Sau khi kết thúc thí điểm tại Khánh Hòa, nghiên cứu thực hiện 7 cuộc phỏng vấn sâu (PVS) và 2 cuộc thảo luận nhóm (TLN) tập trung đối với lãnh đạo và cán bộ quản lý, về các nội dung thực hiện thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất, các tác động đến chi phí và chất lượng KCB BHYT. Cụ thể:
- Lãnh đạo Sở Y tế và lãnh đạo Bảo hiểm xã hội tỉnh: 2 cuộc PVS;
- Cán bộ quản lý Phòng Nghiệp vụ Y, Phòng Kế hoạch tài chính tại Sở Y tế: 2 cuộc PVS;
- Cán bộ quản lý Phòng giám định BHYT tại BHXH tỉnh: 1 cuộc PVS; - Lãnh đạo bệnh viện đa khoa tuyến huyện: 2 cuộc PVS;
- Cán bộ quản lý khoa, phòng chức năng tại bệnh viện: 2 cuộc TLN.
Đối với bác sĩ trực tiếp tham gia KCB BHYT, nghiên cứu tiến hành 2 cuộc TLN tại 2 BV thí điểm, mỗi cuộc TLN gồm 7 – 8 người. Các bác sĩ được chọn ở các
khoa khác nhau, không tham gia công tác quản lý, có thâm niên công tác ít nhất là 5 năm. Sau đó thực hiện tiếp các cuộc PVS với các bác sĩ, tổng cộng có 8 cuộc PVS (mỗi BV có 4 cuộc PVS).
Đối với người bệnh BHYT: Chọn chủ đích trong số những người bệnh tham gia nghiên cứu định lượng để phỏng vấn sâu. Dựa trên số liệu chi phí KCB nội trú trung bình, nghiên cứu quy ước 3 nhóm chi phí để chọn người bệnh như trong Bảng 2.1. Cỡ mẫu được lấy đến khi bão hòa thông tin. Tổng cộng có 15 cuộc PVS với người bệnh ở hai BV thí điểm (8 cuộc ở BV đồng bằng và 7 cuộc ở BV miền núi) để tìm hiểu sâu về các nội dung hài lòng hoặc không hài lòng của người bệnh.
Phân nhóm Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3
BV đồng bằng
Mức chi phi Dưới 600 nghìnVNĐ 600 nghìn – 1triệu VNĐ Trên 1 triệuVNĐ Số người bệnh
được chọn 3 2 3
BV miền núi
Mức chi phi Dưới 250 nghìnVNĐ 250 nghìn – 550nghìn VNĐ nghìn VNĐTrên 550 Số người bệnh
được chọn 2 3 2
Bảng 2.1. Quy ước 3 nhóm chi phí để chọn người bệnh PVS 2.5. Phương pháp thu thập số liệu
2.5.1. Phương pháp thu thập số liệu định lượng
Số liệu về chi phí KCB BHYT được lấy dưới dạng báo cáo thống kê, báo cáo quyết toán theo quý, được tổng hợp tại Phòng Hành chính tổng hợp và đã được cán bộ giám định BHXH kiểm tra, đối chiếu. Các số liệu này được thu thập tại 4 bệnh viện đa khoa: BVĐK huyện Diên Khánh và BVĐK huyện Khánh Vĩnh của tỉnh Khánh Hòa; BVĐK huyện Phù Cát và BVĐK huyện Vân Canh của tỉnh Bình Định.
Số liệu thanh toán chi phí KCB BHYT, bội chi/ kết dư quỹ, phân bổ quỹ được thu thập dưới dạng các báo cáo theo từng quý của các cơ sở KCB BHYT. Các số liệu này được lấy tại Phòng Giám định Bảo hiểm y tế của BHXH tỉnh Khánh Hòa và BHXH tỉnh Bình Định.
Các bệnh án nội trú, đơn thuốc ngoại trú được lấy tại Phòng Kế hoạch tổng hợp của mỗi bệnh viện. Các phiếu thanh toán chi phí KCB BHYT được lấy tại Phòng Tài chính kế toán.
Điều tra viên tiến hành phỏng vấn người bệnh ngay sau khi họ làm xong các thủ tục thanh toán chi phí KCB BHYT. Các cuộc phỏng vấn được thực hiện đảm bảo tính riêng tư, không có sự có mặt của bác sĩ hoặc nhân viên bệnh viện. Công cụ phỏng vấn được trình bày trong phần Phụ lục (Phụ lục 3. Phiếu phỏng vấn người bệnh nội trú).
