>0,05 1,01 Trước thí điểm 3.036 14,4% 18.089 85,6%
Nghiên cứu ở BV miền núi cũng cho kết quả về sự thay đổi hạn chế. Tỷ lệ nhập viện ở BV thí điểm tăng 0,1%, không có ý nghĩa thống kê. Số liệu ở bệnh viện đối chứng cũng tăng tương tự 0,1% và không có ý nghĩa thống kê.
Lý giải về nguyên nhân chuyển tuyến, kết quả định tính đã tìm được một số lý do cả trong và ngoài vấn đề chuyên môn. Trước hết là những bệnh nặng vượt quá khả năng điều trị của cơ sở:
“Các trường hợp chuyển lên bệnh viện tỉnh đều là những trường hợp bệnh nặng vượt quá khả năng chuyên môn kỹ thuật của tuyến huyện.” (PVS - Ông X, Bệnh viện A)
“Các bệnh cần phải chuyển vẫn tập trung chủ yếu là u bướu, tim mạch, cơ sở chưa có xạ trị hay can thiệp chuyên sâu.” (PVS - Bác sĩ P, Bệnh viện B)
Bên cạnh đó có thể lý do là người nhà, người quen họ xin chuyển: “Anh em làm bằng cái tâm của mình, không giữ bệnh nhân nặng, cứ theo lý mà mình làm đúng, nhưng đôi khi có cái tình, người nhà, người quen họ xin chuyển.” (PVS - Bác sĩ Q, Bệnh viện A)
Khi đề cập đến vấn đề tỉ lệ chuyển tuyến tăng, các đối tượng trong nghiên cứu định tính hoặc là phủ định:
“Tăng chuyển tuyến hiện tại thì chưa ghi nhận báo cáo gì bất thường.” (PVS - Ông C, Sở Y tế)
Hoặc đưa ra nguyên nhân khách quan là số bệnh nhân nặng tăng:
“Có thể là do số lượt bệnh nhân nặng đến viện tăng lên, nhu cầu khám chữa bệnh cao nhưng bệnh viện chưa đáp ứng được.” (PVS - Ông X, Bệnh viện A)
Các đối tượng nghiên cứu định tính đều khẳng định bệnh viện làm hết mình để giữ bệnh nhân và thực hiện chuyển tuyến đúng theo quy định:
“Chúng tôi thực hiện việc chuyển tuyến theo đúng quy định.” (PVS - Ông X, Bệnh viện A)
“Bệnh viện làm hết mình để giữ bệnh nhân, không ai muốn chuyển đi làm gì.”
3.2.1.2. Số xét nghiệm, CĐHA và đầu thuốc trung bình
Bảng 3.12 và 3.13 phân tích sự thay đổi số xét nghiệm trung bình theo lượt KCB nội trú. Mức gia tăng được tính theo tỷ lệ % với trị số dương là tăng, âm là giảm.
Bảng 3.12. Số xét nghiệm trung bình – BV đồng bằng
Trước thí điểm Sau thí điểm
Thay đổi
(%) Kiểm địnhT độc lập
Mean ± SD Median Mean ± SD Median
BV thí điểm 8,7 ± 4,2 8 8,2 ± 3,0 8 -5,7% p=0,04
BV đối chứng 7,2 ± 2,2 7 8,0 ± 4,6 7 11,1% p<0,01
Các sự thay đổi khác biệt rất lớn khi so sánh đối chứng. Số xét nghiệm trung bình giảm 5,7% ở BV thí điểm và ngược lại, tăng tới 11,1% ở BV đối chứng. Các kết quả có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
Bảng 3.13. Số xét nghiệm trung bình – BV miền núi
Trước thí điểm Sau thí điểm
Thay đổi
(%) Kiểm địnhT độc lập
Mean ± SD Median Mean ± SD Median
BV thí điểm 3,1 ± 1,9 3 2,8 ± 1,0 3 -9,7% p<0,01
BV đối chứng 3,0 ± 1,1 3 3,4 ± 2,6 3 13,3% p<0,01
Khác biệt ở các BV miền núi là lớn hơn với mức giảm 9,7% ở BV thí điểm và tăng 13,3% ở BV đối chứng. Số liệu có ý nghĩa thống kê với p<0,01.
