2.1. Đối với xe được bảo hiểm
2.1.1. Thiệt hại vật chất xe cơ giới được PTI bảo hiểm
a) Mô tả chi tiết thiệt hại của xe được bảo hiểm biển số xe ...
STT Hạng mục thiệt hại Mức độ hư hỏng
Đề xuất giải quyết Hiện vật thu hồi Sửa chữa Thay thế Có Không
b) Hạng mục bị mất cắp hoặc kiểm tra sau (nếu có):
...
c) Hệ thống thiết bị an toàn (đèn, còi, phanh):
...
d) Nguyên nhân và phân lỗi vụ tai nạn (ý kiến của giám định viên):
2.1.2. Thiệt hại về hàng hoá vận chuyển trên xe
Số lượng hàng hoá vận chuyển: + Theo hợp đồng vận chuyển:... + Thực tế: ... Số lượng hàng hoá tổn thất:
... Trong đó: + Số lượng tổn thất không còn sử dụng được:
... + Số lượng tổn thất còn một phần giá trị:
... + Số lượng bị mất cắp:
...
2.2. Trách nhiệm dân sự đối với người thứ ba
2.2.1. Thiệt hại tài sản của người thứ ba
a) Thiệt hại vật chất xe:
Xe ô tô (mô tô) hiệu: ... Mầu sơn:
... Biển kiểm soát: ... Số khung: ... Số máy:
... Năm sản xuất: ... Năm đăng ký lần đầu:
... Tên chủ xe:
... Địa chỉ: ... Điện thoại:
... Tên lái xe:
... Địa chỉ: ... Điện thoại:
... Giấy chứng nhận bảo hiểm số: ... Doanh nghiệp cấp BH:
... Mô tả chi tiết thiệt hại của xe:
STT Hạng mục thiệt hại Mức độ hư hỏng
Đề xuất giải quyết Hiện vật thu hồi Sửa chữa Thay thế Có Không
...
2.2.2. Thiệt hại về người (sơ bộ)
... 3. KẾT LUẬN SƠ BỘ 3.1. Kết luận sơ bộ ... 3.2. Phí giám định ...
Biên bản này được lập với sự xác nhận của các bên liên quan cùng tham gia giám định.
ĐẠI DIỆN ………… ………… NGƯỜI ĐƯỢC BẢO HIỂM ĐẠI DIỆN ……… GIÁM ĐỊNH VIÊN
TỔNG CÔNG TY CỔ PHẦN BẢO HIỂM BƯU ĐIỆN/CÔNG TY.. CÔNG TY..
Tầng 8 Tòa nhà số 4A Láng Hạ, Ba Đình, Hà nội Tel: (04) 7724466, Fax: (04) 7724460,Email:...
Số: ... ..., ngày ... tháng ... năm ...
GIẤY YÊU CẦU GIÁM ĐỊNHVề vụ tai nạn ... Về vụ tai nạn ... Kính gửi: ...
Người yêu cầu: ... Địa chỉ: ... Điện thoại: ... Fax: ... Mã số thuế: ... Người được bảo hiểm (chủ xe): ... Đối tượng giám đinh: ... Yêu cầu giám định: 1. Xác định nguyên nhân tổn thất;
2. Xác định mức độ thiệt hại; 3. Giá trị tài sản.
Địa điểm giám định: ... Người liên hệ: Ông/Bà:...
Ông/Bà: ...
Tel: Tel:
... ... Số chứng thư yêu cầu: ... bản tiếng Việt
... bản tiếng Anh
Tài liệu đính kèm: ... Chúng tôi cam kết thanh toán đầy đủ chi phí giám định theo thoả thuận sau khi nhận đầy đủ chứng thư giám định theo nội dung yêu cầu.
XÁC NHẬN
Chúng tôi đã nhận được yêu cầu của Quý Công ty và các tài liệu kèm theo. Chúng tôi xác nhận thực hiện theo yêu cầu này và có báo cáo hàng ngày về tiến độ công việc.
Ngày: ... Đại diện: ...
[Q.HẠN, C.VỤ NGƯỜI KÝ]
[TỔNG CÔNG TY CỔ PHẦN BẢO HIỂM BƯU ĐIỆN/CÔNG TY...
Tầng 8 Tòa nhà số 4A Láng Hạ, Ba Đình, Hà nội
Tel: (04) 7724466, Fax: (04) 7724460,Email:...Website :www.pti.com.vn]
BIÊN NHẬN HỒ SƠ
Hôm nay, ngày:…/…/………tại………
Chúng tôi tiến hành bàn giao chứng từ liên quan đến vụ tổn thất xe …………. xảy ra ngày …./…../…… S T T TÊN CHỨNG TỪ SỐ TRANG CT CẦN BỔ SUNG Gốc Copy Copy sao y Gốc Copy Copy sao y I Hồ sơ xe (Bản sao có công chứng hoặc có xác nhận của GĐV)
1 Hợp đồng BH và/Giấy CNBH 2 Giấy phép lái xe
3 Đăng ký xe
4 Giấy tờ liên quan đến quyền sở hữu xe
5 Giấy chứng nhận kiểm định an toàn kỹ thuật (đối với ô tô)
6 Giấy chuyển quyền thụ hưởng BH 7 …