2.5.2. Phương pháp thu thập số liệu định tính
Các cuộc phỏng vấn sâu lãnh đạo và cán bộ quản lý được thực hiện tại phòng riêng tại các Sở Y tế, cơ quan Bảo hiểm xã hội tỉnh và tại 4 bệnh viện. Các cuộc thảo luận nhóm tập trung được thực hiện ở phòng họp/ phòng giao ban của bệnh viện, đảm bảo tính riêng tư và thuận tiện. Các cuộc phỏng vấn sâu người bệnh được thực hiện ngay sau khi hoàn thành phỏng vấn điều tra định lượng với người bệnh được chọn.
Mỗi cuộc phỏng vấn sâu được thực hiện trong khoảng 15 – 30 phút. Các cuộc thảo luận nhóm thực hiện trong 30 – 60 phút. Quá trình thực hiện PVS và TLN được ghi âm hoặc ghi chép thành biên bản. Hướng dẫn phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm tập trung được trình bày trong phần Phụ lục (Phụ lục 4. Hướng dẫn phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm).
2.6. Biến số và nội dung nghiên cứu
Các biến số và nội dung nghiên cứu được trình bày chi tiết trong Phụ lục 2. Biến số và nội dung nghiên cứu. Sau đây là các nhóm biến số và nội dung nghiên cứu chính:
* Một số thông tin chung
- Tổng quỹ định suất - Tổng số thẻ BHYT - Suất phí trung bình
- Phân bổ quỹ tới các cơ sở - Sử dụng quỹ
* Mục tiêu 1. So sánh sự thay đổi về một số chỉ số KCB BHYT và sự hài lòng của người bệnh trước và sau khi thực hiện thí điểm sửa đổi phương thức thanh toán theo định suất tại bệnh viện tuyến huyện ở Khánh Hòa
- Một số chỉ số KCB BHYT: Nghiên cứu lựa chọn đánh giá những chỉ số KCB BHYT có thể chịu tác động từ phương thức thanh toán theo trình tự lần lượt từ lúc tiếp nhận người bệnh (tỷ lệ chuyển tuyến, tỷ lệ nhập viện), chỉ định dịch vụ và kê đơn thuốc (số xét nghiệm, CĐHA trung bình, số đầu thuốc trung bình), thời gian và kết quả điều trị (thời gian điều trị nội trú, tỷ lệ bệnh án khỏi bệnh).
- Sự hài lòng của người bệnh trên 5 phương diện: Hữu hình, tin cậy, đáp ứng, đảm bảo và cảm thông. Những nội dung hài lòng, không hài lòng của người bệnh KCB BHYT được tìm hiểu thông qua phỏng vấn sâu.
* Mục tiêu 2. Đánh giá sự thay đổi về chi phí KCB BHYT khi thực hiện thí điểm sửa đổi phương thức thanh toán theo định suất tại bệnh viện tuyến huyện ở Khánh Hòa
- Sự thay đổi về chi phí được đánh giá thông qua chi phí KCB BHYT trung bình, chi phí KCB nội, ngoại trú, chi phí KCB theo khoản mục (giường, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thuốc…). Nội dung nghiên cứu giải thích về sự thay đổi chi phí KCB BHYT khi thực hiện thí điểm so với việc áp dụng thanh toán theo định suất theo quy định tại Thông tư 09/2009/TTLT-BYT-BTC.
- Sự thay đổi về chi phí dẫn đến thay đổi về tỷ lệ bội chi và kết dư quỹ định suất. Nghiên cứu đánh giá và tìm hiểu quan điểm của người lãnh đạo, quản lý cơ sở KCB và cơ quan BHXH về sự thay đổi chi phí, thay đổi tỷ lệ kết dư (bội chi) quỹ định suất khi thực hiện thí điểm.
2.7. Phương pháp phân tích số liệu
Số liệu định lượng được nhập bằng các phần mềm Microsoft Excel 2013 và Epidata 3.1; chuyển đổi định dạng bằng phần mềm StatTransfer 9.0 và phân tích bằng phần mềm SPSS 20.0. Số liệu định tính được phân tích và xử lý bằng phần mềm Nvivo 10.0, được tổng hợp theo từng chủ đề phù hợp.