Số chẩn đoán hình ảnh trung bình theo lượt KCB nội trú được trình bày trong các bảng 3.14 và 3.15 cũng cho kết quả tương tự khi phân tích.
Bảng 3.14. Số chẩn đoán hình ảnh trung bình – BV đồng bằng
Trước thí điểm Sau thí điểm
Thay đổi (%)
Kiểm định T độc lập
Mean ± SD Median Mean ± SD Median
BV thí điểm 4,1 ± 2,6 4 3,8 ± 2,3 4 -7,3% p<0,01
Trung bình mỗi lượt KCB nội trú ở BV thí điểm có 4,1 lượt CĐHA. Số liệu này giảm xuống 3,8 (giảm 7,3%) sau 1 năm, có ý nghĩa thống kê. Số CĐHA trung bình ở BV đối chứng tăng 7,7% (từ 3,9 lên 4,2), không có ý nghĩa thống kê.
Bảng 3.15. Số chẩn đoán hình ảnh trung bình – BV miền núi
Trước thí điểm Sau thí điểm
Thay đổi (%)
Kiểm định T độc lập
Mean ± SD Median Mean ± SD Median
BV thí điểm 3,4 ± 1,4 3 2,9 ± 1,5 3 -14,7% p<0,01
BV đối chứng 3,2 ± 1,5 3 3,6 ± 2,2 3 12,5% p<0,01
Thí điểm cũng làm giảm số chẩn đoán hình ảnh trung bình được thực hiện ở người bệnh nội trú với mức 14,7% ở BV miền núi. Sự thay đổi này có ý nghĩa thống kê (p<0,05). BV đối chứng có số liệu tăng 12,5%, có ý nghĩa thống kê.
Nghiên cứu tiến hành đánh giá số đầu thuốc trung bình theo lượt KCB nội trú và ngoại trú. Mỗi đầu thuốc là một khoản chi thuộc phân loại thuốc có ghi tên và chi phí rõ ràng trên phiếu thanh toán. Số đầu thuốc tăng hay giảm liên quan chặt chẽ đến chi phí KCB đồng thời cũng là chỉ số quá trình khi đánh giá về chất lượng.
Kết quả phân tích số đầu thuốc nội trú trung bình được trình bày trong bảng 3.16 – BV đồng bằng và bảng 3.17 – BV miền núi.
Bảng 3.16. Số đầu thuốc nội trú trung bình – BV đồng bằng
Trước thí điểm Sau thí điểm
Thay đổi (%)
Kiểm định T độc lập
Mean ± SD Median Mean ± SD Median
BV thí điểm 8,5 ± 2,4 8 8,3 ± 1,4 8 -2,4% p<0,01
BV đối chứng 9,2 ±3,5 9 9,6 ± 2,7 9 4,3% p<0,01
Mỗi lượt điều trị nội trú tại BV thí điểm sử dụng trung bình 8,5 đầu thuốc. Số đầu thuốc giảm 2,4%, còn 8,3 sau khi thực hiện thí điểm, số liệu có ý nghĩa thống kê với p<0,01. Bệnh viện đối chứng thay đổi theo chiều hướng ngược lại, tăng 4,3% (từ 9,2 lên 9,6), có ý nghĩa thống kê.
Bảng 3.17. Số đầu thuốc nội trú trung bình – BV miền núi
Trước thí điểm Sau thí điểm
Thay đổi (%)
Kiểm định T độc lập
Mean ± SD Median Mean ± SD Median
BV thí điểm 9,4 ± 3,3 9 8,6 ± 3,1 8 -8,5% p<0,01
BV đối chứng 7,8 ± 2,0 8 8,2 ± 2,6 8 5,1% p<0,01
Số đầu thuốc nội trú trung bình tiếp tục giảm ở BV thí điểm và tăng ở BV đối chứng đối với khu vực miền núi. Mức giảm 8,5% và mức tăng 5,1% lớn hơn so với các BV đồng bằng. Các sự thay đổi đều có ý nghĩa thống kê (p<0,05).
Nghiên cứu trên số đầu thuốc ngoại trú cũng cho kết quả tương tự trong các bảng 3.18 và 3.19.
