2.1. Phiếu khám thai bao gồm: (Phần này đã có phiếu in sẵn)
− Phần bản thân ng−ời có thai − Phần tiền sử sản khoa
− Phần chăm sóc thai nghén hiện tại
2.2. Cách sử dụng
− Mỗi phiếu dùng cho một lần có thai − Ghi rõ họ tên, chức vụ ng−ời lập phiếu
* Phần bản thân
− Ghi 6 yếu tố về bản thân − Ghi số đăng ký
− Ngày lập phiếu: Ghi ngày tháng năm d−ơng lịch − Tuổi: Phải ghi rõ số tuổi, nếu thai phụ 28 tuổi, phải
ghi rõ 28 sau đó mới đánh dấu √ vào ô 18 - 35.
− Chiều cao phải ghi rõ theo đơn vị cm. Nếu thai phụ cao 158cm, ghi 158cm sau đó mới đánh dấu √ vào ô 145cm trở lên.
Phiếu khám thai
Họ và tên:……….
Ngày tháng năm sinh.././.. Trình độ văn hoá:……… Dân tộc: ……… Họ và tên chồng:………. Tiêm phòng uốn ván: Lần1:…/…./….(ngày tiêm) Lần 2:.../…/….(ngày tiêm) Số đăng ký:………….. Ngày lập phiếu:…./……/……. Tuổi khi có thai:18 - 35 <18 >35 Chiều cao:…≥ 145cm ≤ 144cm
Tiền sử sản khoa
Số lần sinh:………….1-3 > 3 Kỳ thai vừa qua bị sẩy: không có Thai chết l−u: không có Sản giật không có Chảy máu tr−ớc sinh: không có Băng huyết: không có Sinh bất th−ờng: không có (đẻ khó) Địa chỉ: Làng, thôn, bản………. Xã……… Huyện………. Tỉnh………. Mổ tử cung: không có Mổ lấy thai: không có Đẻ con < 2500g: không có Con chết tuần đầu: không có
Sau đẻ
Tiền sử bệnh tật: không có Tên bệnh nếu có (tim, phổi, thận)
Chăm sóc thai nghén hiện tại
Ngày kinh cuối cùng:… Có thai lần thứ:… Dự đoán ngày sinh:…… Đẻ lần thứ:………
Tuổi thai (tháng) 1-3 4-6 7 8 9 Ngày khám thai Bình th−ờng Cân nặng mẹ Bất th−ờng Bình th−ờng Chiều cao tử cung
Bất th−ờng Bình th−ờng Tim thai Bất th−ờng Bình th−ờng Ngôi thai Bất th−ờng Bình th−ờng Huyết áp Bất th−ờng
Có phù nề Da rất xanh Chảy máu âm đạo Có protein niệu
* Phần tiền sử sản khoa
− Số lần đã đẻ. Nếu đã đẻ 2 lần, phải ghi hai cạnh số lần đã đẻ, sau đó mới đánh dấu X vào ô 1-3.
− Các ô tiếp theo: Tuỳ có hay không mà đánh dấu √ vào ô t−ơng ứng.
− Phần này giúp phát hiện 14 yếu tố nguy cơ do tuổi, chiều cao và tiền sử sản khoa.
* Phần chăm sóc thai nghén hiện tại
− Có thai lần thứ (kể cả các lần đã đẻ, nạo, sẩy với lần thai này).
− Đẻ lần thứ (không tính sẩy, nạo).
− Ngày đầu kinh cuối: Là mốc quan trọng để tính tuổi thai và dự kiến ngày đẻ, không nhớ ngày đầu kinh cuối cũng là một yếu tố nguy cơ.
− Phần này đ−ợc thiết kế cho 5 lần khám thai, 3 tháng đầu một lần, 3 tháng giữa một lần, 3 tháng cuối mỗi tháng một lần. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
− Phần này giúp phát hiện 9 yếu tố nguy cơ. Các yếu tố nguy cơ này, trừ tim thai chỉ nghe đ−ợc sau tuần 20 và ngôi thai chỉ đánh giá từ tuần 28, các nội dung còn lại đều có thể đánh giá trong suốt thời gian mang thai.