Tỷ lệ phần trăm, giá trị trung bình và phân bố tần suất được sử dụng mô tả các biến số. Sử dụng test khi bình phương để so sánh 2 tỷ lệ. Sử dụng kiểm định T độc lập để so sánh sự khác nhau giữa hai nhóm độc lập. Nghiên cứu quy ước sự khác biệt với giá trị p<0,05 là có ý nghĩa thống kê.
2.8. Đạo đức nghiên cứu
Nghiên cứu được sự chấp thuận bằng văn bản (Số 014-244/2014/YTCC- HD3) và tuân thủ đầy đủ các quy định của Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu y sinh học của Trường Đại học Y tế công cộng. Nội dung nghiên cứu thiết thực, nhận được sự quan tâm, ủng hộ của lãnh đạo Sở Y tế, Bảo hiểm xã hội các tỉnh Khánh Hòa và Bình Định.
Đối tượng nghiên cứu được thông tin rõ ràng về mục đích của nghiên cứu và phạm vi sử dụng thông tin thu được trong nghiên cứu. Các cuộc phỏng vấn chỉ được tiến hành khi có sự chấp thuận của đối tượng nghiên cứu. Việc ghi âm/ ghi chép thành biên bản khi phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm tập trung phải được sự đồng ý, thống nhất của đối tượng tham gia.
Những thông tin định tính được tổng hợp theo nhóm vấn đề và không nêu tên người cung cấp thông tin. Nghiên cứu không làm ảnh hưởng đến đối tượng khi tham gia nghiên cứu. Các số liệu về kết quả nghiên cứu chỉ sử dụng cho mục đích nghiên cứu đã đề ra, không sử dụng cho các mục đích khác không liên quan đến nghiên cứu.
Các kết quả nghiên cứu được phản hồi và báo cáo đến lãnh đạo Sở Y tế, Bảo hiểm xã hội các tỉnh Khánh Hòa và Bình Định, các bệnh viện đa khoa huyện sau khi kết thúc nghiên cứu. Kết quả nghiên cứu có thể là bằng chứng cho việc sửa đổi, hoàn thiện phương thức thanh toán theo định suất, giúp nâng cao hiệu quả quản lý và sử dụng kinh phí của các cơ sở KCB và tăng cường vai trò của y tế cơ sở và CSSK ban đầu.
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Một số thông tin chung
Thông tin về tổng quỹ định suất và tổng số thẻ BHYT của 2 tỉnh Khánh Hòa và Bình Định trong các năm 2013, 2014 được trình bày trong bảng 3.1. Các sự thay đổi được quy ước là mức chênh lệch (tỷ lệ %) của số liệu năm sau với số liệu năm trước. Sự thay đổi mang giá trị âm là giảm, giá trị dương là tăng.
Bảng 3.1. Tổng quỹ định suất và tổng số thẻ BHYT
Tỉnh Năm 2013 Năm 2014 Sự thay đổi(%)
Tổng quỹ định suất (Tỷ VNĐ) Khánh Hòa 276,6 107,1 -61,3 Bình Định 127,9 147,7 15,5 Tổng số thẻ BHYT Khánh Hòa 578.827 597.406 3,2 Bình Định 371.428 380.679 2,5
Thí điểm sửa đổi thanh toán theo định suất với việc đưa thanh toán đa tuyến ra ngoài quỹ định suất đã tạo ra thay đổi lớn về tổng quỹ định suất (giảm 61,3%) trong điều kiện tổng số thẻ BHYT ít thay đổi (tăng 3,2%). Tỉnh đối chứng là Bình Định tiếp tục áp dụng thanh toán theo định suất như quy định tại thông tư liên tịch 09/2009/TTLT-BYT-BTC có tổng quỹ định suất tăng 15,5% và tổng số thẻ tăng 2,5%. Số liệu thẻ trong năm 2013, 2014 theo 6 nhóm đối tượng của cả 2 tỉnh được trình bày chi tiết tại bảng 4.1 (Phụ lục 5). Biểu đồ 3.1 mô tả sự thay đổi số thẻ các nhóm trong 2 năm của tỉnh Khánh Hòa.
Biểu đồ 3.1. Số thẻ BHYT tỉnh Khánh Hòa phân theo 6 nhóm đối tượng
Ngoại trừ nhóm 3 giảm, các nhóm khác đều có số thẻ tăng lên. Trong đó các nhóm tăng nhiều là nhóm 2 (26,6%) và nhóm 6 (17,2%). Các nhóm 1, 4 và 5 tăng nhẹ (dưới 7%). Các nhóm chiếm tỷ lệ thẻ lớn năm 2013 là nhóm 5 (24%), nhóm 3 (22%) và nhóm 6 (21%). Tỷ lệ thẻ năm 2014 được mô tả trong biểu đồ 3.2.