Bảng 3.18. Số đầu thuốc ngoại trú trung bình – BV đồng bằng
Trước thí điểm Sau thí điểm
Thay đổi (%)
Kiểm định T độc lập
Mean ± SD Median Mean ± SD Median
BV thí điểm 4,4 ± 2,1 4 3,9 ± 1,9 4 -11,4% p<0,01
BV đối chứng 3,8 ± 3,5 4 3,9 ± 2,8 4 2,6% p=0,18
Đơn thuốc ngoại trú ở BV thí điểm có trung bình 4,4 đầu thuốc trước thí điểm. Sau thí điểm số đầu thuốc trung bình là 3,9 (giảm 11,4%, có ý nghĩa thống kê). Kết quả ở BV đối chứng tăng 2,6% từ 3,8 lên 3,9 đầu thuốc nhưng không có ý nghĩa.
Bảng 3.19. Số đầu thuốc ngoại trú trung bình – BV miền núi
Trước thí điểm Sau thí điểm
Thay đổi
(%) Kiểm địnhT độc lập
Mean ± SD Median Mean ± SD Median
BV thí điểm 3,9 ± 1,7 4 3,7 ± 2,0 4 -5,1% p<0,01
BV đối chứng 3,4 ± 1,5 3 3,7 ± 2,8 4 8,8% p<0,01
Sự thay đổi trái ngược nói trên cũng xảy ra ở các BV miền núi. Số đầu thuốc ngoại trú trung bình giảm (5,1%) ở BV thí điểm và tăng 8,8% ở BV đối chứng. Số
liệu trung bình trước thí điểm là 3,9 và 3,4 tương ứng với BV thí điểm và đối chứng, sau thí điểm cùng là 3,7. Các sự thay đổi có ý nghĩa thống kê với p<0,01.
Việc cắt giảm xét nghiệm, CĐHA và thuốc được chính các bác sĩ thừa nhận. “Chúng tôi cẩn trọng khi chỉ định dịch vụ. Chỉ định phải phù hợp và cần thiết.
Chi phí dịch vụ cũng là yếu tố khiến anh em phải cân nhắc.” (TLN - Bác sĩ E, 51 tuổi, Bệnh viện B)
“Mỗi bệnh nhân bác sĩ cần cân nhắc tình trạng… xem tiền sử lần khám trước, không phải xét nghiệm gì mình cũng cho làm” (TLN - Bác sĩ N, 37 tuổi, Bệnh viện B)
“X quang hay siêu âm bụng tổng quát trước cứ ghi thành quen, giờ thì cần mới ghi” (PVS - Bác sĩ P, Bệnh viện A)
“Thuốc kê theo đúng bệnh, không kê nhiều, nếu cùng chữa được thì có ưu tiên chọn thuốc rẻ hơn.” (PVS – Bác sĩ F, Bệnh viện A)
Tuy nhiên khi thảo luận nhóm, chính các bác sĩ cũng nêu nhiều khó khăn nếu bị hạn chế về thực hành chuyên môn:
“Nhiều bệnh nhân ghi chẩn đoán 1 bệnh nhưng có vấn đề về thừa cân, tiền sử uống rượu thì phải xét nghiệm mỡ máu, GOT, GPT… chứ bệnh nào chỉ định đúng bệnh đó thì khó cho bác sĩ…” (TLN - Bác sĩ F, 38 tuổi, Bệnh viện A)
“Bây giờ trên một bệnh nhân, điều trị tốt anh cần đánh giá chức năng gan, thận, có thể cần làm xét nghiệm cơ bản như ure, creatinin, men gan. Bỏ bớt đi mà kê đơn thì thiếu thông tin.” (TLN - Bác sĩ G, 55 tuổi, Bệnh viện A)
“...viêm phế quản chụp X quang thẳng nghiêng… Nằm viện cần thiết cho chụp lại để đánh giá điều trị. (TLN - Bác sĩ H, 44 tuổi, Bệnh viện A)
“Bệnh nặng mà nhiều thuốc, thuốc tốt thì vẫn khỏi thôi. Thuốc tốt nhất thì thường phải nhiều tiền hơn.” (TLN - Bà L, Bệnh viện A)
Cắt giảm dịch vụ, giảm thuốc khi kê đơn có phải là chỉ đạo của bệnh viện không và có hợp lý không. Kết quả phỏng vấn sâu đã giúp tìm hiểu được phần nào câu trả lời:
“Ban Giám đốc không hạn chế thực hành của bác sĩ… Nhưng khoán định suất thì phải khám chữa bệnh hiệu quả nhất, xét nghiệm hay X quang cái gì thật cần thì làm” (PVS - Ông I, Bệnh viện A)
“Số thuốc còn, còn nhiều hoặc hết đều được khoa Dược thông báo trong giao ban. Thuốc giá cao hay thấp bác sĩ bác sĩ cần biết mà kê” (PVS - Bà K, Bệnh viện A)
“Chuyện tiết kiệm chi có thể là số thuốc giảm hay chỉ định giảm, nhưng là giảm những cái không thực sự cần thiết, không ảnh hưởng đến kết quả điều trị.”