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ 6 nhóm thẻ BHYT tỉnh Khánh Hòa năm 2014
Nhóm 1Nhóm 2Nhóm 3Nhóm 4Nhóm 5Nhóm 6 15% 24% 22% 8% 21% 10% 20132014 20.00040.00060.00080.000100.000 120.000 140.000 160.000 0 56.004 58.714 Nhóm 1 37.203 47.101 Nhóm 2 151.817 133.116 Nhóm 3 82.298 87.963 Nhóm 4 143.970 144.494 Nhóm 5 107.535 126.018 Nhóm 6
Các nhóm thẻ chiếm tỷ lệ lớn năm 2014 của Khánh Hòa là nhóm 3, 5 và 6 (22%, 24% và 21%). Nhóm thẻ chiếm tỷ lệ thấp là nhóm 1 và 2 (10%, 8%).
Số liệu suất phí trung bình theo nhóm thẻ được trình bày trong bảng 3.2. Có thể thấy suất phí trung bình của hầu hết các nhóm thẻ của tỉnh thí điểm đều giảm mạnh và tăng ở tỉnh đối chứng.
Bảng 3.2. Suất phí trung bình theo nhóm thẻ
Đơn vị: VNĐ
Suất phí
trung bình Tỉnh Năm 2013 Năm 2014
Sự thay đổi (%) Nhóm 1 Khánh Hòa 984.580 190.804 -80,6 Bình Định 867.259 1.046.782 20,7 Nhóm 2 Khánh Hòa 2.536.798 476.739 -81,2 Bình Định 1.997.402 2.324.976 16,4 Nhóm 3 Khánh Hòa 390.841 163.435 -58,2 Bình Định 370.732 408547 10,2 Nhóm 4 Khánh Hòa 397.795 130.342 -67,2 Bình Định 407.394 453.837 11,4 Nhóm 5 Khánh Hòa 70.610 45.445 -35,6 Bình Định 86.375 98.208 13,7 Nhóm 6 Khánh Hòa 230.631 329.271 42,8 Bình Định 217.870 253165 16,2
Suất phí trung bình các nhóm thẻ tăng từ 10,2% đến 20,7% ở tỉnh đối chứng Bình Định. Ở tỉnh thí điểm Khánh Hòa, ngoại trừ nhóm 6 tăng 42,8%, suất phí các nhóm khác đều giảm mạnh (giảm từ 35,6% đến 81,2%). Hai nhóm có suất phí cao nhất năm 2013 là nhóm 2 và nhóm 1 (2.536.798 và 984.580 VNĐ) cũng là 2 nhóm giảm nhiều nhất (81,2% và 80,6%). Nhóm 2 vẫn là nhóm có suất phí cao nhất trong
cả 2 năm (476.739 VNĐ năm 2014). Nhóm 5 là nhóm có suất phí thấp nhất (70.610 VNĐ năm 2013 và 45.445 VNĐ năm 2014).
Các cơ sở KCB BHYT tuyến huyện là các đơn vị nhận định suất. Khánh Hòa có 8 cơ sở và Bình Định có 7 cơ sở. Quỹ định suất tại các cơ sở được trình bày trong bảng 3.3 với các cột là các đơn vị nhận định suất được sắp xếp theo trình tự quỹ nhỏ dần.
Bảng 3.3. Quỹ định suất tại các cơ sở KCB BHYT của Khánh Hòa
Đơn vị: Tỷ VNĐ
Năm TrangNha KhánhDiên NinhHòa NinhVạn CamLâm RanhCam KhánhVĩnh KhánhSơn Tổng 2013 104,23 36,59 36,49 31,69 30,69 15,98 12,81 8,08 276,56 2014 26,53 17,74 16,54 16,96 10,78 6,45 8,19 3,94 107,14 Sự thay
đổi (%) -74,5 -51,5 -54,7 -46,5 -64,9 -59,7 -36,1 -51,2 -61,3
Bảng 3.4. Quỹ định suất tại các cơ sở KCB BHYT của Bình Định
Đơn vị: Tỷ VNĐ
Năm Phù Mỹ Phù Cát NhơnHoài HoàiÂn ThạnhVĩnh An Lão CanhVân Tổng
2013 30,88 30,02 27,09 16,26 9,30 8,17 6,18 127,89
2014 35,02 34,49 30,52 18,59 11,43 10,17 7,44 147,66
Sự thay
đổi (%) 13,4% 14,9% 12,7% 14,3% 22,8% 24,6% 20,5% 15,5%
Nhận xét chung khi so sánh số liệu 2 bảng trên là quỹ định suất tại các cơ sở KCB BHYT của Bình Định đều tăng (mức tăng dao động từ 12,7% đến 24,6%) và các cở KCB BHYT của Khánh Hòa đều giảm (mức giảm dao động từ 36,1% đến 74,5%). Cơ sở có quỹ lớn nhất là Nha Trang (104,23 tỷ VNĐ năm 2013 và 26,53 tỷ VNĐ năm 2014) cũng là cơ sở có mức giảm lớn nhất. Tỷ trọng phân bổ quỹ của các cơ sở của Khánh Hòa được trình bày trong biểu đồ 3.3.
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ phân bổ quỹ tới các cơ sở năm 2013 và 2014 của Khánh Hòa
Tỷ lệ phân bổ quỹ định suất tới các cơ sở KCB BHYT có một số thay đổi đáng chú ý. Năm 2013, 37,7% tổng quỹ toàn tỉnh được phân bổ về Nha Trang. Cam Ranh, Khánh Vĩnh và Khánh Sơn là 3 cơ sở có quỹ nhỏ nhất (chiếm tỷ lệ lần lượt 5,8%, 4,6% và 2,9%). Năm 2014 ngoài việc giảm mạnh về tổng quỹ, tỷ trọng quỹ của Nha Trang cũng giảm nhiều (từ 37,7% xuống 24,8%). Trong khi đó, 6/7 cơ sở còn lại quỹ nhỏ hơn đều có tỷ trọng quỹ tăng lên.
Tần suất KCB BHYT của tỉnh Khánh Hòa và tỉnh Bình Định được trình bày trong bảng 3.5 và bảng 3.6 với đơn vị là lượt/ thẻ. Các số liệu chi tiết về tần suất KCB BHYT nội trú, ngoại trú và ở tuyến xã được trình bày trong Phụ lục 5. (Các bảng từ 4.2 đến 4.7).
Bảng 3.5. Tần suất KCB BHYT tại chỗ tỉnh Khánh Hòa
Đơn vị: Lượt/ thẻ
Năm TrangNha KhánhDiên NinhHòa NinhVạn CamLâm RanhCam KhánhVĩnh KhánhSơn Toàntỉnh
2013 1,55 3,12 3,06 2,39 2,33 3,14 2,74 2,27 2,36
2014 1,51 3,13 3,36 2,17 2,41 3,40 2,65 2,22 2,43
Sự thay
đổi (%) -2,2 0,4 9,8 -9,1 3,3 8,2 -3,2 -2,0 3,1
Bảng 3.6. Tần suất KCB BHYT tại chỗ tỉnh Bình Định
Đơn vị: Lượt/ thẻ
Năm PhùMỹ PhùCát NhơnHoài HoàiÂn ThạnhVĩnh LãoAn CanhVân Toàntỉnh
2013 1,90 2,19 1,24 1,94 2,27 1,48 1,84 1,85
2014 1,92 2,37 1,32 2,26 2,38 1,56 1,82 1,97
Sự thay
đổi (%) 0,9 8,2 6,0 16,8 4,5 5,9 -1,3 6,7
Tần suất KCB BHYT tại chỗ toàn tỉnh tăng nhẹ so với năm trước: Tăng 3,1% ở Khánh Hòa và 6,7% ở Bình Định. Sự biến đổi về tần suất KCB tại chỗ khác nhau giữa các đơn vị. Ở Khánh Hòa, cơ sở tăng nhiều nhất 9,8%, giảm nhiều nhất 9,1%. 2 bệnh viện được chọn để đánh giá chi phí là Diên Khánh và Khánh Vĩnh có sự thay đổi nhỏ về tần suất KCB tại chỗ (tăng 0,4% và giảm 3,2%). Ở Bình Định, ngoại trừ Vân Canh giảm 1,3%, các cơ sở khác đều tăng (từ 0,9% đến 16,8%).
Số liệu tổng chi KCB BHYT tại chỗ của 2 tỉnh được trình bày trong bảng