(PVS - Ông M, Bệnh viện B)
Số xét nghiệm, CĐHA và số đầu thuốc giảm có ý nghĩa khi thực hiện thí điểm. Đại diện Sở Y tế và Bảo hiểm xã hội tỉnh có nêu quan điểm và giải pháp cho vấn đề này:
“Tiết kiệm chi thì dịch vụ sẽ giảm, còn giảm như thế nào? Đầu tiên là trách nhiệm của bác sĩ và của thủ trưởng đơn vị. Chúng tôi có kiểm tra thường xuyên và đột xuất để đánh giá thực hiện quy chế chuyên môn, đảm bảo quyền lợi cho người bệnh.” (PVS - Ông C, Sở Y tế)
“Bảo hiểm xã hội sẽ phối hợp chặt chẽ với Sở Y tế. Chúng tôi có cán bộ giám định nhưng chuyên môn sâu về y thì khó đánh giá lắm. Thuốc trong danh mục BHYT, không thể bảo người ta kê đơn sai, cho nhiều hay ít thuốc quá được.” (PVS - Bà D, BHXH tỉnh)
3.2.1.3. Thời gian điều trị nội trú và tỷ lệ bệnh án khỏi bệnh
Thời gian điều trị nội trú trung bình hay số ngày nằm viện trung bình được so sánh đối chứng trong các bảng 3.20 với BV đồng bằng và bảng 3.21 với BV miền núi.
Bảng 3.20. Thời gian điều trị nội trú trung bình – BV đồng bằng
Đơn vị: Ngày
Trước thí điểm Sau thí điểm
Gia tăng (%)
Kiểm định T độc lập
Mean ± SD Median Mean ± SD Median
BV thí điểm 6,8 ± 2,6 7 6,9 ± 2,5 7 1,5% p=0,11
BV đối chứng 7,0 ± 2,1 7 7,2 ± 2,8 7 2,9% p<0,01
Trung bình mỗi bệnh nhân điều trị nội trú trong khoảng trên dưới 7 ngày. Thời gian điều trị nội trú trung bình tăng nhẹ cả ở BV thí điểm và đối chứng vùng đồng bằng với các mức gia tăng 1,5% và 2,9%. Sự thay đổi tại BV đối chứng có nghĩa thống kê với p<0,05 nhưng BV thí điểm thì không.
Bảng 3.21. Thời gian điều trị nội trú trung bình – BV miền núi
Đơn vị: Ngày
Trước thí điểm Sau thí điểm
Gia tăng
(%) Kiểm địnhT độc lập
Mean ± SD Median Mean ± SD Median
BV thí điểm 7,1 ± 2,9 7 7,0 ± 3,2 7 -1,4% p=0,31
BV đối chứng 6,3 ± 1,7 6 6,4 ± 2,1 6 1,6% p<0,01
BV thí điểm có thời gian điều trị nội trú trung bình giảm 1,4%, số liệu không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Trong khi đó thời gian này tăng nhẹ ở BV đối chứng (tăng 1,6%, có ý nghĩa thống kê) giống như các BV đồng bằng.
Các tác động của thanh toán theo định suất đến việc kê đơn, chỉ định dịch vụ có thể gián tiếp ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Nghiên cứu so sánh sự thay đổi tỷ lệ bệnh án khỏi bệnh trong điều trị nội trú trước và sau thí điểm trong bảng 3.22 và 3.23.
Bảng 3.22. Tỷ lệ bệnh án khỏi bệnh – BV đồng bằng